PERSYARATAN AWAL PINJAMAN/PEMBIAYAAN

KSP/USP-Kop dan/atau KJKS/UJKS-Kop

Nama Calon Mitra :

Alamat :

No Data/Dokumen Keterangan
1 Surat Permohonan : Ditujukan kpd LPDB-KUMKM dan
ditembuskan kepada Dinas/Badan yang membidangi Koperasi
dan UKM Pemerintah Provinsi dan Pemerintah Kabupaten/Kota
dimana KSP/USP-Kop atau KJKS/UJKS-Kop berdomisili
2 Laporan Keuangan dua tahun terakhir. Untuk pengajuan diatas Rp
1 Milyar wajib menyertakan laporan keuangan hasil audit
eksternal
3 Proposal (susunan terlampir)
4 Daftar Kolektibilitas (NPL) 2 tahun (minimal ada keterangan
pinjaman lancar, kurang lancar, macet)
5 Daftar Nominatif anggota yang akan mendapat pinjaman dana
dari LPDB-KUMKM
6 Akta Pendirian Koperasi dan Pengesahan sebagai Badan Hukum
7 Akta Perubahan Anggaran Dasar dan Pengesahan (bila ada)
8 Anggaran Rumah Tangga (ART) Koperasi
9 Rapat Anggota Tahunan (RAT) dua tahun terakhir. Termasuk
didalamnya : Berita acara Rapat, Laporan Pertangungjawaban
Pengurus dan Program Kerja
10 Persetujuan untuk mendapatkan pinjaman (tergantung AD Kop) :
a. Persetujuan anggota dalam RAT (notulen atau berita acara)
b. Persetujuan tertulis dari keputusan Rapat Pengurus dan
Pengawas Koperasi
11 Surat Keterangan Terdaftar/NPWP
12 Surat Izin Tempat Usaha/Surat Keterangan Domisili
13 Susunan Pengurus yang disahkan/diketahui oleh Dinas
14 KTP : Pengurus, Pengawas dan Pengelola Koperasi :
15 Surat Penilaian Kesehatan Koperasi dari instansi yang berwenang
16 Surat Pernyataan : bersedia bertindak sbg executing agent,
Menjamin kelancaran pinjaman, menandatangani jaminan
perorangan (personal guarantee)

Lampiran
 FORMAT PROPOSAL PERMOHONAN PINJAMAN KEPADA LPDB-KUMKM

I. Profil KSP/USP-Koperasi

A. Kelembagaan :
i. Nama koperasi;
ii. Tanggal berdiri;
iii. Alamat koperasi;
a. Telepon;
b. HP;
c. Fax.
iv. No. Akta pendirian;
v. No. & Tgl. Pengesahan Badan Hukum;
vi. Susunan pengurus, pengawas, pengelola;
Periode Masa Tahun Berakhir
No Keterangan Nama Telepon/ HP
Kerja Masa Kerja
Pengurus
1 Ketua
2 Sekretaris
3 Bendahara
dst
Pengawas
4 Ketua
5 Anggota
dst
Pengelola
6 Manager
7 Juru Buku
dst
vii. Jumlah anggota (sesuai yang tercatat di buku anggota dan telah melunasi Simpanan
Pokok);
viii. Jumlah calon anggota;
ix. Struktur Organisasi dan Jumlah Karyawan;
x. Perijinan dan No. NPWP yang dimiliki.

B. Permodalan :
i. Aspek modal sendiri :
a. Ketentuan mengenai simpanan pokok anggota;
b. Ketentuan mengenai simpanan wajib;
c. Ketentuan mengenai pembentukan cadangan;
d. Ketentuan mengenai pembagian SHU.

ii. Aspek Modal penyertaan (bila ada) :

a. Jumlah modal penyertaan;

b. Ketentuan modal penyertaan sesuai dengan perjanjian antara koperasi dengan

investor.
Jangka Waktu Tgl Bagi Hasil
No Nama Nominal (Rp) Tgl Jth Tempo Agt /CA
(Thn) Penyertaan (%)
1
2
3
dst
Jumlah
C. Hutang yang diperoleh :
No Kreditur Thn Cair Bunga Plafon (Rp) Agunan JT (thn) Sisa Per Des 08 Sisa Per Des 09
1
2
3
dst

Keterangan : a. Jumlah total sisa hutang harus sama dengan hutang pada neraca
b. Sertakan fotokopi bukti angsuran (3X angsuran terakhir)

D. Aspek usaha minimal 2 tahun terakhir :

i. Penghimpunan dana simpanan (tabungan dan simpanan berjangka koperasi) :
Jumlah Per Des Jumlah Per Des
No Tabungan Bunga/ thn
08 09
1 Simpaan harian
2 Simpanan berjangka
3
dst
Jumlah

ii. Pemberian pinjaman/pembiayaan :

Bunga/ Jangka Waktu PIutang Per Des Piutang Per Des
No Jenis Pinjaman
Margin Maks 08 09

1 Tahunan thn
2 Bulanan bln
3 Harian hr
4
dst
Jumlah

iii. Kolektibilitas pinjaman/pembiayaan (lancar, kurang lancar, diragukan, macet).

Bulan Piutang Per Des 08 Piutang Per Juni 09 Piutang Per Des 09
No Kategori
terlambat Rp % Orang Rp % Orang Rp % Orang
1 Lancar
2 Kurang Lancar
3 Diragukan
4 Macet
Jumlah (PYD)

Keterangan : Jumlah total piutang harus sama dengan piutang pada neraca

iv. Sebaran Pinjaman/Pembiayaan

Piutang Per Des 08 Piutang Per Jun 09 Piutang Per Des 09
No Jenis Usaha
Rp % Orang Rp % Orang Rp % Orang
1 Perdagangan
2 Pertanian, Perkebunan
3 Perikanan
4 Jasa
5 Konstruksi
6 Konsumtif
7 Lain-lain
Jumlah
Keterangan : Jumlah total piutang harus sama dengan piutang pada neraca

v. Arus Kas bulanan untuk Tahun 2008 dan 2009

 Kas Masuk (Rp. Juta) Kas Keluar (Rp. Juta)
No Tahun
2008 Angs Simp/ Hutang Penrikn Ansrn
Pokok Tab ditrma Pndptan Jmlh Pncairn Simp Hutang Biaya Jmlh
1 Jan
2 Feb
3 Mar
4-11 dst
12 Des
Jmlh Total
Keterangan : Jumlah total Pendapatan dikurangi jumlah total biaya adalah SHU

Kas Masuk (Rp. Juta) Kas Keluar (Rp. Juta)

No Tahun
2009 Angs Simp/ Hutang Penrikn Ansrn
Pokok Tab ditrma Pndptan Jmlh Pncairn Simp Hutang Biaya Jmlh
1 Jan
2 Feb
3 Mar
4-11 dst
12 Des
Jmlh Total
Keterangan : Jumlah total Pendapatan dikurangi jumlah total biaya adalah SHU

II. Permohonan Pinjaman

A. Jumlah pinjaman yang diminta : Rp. …………

B. Jangka Waktu : ……. bulan
C. Jumlah Nominatif : …… orang
Agunan Status
Jangka Jenis Usaha Jumlah
No Nama Plafon (Rp.) Waktu Produktif Jenis (Agt/Cln Tenaga Telp / HP
Nilai (Rp) Agt) Kerja
1
2
3
4
dst

D. Rencana pengembalian pinjaman kepada LPDB-KUMKM dilampiri dengan proyeksi

Neraca, R/L dan Cash Flow selama masa pinjaman.

Catatan :
Sebelum dokumen dikirim, mohon konfirmasi per telepon terlebih dahulu ke Divisi Bisnis I LPDB-
KUMKM

Telp : 021 790 1440 – 021 799 0756

Fax : 021 797 1238
Alamat : Gedung SMESCO UKM Lantai 11 Jl. Jend. Gatot Subroto Kav. 94 Jakarta 12780
Website : www.danabergulir.com
Email : info@danabergulir.com