SURAT PERNYATAAN MANDIRI (SELFDECLARE)

KSP/KSPPS/USP/USPPS KOPERASI

Kami yang bertandatangan dibawah ini:

A. Nama : SRI UTAMI

B. Nama Koperasi : KOPERASI WANITA DANA SEJATI

C. Jabatan Pengurus di Koperasi : KETUA

D. Kami memilih dan menyatakan:

Koperasi kami tetap sebagai usaha simpan pinjam yang
bersifattertutup (dari, untuk dan oleh anggota), dan sanggup
memenuhisemua ketentuan Undang-Undang P2SK dan Peraturan
MenteriKoperasi dan UKM Nomor 8 Tahun 2023 tentang Usaha
Simpan Pinjam oleh Koperasi;atau
Koperasi kami sebagai Koperasi yang memberikan pelayanan
kepada masyarakat luas dan terbuka (open loop), dan sanggup
memproses perizinan usaha kepada Otoritas Jasa Keuangan
sesuai ketentuanUndang-Undang P2SK.
E. Data terlampir yang disampaikan adalah benar dan sesuai dengan
kenyataan dilapangan, dan sanggup diverifikasi kebenarannya oleh
Tim Kementerian Koperasi dan UKM dan/atau Dinas Koperasi Propinsi
dan Kabupaten/Kota, secara sewaktu-waktu.
No Keterangan Informasi Yang Diperlukan
1 IdentitasKoperasi
a Nama Koperasi KOPERASI DANA SEJATI
b Nomor Induk Koperasi (NIK) 350720007017
c Nomor dan Tanggal Badan Hukum 275/BH/XVI.14/X/2010
d Alamat JL. KARTINI NO 1031 RT 02 RW 07
e Email/Telp/WA kopwandanasejati@gmail.com
f Jenis Koperasi KONSUMEN
g Jumlah Kantor Cabang/Cabang
Pembantu/Kas
i. Kantor Cabang
ii. Kantor Cabang Pembantu
iii. Kantor Kas
2 Kinerja Keuangan Koperasi (lampirkan Laporan Keuangan terakhir) SEMUA
SEKTOR USAHA
a Nilai Total Aset Koperasi Rp.
b Nilai Modal Sendiri
i. Simpanan Pokok Rp
ii. Simpanan Wajib Rp
iii. Cadangan(Jumlah Semua Jenis Rp
Cadangan)
iv. Hibah Rp
c Nilai Modal Penyertaan Rp-

d Nilai Modal Pinjaman (Total Utang Rp-

Koperasi)
e Nilai Total Piutang Usaha (piutang Rp
semua sektor usaha baik sektor riil/SP)
f Nilai Aset Tetap Koperasi (jumlah aktiva Rp-
tetap Koperasi, Seperti bangunan Dll)
g Perputaran Omzet Koperasi (ambil dari Rp
laporan sisa hasil usaha) (sektor riil =
Nilai Penjualan + pendapatan jasa unit
SP) (KSP/KSPPS = Pendapatan)
h Jumlah Anggota (dalam Buku Anggota)
Orang
i Jumlah Karyawan
Laki - Laki
-
Perempuan -

j Jumlah SHU Sebelum Pajak (Total Semua Rp

Sektor Usaha)

Kinerja Keuangan Usaha Simpan Pinjam Koperasi (Khusus Usaha Simpan

Pinjam)
 k Pendapatan Usaha Simpan Pinjam Rp
l SHU dari Usaha Simpan Pinjam Rp
m Aset Usaha Simpan Pinjam Rp

n Modal Tetap Usaha Simpan Pinjam Rp

(untuk ksp/kspps sama dengan jumlah
modal sendiri di poin b) (untuk usp adl
total modal yang dialokasikan dari induk
ke usp)
o Jumlah Karyawan Usaha Simpan Pinjam -
3 Komposisi Simpanan Koperasi: Jumlah(Orang) Nilai Simpanan
a Anggota Koperasi (Semua Simpanan) Rp
b Calon Anggota Koperasi Rp
c Koperasi Lain Rp
d Anggota Koperasi Lain Rp
e Lainnya (PT,CV,UD,Masyarakat) Rp
f Jumlah Penyimpan dan Simpanan Rp
4 Nama Produk Simpanan Koperasi: JangkaWaktu Bunga/Bagi Hasil
a Bulan %pertahun
b Bulan %pertahun
c Bulan %pertahun

5 Komposisi Pinjaman /Pembiayaan Jumlah (Orang) Nilai Pinjaman

Koperasi :
a Anggota Koperasi Rp
b Calon Anggota Koperasi Rp
c Koperasi Lain Rp
d Anggota Koperasi Lain Rp
e Lainnya (PT,CV,UD,Masyarakat) Rp
f Jumlah Peminjam dan Pinjaman Rp
6 Nama Pinjaman/Pembiayaan Koperasi Jangka Waktu Bunga/Bagi Hasil
a Bulan %pertahun
b Bulan %pertahun
c Bulan %pertahun

7 Sumber Pembiayaan Utang Koperasi Nilai Utang Bunga/Bagi Hasil

a Bank(KUR/Komersial) Rp %pertahun
b Lembaga Keuangan Rp %pertahun
c Obligasi Rp %pertahun
d Anggota/KoperasiLain Rp %pertahun
e Pemodal/Masyarakat/Lainnya Rp %pertahun
f JumlahUtangKoperasi Rp %pertahun

8 Penempatan Kelebihan Dana Koperasi Nilai Dana Bunga/Bagi Hasil

 a Bank (Giro/Tabungan/Deposito) Rp %pertahun
b Lembaga Keuangan Rp- %pertahun
c Koperasi lain(Primer/Sekunder) Rp %pertahun
d Usaha Pengurus/Pengawas/Anggota Rp %pertahun
e PT/CV/Firma/UD/Masyarakat Rp %pertahun
f Jumlah Penempatan Dana Rp %pertahun
9 Perizinan Usaha Simpan Pinjam Izin Manual Izin OSS
a Nomor Izin Usaha Simpan Pinjam
b Jumlah Izin Kantor Cabang
c Jumlah Izin Kantor Cabang Pembantu
d Jumlah Izin Kantor Kas
10 Izin Usaha Lain Dimiliki Koperasi Dari Instansi No dan Tanggal
a
b
11 Rencana Tindak Koperasi (jelaskan langkah-langkah yang akan dilakukan
Koperasi sesuai dengan pilihan Koperasi sebagaimana pada huruf D diatas)

Demikian Surat Pernyataan Mandiri (self declare) ini dibuat dengan sebenar-
benarnya dan penuh tanggung jawab, serta menyatakan data dan informasi
yang diberikan telah dipastikan sesuai dengan pembukuan Koperasi dan
realitas di lapangan. Kami mempersilahkan Tim Kementerian Koperasi
danUKM, atau Dinas Koperasi Provinsi, atau Dinas Koperasi Kabupaten/Kota
untuk memverifikasi kebenaran data diatas sewaktu-waktu.

WONOSARI, OKTOBER 2023

Pengurus Koperasi Wanita Dana Sejati

Ketua Sekretaris/Bendahara

MeteraiRp10.000

SRI UTAMI ERNAWATI/INDAH ULFAYATI