DAFTAR ISIAN PERUSAHAAN INDUSTRY DALAM RANGKA PEMERIKSAAN

ADMINISTRASI RKL-RPL RINCI

A. Identitas Perusahaan Industri di dalam Kawasan Industri

1. Nama Perusahaan :
2. Alamat Kantor :
3. Nomor NPWP :
4. Nama Pimpinan :
5. Jabatan :
6. Telp/Fax :

B. Penanggung Jawab RKL-RPL Rinci

Nama :
Jabatan :
Alamat :
Telp/Fax :

C. Deskripsi Rinci Rencana usaha dan/atau kegiatan Perusahaan Industri

1. Jenis Usaha/ Kegiatan :
2. Status Penanaman Modal : PMA/PMDN *)
3. Lokasi Kegiatan/Usaha :
a. Alamat :
b. Desa/Kelurahan :
c. Kecamatan :
d. Kabupaten/Kota :
e. Provinsi :
f. Kawasan Industri :
Lampirkan peta lokasi.
4. Perizinan yang dimiliki
Masa Berlaku
Nomor dan Tanggal
No. Jenis Izin Pemberi Izin sampai
Terbit
dengan
1.

2.
5. Skala/Besaran Rencana Usaha/ Kegiatan
a. Lahan
1) Penggunaan Lahan
Luas Areal
Jenis Penggunaan Lahan Keterangan
M2 %
a. Lahan tertutup bangunan
1. Bangunan utama (ruang
produksi)
2. Bangunan lain:
- Kantor
- Pos Keamanan, R. Tunggu
- Kamar mandi, R. Makan,
mushola
3. Gudang tempat
penyimpanan bahan baku
dan hasil
produksi
b. Lahan terbuka
1. Taman, jalan, lahan parkir
2. Lahan Kosong
Luas Lahan Total yang dikuasai

2) Peruntukan Lahan :
3) Ketinggian Tapak dengan :
Lingkungan Lain
4) Status Lahan :
b. Produksi
1) Jenis Produksi
Kapasitas
Produksi Sifat Produk

Jenis Produksi Bahan Jenis Alat

Izin Rii1 Baku atau Jadi Angkut
½ Jadi
a. Produksi
Utama
b. Produksi

Lainnya

2) Waktu Operasi Pabrik

• Dalam Satu Hari Rata – Rata : Jam
• Untuk Istirahat : Jam Setiap Hari
• Dalam Satu Minggu : Hari Kerja
3) Jumlah Shift Tenaga Kerja :
• Shift 1 : Pukul
• Shift II : Pukul
c. Bahan Baku dan Bahan Penolong
Kapasitas Neraca
Bahan
Bahan (Vol/ Sat Sistem Cara
Baku/ Waktu/ Bentuk Sifat Pengangkut Penyimpana % %
Hr) Bahan
Penolong an n Produk Sisa
a. Bahan
Baku
b. Bahan
Penolo
ng

d. Jenis Peralatan Produksi

Energi Jenis Dampak/
Jml Kondisi Negara Penggerak Cemaran
Jenis Alat Getar/Bising/
Unit (%) Pembuat (Motor/
Panas/Tajam
Listrik/Uap)

e. Proses Produksi
Proses produksi dari bahan baku menjadi yang siap dipasarkan dilakukan dalam
beberapa tahapan. Berikut uraian prosses secara rinci dalam bentuk diagram alir.

f. Penggunaan Energi
Kapasitas Penggunaan
Jenis energi Sumber
terpasang perbulm

g. Penggunaan Air
Kapasitas Tidak
No Jenis Sumber pengunaan (m°/Hr)
Diolah/Diolah Keterangan

Jumlah air total

Tenaga Kerja
 No Klasifika Jenis Daerah Asal Pendidikan
si Pekerja Kelamin
L P Jml WNI WNA S SL SL PT/
Lo Komute Lu D TP TA Ak
kal r harian ar ade
<2.5 M mi
km Lg

h. Penggunaan Bahan Bakar dan Pelumas

Penanganan
No Jenis Penggunaan /Bulan Keterangan
Sisa

i. Jenis Alat Angkut dan Kendaraan

Frekuensi
No Penggunaan Jenis Kendaraan Keterangan

6. Garis besar komponen rencana usaha atau kegiatan

a. Kesesuaian lokasi rencana kegiatan dengan tata ruang
b. Uraian mengenai komponen rencana kegiatan yang dapat menimbulkan dampak
lingkungan
D. Dampak Lingkungan yang ditimbulkan dan program pengelolaan lingkungan hidup serta
program pemantauan lingkungan hidup secara rinci
Bagian ini pada dasarnya berisi satu tabel/ matriks, yang merangkum mengenai :
1) Dampak lingkungan hidup yang ditimbulkan rencana usaha dana tau kegiatan
perusahaan industri. Kolom dampak lingkungan terdiri dari tiga sub kolom yang berisi
informasi :
a. Sumber dampak
b. Jenis dampak
c. besaran dampak
2) Rencana Pengelolaan Lingkungan hidup
Berisi informasi
a. Bentuk upaya pengelolaan lingkungan hidup
b. Lokasi pengelolaan lingkungan hidup
c. Periode pengelolaan lingkungan hidup
3) Rencana pemantauan lingkungan hidup secara rinci
a. Bentuk upaya pemantauan lingkungan hidup
b. Lokasi pemantauan lingkungan hidup
c. Periode pemantauan lingkungan hidup
4) Institusi pengelola dan pemantauan lingkungan hidup. Kolom institusi pengelola dan
pemantauan lingkungan hidup yang diisi dengan informasi mengenai berbagai berbagai
institusi yang terkait dengan pengelola lingkungan hidup dan pemantauan lingkungan
hidup yang akan
a. Melakukan/melaksanakan pengelolaan lingkungan hidup dan pemantauan
lingkungan hidup
b. Melakukan pengawasan atas pelaksanaan pengelolaan lingkungan hidup dan
pemantauan lingkungan hidup
c. Menerima pelaporan secara berkala atas hasil pelaksanaan komitmen pengelolaan
lingkungan hidup dan pemantauan lingkungkungan hidup.sesuai dengan lingkup
tugas instansi yang bersangkutan dan peraturan perundangan – undangan yang
berlaku
Matriks Rencana Pengelolaan lingkungan Hidup