SURAT PERNYATAAN MANDIRI (SELF DECLARE)

KSP/KSPPS/USP/USPPS KOPERASI

Kami yang bertandatangan di bawah ini:

A. Nama: EKO BUDI SUSILO
B. Nama Koperasi: KOPERASI SIMPAN PINJAM FAWWAZ ARTHA BUANA
C. Jabatan Pengurus di Koperasi: KETUA
D. Kami memilih dan menyatakan:
☑ Koperasi kami tetap sebagai usaha simpan pinjam yang bersifat tertutup (dari, untuk dan oleh
anggota), dan sanggup memenuhi semua ketentuan Undang-Undang P2SK dan Peraturan
Menteri Koperasi dan UKM Nomor 8 Tahun 2023 tentang Usaha Simpan Pinjam oleh
Koperasi; atau
☐ Koperasi kami sebagai Koperasi yang memberikan pelayanan kepada masyarakat luas dan
terbuka (open loop), dan sanggup memproses perizinan usaha kepada Otoritas Jasa Keuangan
sesuai ketentuan Undang-Undang P2SK.
E. Data terlampir yang disampaikan adalah benar dan sesuai dengan kenyataan di lapangan, dan
sanggup diverifikasi kebenarannya oleh Tim Kementerian Koperasi dan UKM dan/atau Dinas
Koperasi Provinsi dan Kabupaten/ Kota, secara sewaktu-waktu.

No. Keterangan Informasi Yang Diperlukan

1. Identitas Koperasi
a. Nama Koperasi KOPERASI SIMPAN PINJAM FAWWAZ
ARTHA BUANA
b. Nomor Induk Koperasi (NIK) 3315130020131
c. Nomor dan Tanggal Badan Hukum AHU-0004016.AH.01.26.TAHUN 2020
d. Alamat Lingkungan Kuripan 004/013
e. Email fawwazarthabuana@gmail.com
f. No. Telp Kantor
g. No. WhatsApp 082324667103
h. Jenis Koperasi Simpan Pinjam
i. Jumlah Kantor Cabang/ Kantor Cabang Unit
Pembantu/ Kantor Kas (berizin dan tidak
berizin)
i. Kantor Cabang Unit
ii. Kantor Cabang Pembantu Unit
iii. Kantor Kas Unit
2. Kinerja Keuangan Koperasi (lampirkan Laporan Keuangan terakhir)
a. Nilai Total Aset Koperasi Rp. 69,557,500
b. Nilai Modal Sendiri Rp. 49,820,000
i. Simpanan Pokok Rp. 30,000,000
 ii. Simpanan Wajib Rp. 9,650,000
iii. Dana Cadangan Rp. 10,170,000
iv. Hibah
c. Nilai Modal Penyertaan
d. Nilai Modal Pinjaman
e. Nilai Total Piutang Usaha Rp. 41,690,000
f. Nilai Aset Tetap Koperasi Rp. 16,500,000
g. Perputaran Omzet Koperasi Rp. 14,400,000
h. Jumlah Anggota (Buku Anggota) 60 Orang
i. Jumlah Karyawan 60 Orang
i. Laki-Laki 5 Orang
ii. Perempuan 55 Orang
j. Jumlah SHU Sebelum Pajak Rp. 2,930,500
Kinerja Keuangan Usaha Simpan Pinjam Koperasi
k. Pendapatan Usaha Simpan Pinjam
l. SHU dari Usaha Simpan Pinjam Rp. 2,930,500
m. Aset Usaha Simpan Pinjam Rp. 69,557,500
n. Modal Tetap Usaha Simpan Pinjam Rp. 49,820,000
o. Jumlah Karyawan Usaha Simpan Pinjam 7 Orang
3. Komposisi Simpanan Koperasi Jumlah Nilai Simpanan
a. Anggota Koperasi 60 Orang Rp. 54,412,000
b. Calon Anggota Koperasi Orang
c. Koperasi Lain Orang
d. Anggota Koperasi Lain Orang
e. Lainnya Orang
i. PT Orang
ii. CV Orang
iii. UD Orang
iv. Yayasan Orang
v. Masyarakat Orang
f. Jumlah Penyimpan dan Simpanan 60 Orang Rp. 54,412,000
4. Nama Produk Simpanan Koperasi Jangka Waktu Bunga/ Bagi Hasil
a SIMPANAN SUKARELA 12 Bulan % per tahun
b TABUNGAN 12 Bulan % per tahun
 c SIMPANAN HARI RAYA 12 Bulan % per tahun
5. Komposisi Pinjaman/Pembiayaan Jumlah (Orang) Nilai Pinjaman
Koperasi
a. Anggota Koperasi 40 Orang Rp. 41,690,000
b. Calon Anggota Koperasi Orang
c. Koperasi Lain Orang
d. Anggota Koperasi Lain Orang
e. Lainnya Orang
i. PT Orang
ii. CV Orang
iii. UD Orang
iv. Yayasan Orang
v. Masyarakat Orang
f. Jumlah Peminjam dan Pinjaman 40 Orang Rp. 41,690,000
6. Nama Pinjaman/ Pembiayaan Koperasi Jangka Waktu Bunga/ Bagi Hasil
a PINJAMAN BERJANGKA SETAHUN 12 Bulan 20% per tahun
7. Sumber Pembiayaan Utang Koperasi Nilai Utang Bunga/ Bagi Hasil
a. Bank (KUR/ Komersial) % per tahun
b. Lembaga Keuangan % per tahun
c. Obligasi % per tahun
d. Anggota/ Koperasi Lain
i. Anggota % per tahun
ii. Koperasi Lain % per tahun
e. Pemodal/ Masyarakat/ Lainnya
i. Pemodal % per tahun
ii. Masyarakat % per tahun
iii. Lainnya % per tahun
f. Jumlah Utang Koperasi
8. Penempatan Kelebihan Dana Koperasi Nilai Dana Bunga/ Bagi Hasil
a. Bank
i. Giro % per tahun
ii. Tabungan % per tahun
iii. Deposito % per tahun
b. Lembaga Keuangan % per tahun
 c. Koperasi Lain (Primer/ Sekunder)
i. Primer % per tahun
ii. Sekunder % per tahun
d. Unit Usaha Lainnya Termasuk Perusahaan % per tahun
Terafiliasi
e. Usaha Pengurus/ Pengawas/ Anggota
i. Pengurus % per tahun
ii. Pengawas % per tahun
iii. Anggota % per tahun
f. PT/ CV/ Firma/ UD/ Masyarakat
i. PT % per tahun
ii. CV % per tahun
iii. Firma % per tahun
iv. UD % per tahun
v. Masyarakat % per tahun
g. Jumlah Penempatan Dana
9. Perizinan Usaha Simpan Pinjam Izin Manual (IUSP) Izin OSS
a. Nomor Izin Usaha Simpan Pinjam 0 0
b. Jumlah Izin Kantor Cabang 0 0
c. Jumlah Izin Kantor Cabang Pembantu 0 0
d. Jumlah Izin Kantor Kas 0 0
10. Izin Usaha Lain Dimiliki Koperasi Dari Instansi No dan Tanggal
a. 0
11. FAQ Sudah Belum
a. Apakah sudah melakukan registrasi ☐ ☑
goAML kepada PPATK?
b. Apakah sudah melakukan self assessment ☐ ☑
pada sistem pengawasan koperasi?
12. Rencana Tindak Koperasi (jelaskan langkah-langkah yang akan dilakukan Koperasi sesuai
dengan pilihan Koperasi sebagaimana pada huruf D di atas)
Mensejahterakan Anggota
Demikian surat Pernyataan Mandiri (self declare) ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh
tanggungjawab, serta menyatakan data dan informasi yang diberikan telah dipastikan sesuai dengan
pembukuan Koperasi dan realitas di lapangan. Kami mempersilahkan Tim Kementerian Koperasi dan
UKM, atau Dinas Koperasi Provinsi, atau Dinas Koperasi Kabupaten/Kota untuk memverifikasi
kebenaran data di atas sewaktu-waktu.

Purwodadi, 14-10-2023
Pengurus KOPERASI SIMPAN PINJAM FAWWAZ ARTHA BUANA

Ketua Sekretaris/Bendahara

Materai
Rp10.000

( Eko Budi Susilo ) ( Sulis Rosseliana Dewi )