SURAT PERNYATAAN MANDIRI (SELF DECLARE)

KSP/KSPPS/USP/USPPS KOPERASI

Kami yang bertandatangan di bawah ini:

A. Nama: Nyoto Prayugo
B. Nama Koperasi: Koperasi Serba Usaha Karya Sejahtera
C. Jabatan Pengurus di Koperasi: ketua
D. Kami memilih dan menyatakan:
☑ Koperasi kami tetap sebagai usaha simpan pinjam yang bersifat tertutup (dari, untuk dan oleh
anggota), dan sanggup memenuhi semua ketentuan Undang-Undang P2SK dan Peraturan
Menteri Koperasi dan UKM Nomor 8 Tahun 2023 tentang Usaha Simpan Pinjam oleh
Koperasi; atau
☐ Koperasi kami sebagai Koperasi yang memberikan pelayanan kepada masyarakat luas dan
terbuka (open loop), dan sanggup memproses perizinan usaha kepada Otoritas Jasa Keuangan
sesuai ketentuan Undang-Undang P2SK.
E. Data terlampir yang disampaikan adalah benar dan sesuai dengan kenyataan di lapangan, dan
sanggup diverifikasi kebenarannya oleh Tim Kementerian Koperasi dan UKM dan/atau Dinas
Koperasi Provinsi dan Kabupaten/ Kota, secara sewaktu-waktu.

No. Keterangan Informasi Yang Diperlukan

1. Identitas Koperasi
a. Nama Koperasi Koperasi Serba Usaha Karya Sejahtera
b. Nomor Induk Koperasi (NIK) 3512120030034
c. Nomor dan Tanggal Badan Hukum 130/BH/KDK.13.10/1.2/VI/1999
d. Alamat Mimbaan RT. 03 RW. 017
e. Email ksukaryasejahtera99@gmail.com
f. No. Telp Kantor 082132243500
g. No. WhatsApp 082132243500
h. Jenis Koperasi Konsumen
i. Jumlah Kantor Cabang/ Kantor Cabang Unit
Pembantu/ Kantor Kas (berizin dan tidak
berizin)
i. Kantor Cabang Unit
ii. Kantor Cabang Pembantu Unit
iii. Kantor Kas Unit
2. Kinerja Keuangan Koperasi (lampirkan Laporan Keuangan terakhir)
a. Nilai Total Aset Koperasi Rp. 170,962,863
b. Nilai Modal Sendiri Rp. 83,685,750
i. Simpanan Pokok Rp. 9,000,000
ii. Simpanan Wajib Rp. 59,260,000
 iii. Dana Cadangan Rp. 15,425,750
iv. Hibah
c. Nilai Modal Penyertaan Rp. 50,000,000
d. Nilai Modal Pinjaman
e. Nilai Total Piutang Usaha Rp. 122,367,000
f. Nilai Aset Tetap Koperasi Rp. 972,336
g. Perputaran Omzet Koperasi Rp. 126,328,900
h. Jumlah Anggota (Buku Anggota) 180 Orang
i. Jumlah Karyawan 7 Orang
i. Laki-Laki 6 Orang
ii. Perempuan 1 Orang
j. Jumlah SHU Sebelum Pajak Rp. 6,114,236
Kinerja Keuangan Usaha Simpan Pinjam Koperasi
k. Pendapatan Usaha Simpan Pinjam Rp. 126,328,900
l. SHU dari Usaha Simpan Pinjam Rp. 6,114,236
m. Aset Usaha Simpan Pinjam Rp. 170,962,863
n. Modal Tetap Usaha Simpan Pinjam Rp. 139,799,986
o. Jumlah Karyawan Usaha Simpan Pinjam 7 Orang
3. Komposisi Simpanan Koperasi Jumlah (Orang) Nilai Simpanan
a. Anggota Koperasi
b. Calon Anggota Koperasi
c. Koperasi Lain
d. Anggota Koperasi Lain
e. Lainnya
i. PT
ii. CV
iii. UD
iv. Yayasan
v. Masyarakat
f. Jumlah Penyimpan dan Simpanan
4. Nama Produk Simpanan Koperasi Jangka Waktu Bunga/ Bagi Hasil
a Bulan % per tahun
5. Komposisi Pinjaman/Pembiayaan Jumlah (Orang) Nilai Pinjaman
Koperasi
 a. Anggota Koperasi 180 Rp. 410,650,000
b. Calon Anggota Koperasi 70
c. Koperasi Lain
d. Anggota Koperasi Lain
e. Lainnya
i. PT
ii. CV
iii. UD
iv. Yayasan
v. Masyarakat
f. Jumlah Peminjam dan Pinjaman 250 Rp. 410,650,000
6. Nama Pinjaman/ Pembiayaan Koperasi Jangka Waktu Bunga/ Bagi Hasil
a Bulan % per tahun
7. Sumber Pembiayaan Utang Koperasi Nilai Utang Bunga/ Bagi Hasil
a. Bank (KUR/ Komersial) % per tahun
b. Lembaga Keuangan % per tahun
c. Obligasi % per tahun
d. Anggota/ Koperasi Lain
i. Anggota % per tahun
ii. Koperasi Lain % per tahun
e. Pemodal/ Masyarakat/ Lainnya
i. Pemodal % per tahun
ii. Masyarakat % per tahun
iii. Lainnya % per tahun
f. Jumlah Utang Koperasi
8. Penempatan Kelebihan Dana Koperasi Nilai Dana Bunga/ Bagi Hasil
a. Bank
i. Giro % per tahun
ii. Tabungan % per tahun
iii. Deposito % per tahun
b. Lembaga Keuangan % per tahun
c. Koperasi Lain (Primer/ Sekunder)
i. Primer % per tahun
ii. Sekunder % per tahun
 d. Unit Usaha Lainnya Termasuk Perusahaan % per tahun
Terafiliasi
e. Usaha Pengurus/ Pengawas/ Anggota
i. Pengurus % per tahun
ii. Pengawas % per tahun
iii. Anggota % per tahun
f. PT/ CV/ Firma/ UD/ Masyarakat
i. PT % per tahun
ii. CV % per tahun
iii. Firma % per tahun
iv. UD % per tahun
v. Masyarakat % per tahun
g. Jumlah Penempatan Dana
9. Perizinan Usaha Simpan Pinjam Izin Manual (IUSP) Izin OSS
a. Nomor Izin Usaha Simpan Pinjam 8120011092449
b. Jumlah Izin Kantor Cabang
c. Jumlah Izin Kantor Cabang Pembantu
d. Jumlah Izin Kantor Kas
10. Izin Usaha Lain Dimiliki Koperasi Dari Instansi No dan Tanggal
a.
11. FAQ Sudah Belum
a. Apakah sudah melakukan registrasi ☐ ☑
goAML kepada PPATK?
b. Apakah sudah melakukan self assessment ☐ ☑
pada sistem pengawasan koperasi?
12. Rencana Tindak Koperasi (jelaskan langkah-langkah yang akan dilakukan Koperasi sesuai
dengan pilihan Koperasi sebagaimana pada huruf D di atas)
menambah anggota koperasi dan terus mengembangkan usaha bersama para anggota untuk
kesejahteraan bersama
Demikian surat Pernyataan Mandiri (self declare) ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh
tanggungjawab, serta menyatakan data dan informasi yang diberikan telah dipastikan sesuai dengan
pembukuan Koperasi dan realitas di lapangan. Kami mempersilahkan Tim Kementerian Koperasi dan
UKM, atau Dinas Koperasi Provinsi, atau Dinas Koperasi Kabupaten/Kota untuk memverifikasi
kebenaran data di atas sewaktu-waktu.

situbondo, 09-10-2023
Pengurus KOPERASI SERBA USAHA KARYA SEJAHTERA

Ketua Sekretaris/Bendahara

Materai
Rp10.000

( Nyoto Prayugo ) ( Ahmad Syaifuddin )