BLANKO ISIAN DATA

DOKUMEN UKL – UPL

1. Nama Rencana Usaha dan/atau Kegiatan ?

- Nama Kegiatan Usaha ? (Deskripsi Kegiatan)
- Nama Pelaku Usaha?

2. Lokasi Kegiatan ?*sebutkan nama akses jalan

3. Jenis Penggunaan Lahan ?

Jenis Penggunaan Lahan
Luas
No Uraian Prosentase
(m2)
A Lahan Tertutup Bangunan
1
2
3
4
5
6
7
8
Luas Bangunan (A)
B Lahan Terbuka
1
2
3
4
5
Luas Lahan Terbuka (B)
Luas Lahan Total (A + B)
4. Jenis Dan Kapasitas Kegiatan
Jenis dan Kapasitas Kegiatan
Kapasitas Produksi
Per Bulan (Pcs) Jenis Alat
Jenis Produksi
Angkut
Rencana

…..

….

…..

….

5. Alur Produksi (Diagram/Gambar/Narasi) :

6. Bahan Baku dan bahan penolong ?

Cara Neraca Bahan
Kapasitas Bentuk Asal
No. Jenis Bahan Sifat Bahan Penyimpa-
(per bulan) Fisik Bahan % Produk % Sisa
nan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
I Bahan Baku
1 99 1
2 99 1

7. Distribusi kemana saja sebutkan?

8. Jenis Peralatan dan Mesin Yang Digunakan

Jenis Peralatan/Mesin Yang Digunakan
Jumlah Kondisi Negara Energi
No Jenis Alat dan Mesin Keterangan
(unit) (%) Pembuat Penggerak
1
2
3
5
6
7
 Jumlah Kondisi Negara Energi
No Jenis Alat dan Mesin Keterangan
(unit) (%) Pembuat Penggerak
1
dst

9. Pemakaian Energi
Sumber dan Kapasitas Pemakaian Energi
Kapasitas Estimasi Pemakaian
No Jenis-Jenis Energi Sumber
Terpasang Perbulan
1 Listrik
2 Genset

10. Penggunaan Bahan Bakar

Penggunaan Bahan Bakar
Cara
No Jenis Penggunaan Kebutuhan/Hari Asal Bahan Penanganan Sisa
Penyimpanan
Mobil dan
1 Bensin operasional
alat-alat
Mobil dan
2 Solar operasional
alat-alat
Mobil dan
3 Olie operasional
alat-alat

11. Limbah yang dihasilkan seperti apa?

Parameter
Bentuk Sumber Kunci Kapasitas/ Kualitas B.M.L (ada/
Jenis Limbah Sifat Limbah
Fisik Limbah (rumus Satuan Waktu Parameter tidak)
kimia)

Limbah Industri Ban Luar dan Ban Dalam

a. Limbah Padat
 Parameter
Bentuk Sumber Kunci Kapasitas/ Kualitas B.M.L (ada/
Jenis Limbah Sifat Limbah
Fisik Limbah (rumus Satuan Waktu Parameter tidak)
kimia)

b. Limbah Padat B3




c. Limbah Cair

d. Limbah Cair B3

e. Gas

f. Kebisingan

12. Penggunaan Sumber Air (Tahap Operasional/Produksi) ? Sumur Bor atau

didatangkan dari luar dengan menggunakan Truck Tanki
 13. Tenaga Kerja (Tahap Operasional)
Jumlah dan Komposisi Kebutuhan Tenaga Kerja
Jenis Kelamin Daerah Asal Pendidikan

No. Klasifikasi Pekerjaan WNI

L P JML WNA < SLTA SLTA Sarjana
lokal komuter

10

11

12

13

TOTAL

Rencana Jam Operasional

Jumlah
Jumlah Hari Efektif
No. Deskripsi Jam Efektif Karyawan
(Per-Minggu)

1 Shift 1
Shift 2

14. Jenis dan Sumber Limbah TPS Limbah B3 ?

No Kode Nama Limbah Kategori Sumber Karakteristik Kapasitas Masa

limbah B3 B3 Limbah B3 Limbah Limbah B3 Simpan
1 ………………… ………………… ………………… …………………
2 ………………… ………………… ………………… …………………
3 ………………… ………………… ………………… …………………
4 ………………… ………………… ………………… …………………
5 ………………… ………………… ………………… …………………
15. Apakah ada pengolahan limbah B3 atau hanya di simpan?

16. System IPAL yang digunakan seperti apa? Terdiri dari berapa bak? Berapa volume
untuk tiap bak?

17. Apakah air limbah hasil pengolahan akan di manfaatkan ? (diresapkan/diolah

Kembali seperti flushing toilet dan penyiraman)

18. Apakah ada boiler ?jika ada,

a. Berapa panjang cerobong?
b. Bahan bakar yang digunakan itu apa?
c. System boiler menggunakan apa?

19. Jenis kendaraanyang digunakan ?

Jenis Jenis Kondisi Satuan Lulus/Tidak Lulus
No Keterangan
Pengangkutan Kendaraan Kendaraan waktu Uji Emisi
1.
2.
3.

20. Jam operasional kegiatan ?

Office Senin Jumat
Waktu Kerja
Produksi Senin Sabtu
Pagi
Absensi
Malam
Pagi
Shift
Malam

21. Jumlah Ritasi Kendaraan masuk per minggu?

No. Jenis Kendaraan Keperluan Jumlah ritasi /

Bulan
1.

2.
22. Jumlah Ritasi Kendaraan Keluar Per minggu?

No. Jenis Kendaraan Keperluan Jumlah ritasi /

Bulan
1.

2.

23. Asal bahan baku?

24. Tujuan hasil distribusi hasil produksi?