BA Serah Terima Dokumen

BERITA ACARA
SERAH TERIMA DOKUMEN

No.24/NSB/BAST/X/2023
Pada hari ini ………… tanggal ……………………. Bulan …………………. Tahun 2023 Kami
yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : …………………….
Jabatan: …………………….
Alamat : …………………….
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : ……………………
Jabatan: ……………………
Alamat : …………………….
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA menyerahkan dokumen kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima PIHAK PERTAMA berupa daftar terlampir :
No Item Qty
1 Kuitansi Asli 3 Rangkap 3 Rangkap

2 Fotokopi Perjanjian & SPK 1 Rangkap
3 Faktur Pajak, Fotokopi NPWP 1 Rangkap
4 Berita Acara Pengoperasian bulanan PLTD Nusabara 1 Rangkap
5 Berita Acara Pemakaian Bahan Bakar Minyak 1 Rangkap
6 Berita Acara Capacity Factor Actual (CFA) 1 Rangkap
7 Berita Acara Jumlah Tagihan 1 Rangkap
8 Berita Acara Denda Daya Mampu 1 Rangkap
9 Berita Acara Produksi kWh Mesin 1 Rangkap
10 Berita Acara Specific Fuel Consumption (SFC) 1 Rangkap
11 Berita Acara Denda Specific Fuel Consumption (SFC) 1 Rangkap
12 Rekapitulasi Produksi kWh 1 Rangkap
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Pihak Pertama Pihak Kedua

PT. Nusabara Sinergi Bersama PT. Pelayanan Energi Batam
Fauzi Mustofa ________________

BERITA ACARA
SERAH TERIMA BARANG
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Puluh Satu Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga
(21/10/2023) yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : Masrur
Jabatan: Direktur PT. Panca Inti Batam
Alamat : Batam
2. Nama : Fauzi Mustofa
Jabatan: Supervisor
Alamat : PLTD Sekupang
PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
No Unit Type Qty Keterangan
1 Container Cargo 20 Feet 1 Garansi kebocoran selama

6 bulan
Pihak Pertama Pihak Kedua Pengirim

PT. Panca Inti Batam PT. Nusabara Sinergi Bersama
Masrur Fauzi Mustofa ________________

BERITA ACARA
SERAH TERIMA PEKERJAAN
Pada hari ini Jumat tanggal Dua Puluh Tujuh Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga

Perusahaan : PT. Nusabara Sinergi Bersama
2. Nama : Fiandi Wirangga
Kami bersama - sama telah melakukan pemeriksaan dan serah terima pekerjaan untuk pekerjaan :
Pekerjaan : Pembuatan Rumah Limbah di PLTD Sekupang
Penyerah Pekerjaan, Penerima Pekerjaan

PT. Nusabara Sinergi Bersama
Fauzi Mustofa Fiandi Wirangga

BERITA ACARA
Pada hari ini Jumat tanggal Tiga Bulan November Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga (03/11/2023)
yang bertanda tangan di bawah ini:

Jabatan: Kepala Cabang
2. Nama :
Jabatan:
Alamat :
No Item Qty
1 Produksi kWh Mesin 1 Rangkap

2 Pemakaian Bahan Bakar Minyak (BBM) 1 Rangkap
3 SFC (Specific Fuel Consumption) 1 Rangkap
4 Stand Awal kWh A1 1 Rangkap
6 Stand Awal kWh B1 1 Rangkap
8 Stand Awal kWh C 1 Rangkap
9 Stand Akhir kWh A1 1 Rangkap
11 Stand Akhir kWh B1 1 Rangkap
13 Stand Akhir kWh C 1 Rangkap
14 Stand Flowmeter 1 Rangkap

Fauzi Mustofa ______________

BERITA ACARA
Pada hari ini Jumat tanggal Tiga Bulan November Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga

Jabatan: Kepala Cabang
4. Nama :
Jabatan:
Alamat :
No Item Qty
1 Produksi kWh Mesin 1 Rangkap

2 Pemakaian Bahan Bakar Minyak (BBM) 1 Rangkap
3 SFC (Specific Fuel Consumption) 1 Rangkap
8 Stand Awal kWh C 1 Rangkap
13 Stand Akhir kWh C 1 Rangkap
14 Stand Flowmeter 1 Rangkap

PT. Nusabara Sinergi Bersama PLN BATAM
Fauzi Mustofa ________________

BERITA ACARA
SERAH TERIMA DOKUMEN INVOICE
Pada hari ini ______ tanggal ______ Bulan ____________ Tahun _____________________
(__/__/_____) yang bertanda tangan di bawah ini:
Jabatan : Kepala Cabang
2. Nama :
Jabatan :
Alamat :
menyatakan telah menerima PIHAK PERTAMA berupa daftar terlampir
No Unit Qty
1 Kwitansi Asli 1 Rangkap

2 Surat Permohonan Pembayaran 1 Rangkap
3 Foto Copy NPWP 1 Rangkap
5 Berita Acara Capacity Factor Aktual (CFA) 1 Rangkap
11 Berita Acara Pengoperasian Bulanan 1 Rangkap
13 Lampiran Logsheet Engine dan Panel 1 Rangkap
14 Lampiran Down Time 1 Rangkap
15 Lampiran Permintaan BCC 1 Rangkap

Fauzi Mustofa __________________

BERITA ACARA
No.30/NSB/BAST/XI/2023
2. Nama :
Jabatan :
Alamat :
No Unit Qty

Fauzi Mustofa __________________

BERITA ACARA
4. Nama :
Jabatan :
Alamat :
No Unit Qty
1 Invoice (September) 1 Rangkap

2 Invoice (Oktober) 1 Rangkap
3 Surat Permohonan Pembayaran Oktober 1 Rangkap
4 Berita Acara Pemakaian Bahan Bakar Minyak (Revisi) 1 Rangkap
5 Berita Acara Capacity Factor Aktual (CFA) (Revisi) 1 Rangkap
6 Berita Acara Jumlah Tagihan (September) (Revisi) 1 Rangkap
7 Berita Acara Jumlah Tagihan (Oktober) (Revisi) 1 Rangkap
8 Berita Acara Denda Daya Mampu (Revisi) 1 Rangkap
9 Berita Acara Produksi kWh Mesin (Revisi) 1 Rangkap
10 Berita Acara Specific Fuel Consumption (SFC) (Revisi) 1 Rangkap
(Revisi)
12 Berita Acara Pengoperasian Bulanan (Revisi) 1 Rangkap
13 Rekapitulasi Produksi kWh (Revisi) 1 Rangkap

PT. Nusabara Sinergi Bersama PEB
Fauzi Mustofa __________________

BERITA ACARA
No. 32/NSB/BAST/XI/2023
2. Nama :
Jabatan :
Alamat :
No Unit Qty
1 Kwitansi (September) Revisi 3 Rangkap

2 Kwitansi (Oktober) Revisi 3 Rangkap
3 Perjanjian Induk Antara PEB dan NSB 1 Rangkap
4 Down Time Record (September) 1 Rangkap
5 Lampiran Logsheet Engine dan Panel (September) 1 Rangkap
6 Surat Perintah Kerja (SPK) 1 Rangkap
7 Lampiran Permintaan Daya BCC (September) 1 Rangkap
8 Berita Acara Pengoperasian Bulanan (September) 1 Rangkap
9 Fotocopy NPWP (September) 2 Rangkap
10 Surat Permohonan Pembayaran (September) 1 Rangkap
11 Surat Permohonan Pembayaran (Oktober) 1 Rangkap

Fauzi Mustofa __________________

BERITA ACARA
Revisi Invoice Oktober Lengkap TTD
Nama :
Jabatan :
Alamat :
No Unit Qty

2 Invoice 3 Rangkap
3 Kuitansi 1 Rangkap
4 Fotocopy NPWP 1 Rangkap
5 BA Produksi kWh Mesin 1 Rangkap
7 BA Pemakaian Bahan Bakar Minyak 1 Rangkap
8 BA Denda Terhadap SFC Operasional 1 Rangkap
9 BA SFC 1 Rangkap
10 BA Denda Daya Mampu 1 Rangkap
11 Down Time Record PLTD Nusabara 1 Rangkap
12 BA Pengoperasian Bulanan 1 Rangkap
13 BA CFa 1 Rangkap
14 BA Jumlah Tagihan 1 Rangkap
15 Perjanjian Induk 1 Rangkap
16 Surat Perintah Kerja 1 Rangkap

Fauzi Mustofa __________________

BERITA ACARA
Nama : Fauzi Mustofa
Nama :
Jabatan :
Alamat :
No Unit Qty
1 SLO beserta salinan 1 Rangkap

2 BA Denda Daya Mampu Periode 01 - 30 September 2023 1 Rangkap
3 BA Denda Daya Mampu Periode 01 - 30 Oktober 2023 1 Rangkap
4 BA Perhitungan Pembayaran Periode 01- 30 September 2023 1 Rangkap
5 BA Perhitungan Pembayaran Periode 01 - 30 Oktober 2023 1 Rangkap
7 Kuitansi Periode 01 - 30 September 2023 3 Rangkap
8 Invoice Periode 01 - 30 September 2023 1 Rangkap
9 BAPP 1 Rangkap
10 BASTP 1 Rangkap
11 Salinan Akta Notaris 1 Rangkap
Bahwa berkas sudah benar benar selesai dan berkas sedang diproses oleh pihak keuangan PT.
Pelayanan Energi Batam. Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Fauzi Mustofa __________________

BERITA ACARA
SERAH TERIMA DOKUMEN (LAPORAN BULANAN)
Pada hari ini ______ tanggal ____________ Bulan _____________ Tahun ____________________
(__/__/____) yang bertanda tangan di bawah ini:
2. Nama :
Jabatan :
Alamat :
No Item Qty

2 BA Pemakaian Bahan Bakar Minyak (BBM) 2 Rangkap
3 BA SFC (Specific Fuel Consumption) 2 Rangkap
4 BA Stand Awal kWh A1 2 Rangkap
6 BA Stand Awal kWh B1 2 Rangkap
8 BA Stand Awal kWh C 2 Rangkap
9 BA Stand Akhir kWh A1 2 Rangkap
11 BA Stand Akhir kWh B1 2 Rangkap
13 BA Stand Akhir kWh C 2 Rangkap
14 BA Stand Flowmeter 2 Rangkap


BERITA ACARA
SERAH TERIMA DOKUMEN (LAPORAN BULANAN)
Pada hari ini ______ tanggal ____________ Bulan _____________ Tahun ____________________
(__/__/____) yang bertanda tangan di bawah ini:
2. Nama :
Jabatan :
Alamat :
No Item Qty

2 BA Pemakaian Bahan Bakar Minyak (BBM) 2 Rangkap
3 BA SFC (Specific Fuel Consumption) 2 Rangkap
8 BA Stand Awal kWh C 2 Rangkap
13 BA Stand Akhir kWh C 2 Rangkap
14 BA Stand Flowmeter 2 Rangkap

PT. Nusabara Sinergi Bersama PT. PLN Batam

BERITA ACARA
SERAH TERIMA DOKUMEN INVOICE NOVEMBER
No. 37/NSB/BAST/XII/2023
2. Nama :
Jabatan :
Alamat :
No Unit Qty
1 Kwitansi Asli 3 Rangkap

2 Invoice Periode 01 - 30 November 2023 1 Rangkap
4 Foto Copy NPWP 3 Rangkap
6 Berita Acara Capacity Factor Aktual (CFA) 3 Rangkap
12 Berita Acara Pengoperasian Bulanan 3 Rangkap
14 Lampiran Logsheet Engine dan Panel 2 Rangkap
11 Lampiran Down Time 3 Rangkap
16 Lampiran Permintaan BCC 2 Rangkap
17 SPK 1 Rangkap
18 Surat Perjanjian Induk 1 Rangkap

Fauzi Mustofa __________________

BERITA ACARA
2. Nama :
Jabatan :
Alamat :
No Unit Qty
1 Berita Acara Kesepakatan Pengurusan Perizinan 3 Rangkap

Dan/Atau Dokumen Yang Dibutuhkan Lainnya Dalam
Pekerjaan Penyediaan Sewa PLTD Tersebar di Indonesia
(No. 07.001.BA/KEU.01.02/PEB/2023)

Fauzi Mustofa __________________

BERITA ACARA
2. Nama :
Jabatan :
Alamat :
No Unit Qty
1 Amandemen Atas Perjanjian Induk Antara PT Pelayanan 2 Rangkap

Energi Batam dan PT Nusabara Sinergi Bersama
Tentang Penyediaan Sewa PLTD Tersebar di Indonesia

Fauzi Mustofa __________________

BERITA ACARA
Pada hari ini Kamis tanggal Empat Belas Bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Tiga (14/12/2023) yang bertanda tangan di bawah ini:

2. Nama : M. Iksan Suryono
Pekerjaan : 1. Pekerjaan Instalasi Engine

2. Pekerjaan Start-Up Engine
3. Pekerjaan Uninstall Engine

Fauzi Mustofa M. Iksan Suryono

BERITA ACARA
Pada hari ini Kamis tanggal Dua Puluh Satu Bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Tiga (21/12/2023) yang bertanda tangan di bawah ini:

2. Nama : Resdiyanto
Pekerjaan : Pekerjaan Kalibrasi Tangki

Fauzi Mustofa Resdiyanto

BA Serah Terima Dokumen

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

BA Serah Terima Dokumen

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BERITA ACARA

SERAH TERIMA DOKUMEN

1 Kuitansi Asli 3 Rangkap 3 Rangkap

Pihak Pertama Pihak Kedua

Fauzi Mustofa ________________

No Unit Type Qty Keterangan

1 Container Cargo 20 Feet 1 Garansi kebocoran selama

Pihak Pertama Pihak Kedua Pengirim

Masrur Fauzi Mustofa ________________

1. Nama : Fauzi Mustofa

2. Nama : Fiandi Wirangga

Pekerjaan : Pembuatan Rumah Limbah di PLTD Sekupang

Penyerah Pekerjaan, Penerima Pekerjaan

Fauzi Mustofa Fiandi Wirangga

1. Nama : Fauzi Mustofa

1 Produksi kWh Mesin 1 Rangkap

Pihak Pertama Pihak Kedua

Fauzi Mustofa ______________

3. Nama : Fauzi Mustofa

1 Produksi kWh Mesin 1 Rangkap

Pihak Pertama Pihak Kedua

Fauzi Mustofa ________________

1 Kwitansi Asli 1 Rangkap

Pihak Pertama Pihak Kedua

Fauzi Mustofa __________________

1 Surat Permohonan Pembayaran 1 Rangkap

Pihak Pertama Pihak Kedua

Fauzi Mustofa __________________

1 Invoice (September) 1 Rangkap

Pihak Pertama Pihak Kedua

Fauzi Mustofa __________________

1 Kwitansi (September) Revisi 3 Rangkap

Pihak Pertama Pihak Kedua

Fauzi Mustofa __________________

1 Surat Permohonan Pembayaran 1 Rangkap

Pihak Pertama Pihak Kedua

Fauzi Mustofa __________________

1 SLO beserta salinan 1 Rangkap

Pihak Pertama Pihak Kedua

Fauzi Mustofa __________________

1 BA Produksi kWh Mesin 2 Rangkap

Pihak Pertama Pihak Kedua

Fauzi Mustofa ______________

1 BA Produksi kWh Mesin 2 Rangkap

Pihak Pertama Pihak Kedua

Fauzi Mustofa ______________

1 Kwitansi Asli 3 Rangkap

Pihak Pertama Pihak Kedua

Fauzi Mustofa __________________

1 Berita Acara Kesepakatan Pengurusan Perizinan 3 Rangkap

Pihak Pertama Pihak Kedua

Fauzi Mustofa __________________

1 Amandemen Atas Perjanjian Induk Antara PT Pelayanan 2 Rangkap

Pihak Pertama Pihak Kedua

Fauzi Mustofa __________________

1. Nama : Fauzi Mustofa

2. Nama : M. Iksan Suryono

Pekerjaan : 1. Pekerjaan Instalasi Engine

Penyerah Pekerjaan, Penerima Pekerjaan

Fauzi Mustofa M. Iksan Suryono

1. Nama : Fauzi Mustofa

Pekerjaan : Pekerjaan Kalibrasi Tangki

Penyerah Pekerjaan, Penerima Pekerjaan