1. No.

PPBM :
2. Tanggal :
3. Bag/Div/Dir :
FORMULIR PENGAJUAN PENGADAAN
4. Cost Center :
BARANG MODAL
5. Nama Perusahaan :

6. No. Asset :
I. Mohon diisi secara lengkap dengan memberi tanda "X" pada tanda [ ]
Pengajuan Pengadaan Barang Modal
A Kriteria Barang Modal B Tingkat kepentingan perubahan anggaran
[ ] Tanah [ ] Rendah [ ] Normal
[ ] Bangunan-Permanen
[ ] Bangunan-Non Permanen Alasan : inventaris untuk gudang Aso sura
[ ] Mesin
[ X ] Kendaraan …...............................................................
[ ] Peralatan Kantor …...............................................................
[ ] Peralatan Pabrik
C D
Jenis Pengadaan Barang Modal : Sifat Pengadaan Barang Modal

[ ] Proyek [ ] Penambahan
[ X ] Non Proyek [ ] Penggantian
Nama Proyek : [ X ] Pembelian Pertama
F.

II. Kontrol Anggaran Untuk Pengeluaran Barang Modal (CAPEX)

Periode Anggaran Harga Standar per Total Quantity
No. Jenis/Nama Barang Modal
(Bulan/Tahun) Unit (Qty)
1 HINO DUTRO 300 136 HDL 6.4 TAHUN Rp 469,000,000 2
ISUZU TRAGA BOX
2 TAHUN Rp 310,000,000 1
ALUMUNIUM
 Total Anggaran
Note :
Kontrol Budget diisi : Budget atau Unbudgeted
III. Keterangan

Dibuat Oleh : Diperiksa Oleh :

Tanggal : 28 NOVEMBER 2023 Tanggal :

Nama Pemesan : M YUSUF Kepala Divisi Pemesan : ARIF HENDRIONO
Cek Budget Oleh : Pemberian Nomor Aset Oleh :

Tanggal : Tanggal :
Akutansi Manajemen : Akutansi Aset :
Bilamana "Unbudgeted", Disetujui Oleh Manajemen/BOD :

Tanggal : Tanggal :
Manajemen : H. NA'AM SOBIR Manajemen : Hj. IMAHYATI
 7/BSU-SURABYA/XI/2023
28-Nov-23
BSU AREA SURABAYA
MKT

PT BINTANG SAYAP UTAMA

[ ]

pentingan perubahan anggaran

[ ] Normal [ X ] Tinggi

ventaris untuk gudang Aso surabaya yang baru

...................................................................................
...................................................................................

E Jenis Permintaan Barang

daan Barang Modal
Modal
bahan [ ] Dianggarkan
ntian [ X ] Tidak Dianggarkan
lian Pertama [ ] Relokasi

Total Quantity Total Harga

Kontrol Budget
(Qty)
2 Rp 938,000,000
1 Rp 310,000,000
 Rp -
Rp -
Rp 1,248,000,000

Disetujui Oleh :

Tanggal :
HENDRIONO Direktorat Pemesan : NA'AM SOBIR
Diperiksa Oleh :

Tanggal :
Kepala Divisi Akutansi :

Tanggal :
Manajemen : H. ALI USMAN