1. IDENTITAS
a. Nama Pemohon :
b. Alamat :
c. No telp/ No Fax :
d. Email :
e. NPWP :
f. NIB :
g. Penanggung jawab :
h. Pemilik manfaat (Corporate/ :
Penerima manfaat langsung)
i. Status PMDN/ PMA :
3. RENCANA PEMBIAYAAN
a. (Nilai dan Sumber Modal)
Sumber Dana Nilai
No. Uraian Sumber Modal
(PMDN/ PMA) (dalam juta rupiah)
1. Sendiri
2. Pinjaman
3. Lainnya (sebutkan jika ada)
Jumlah
Keterangan:
N = Nilai (Rp.1.000.000,-)
Jumlah Nilai adalah modal untuk pengadaan kapal dan/atau sarana usaha
b. Sarana Usaha (rencana pembangunan dan/atau pengelolaan unit pengolahan ikan, untuk
konsesi/kerja sama bagi hasil)
Jenis Status Thn ke-1 Thn ke-2 Jumlah
No. Lokasi
Sarana Usaha Pengadaan **) U N U N U N
1. Kantor
2. Dermaga
3. Cold Storage
4. Pabrik Es
5. Unit Pengolahan Ikan
Jumlah
Keterangan :
U = Unit, N = Nilai (Rp.1.000.000,-)
**) Isikan status pengadaan sarana usaha: membeli/membangun/sewa
5. RENCANA OPERASIONAL
a. Alat Penangkapan Ikan, Range Ukuran Kapal Penangkap Ikan, Daerah Penangkapan, Pelabuhan
Pangkalan dan Jumlah Kapal Penangkap Ikan yang direncanakan
Jumlah Pengadaan Daerah Penangkapan
Alat Penangkapan Range Pelabuhan
No. Kapal Ikan
Ikan GT Pangkalan
Kapal DN LN WPP Perairan
1.
2.
3.
4.
5.
Keterangan :
Mengacu : PP Nomor 5 Tahun 2021, Permen KP No 10 Tahun 2021, Permen KP No 18 Tahun 2021
Diisi sesuai dengan alokasi yang diajukan
b. Range Ukuran Kapal Pengangkut Ikan, Pelabuhan Pangkalan dan Pelabuhan Muat yang
direncanakan untuk kapal pengangkut
Jenis usaha
No. pengangkutan Range GT Pelabuhan Pangkalan Pelabuhan Muat
ikan
1.
2.
3.
Keterangan :
Mengacu : PP Nomor 5 Tahun 2021, Permen KP No 10 Tahun 2021
Diisi sesuai dengan alokasi yang diajukan
1.
2.
3.
4.
5.
Total
Keterangan :
Diisi sesuai dengan Alokasi yang telah direalisasikan pada SIUP revisi terakhir
****) Tidak diisi untuk permohonan SIUP Baru
d. Jumlah kapal pengangkut ikan yang telah dimiliki ****
Kapal
Pelabuhan Pelabuhan Nama Kapal/ GT
No
Jenis Kapal Range Jumlah Pangkalan Muat (KM…../… GT)
Pengangkut GT Alokasi
1.
2.
3.
4.
5.
Total
Keterangan :
Diisi sesuai dengan Alokasi yang telah direalisasikan pada SIUP revisi terakhir
****) Tidak diisi untuk permohonan SIUP Baru
Lokasi
Di ………………….. Di ………………….. Di …………………
Jenis Sarana
No Kapasitas Kapasitas Kapasitas
Usaha Jumlah Jumlah Jumlah
Terpasang Terpasang Terpasang
(Bh/unit) (Bh/unit) (Bh/unit)
/ Luas / Luas / Luas
1. Kantor M2 M2 M2
2. Dermaga M2 M2 M2
3. Cold Storage TON TON TON
4. Pabrik Es TON TON TON
5. Unit
Pengolahan
Ikan (UPI) TON TON TON
Keterangan :
Diisi sesuai dengan sarana usaha yang telah dimiliki
2.
3.
4.
5.
Total
Keterangan :
Mengacu : Kepmen KP Nomor 98 Tahun 2021
*) Diisi dengan jenis ikan yang ditangkap; V = Volume (ton)
h. Pelabuhan negara tujuan eksport bagi yang direncanakan akan melakukan pangangkutan ikan
ke luar negeri
Range GT
No. Pelabuhan Pangkalan Pelabuhan negara tujuan eksport
1.
2.
3.
Keterangan :
Diisi sesuai dengan alokasi yang diajukan
Keterangan :
Diisi dengan rincian rencana penggunaan tenaga kerja yang diajukan
(…………………………………..)