BAP Isi 5

PENGAWASAN PENATAAN LINGKUNGAN HIDUP
Pada hari ini,………………………………… di Kab. Subang, Provinsi Jawa Barat, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……………………………………………
Instansi : Dinas Lingkungan Hidup Kab. Subang
NIP. : ……………………………………………
Pangkat/Gol : ……………………………………………
Jabatan : ……………………………………………
Beserta anggota pengawas:
No Nama NIP Jabatan
secara bersama-sama telah melakukan pengawasan dan pemantauan terhadap :
Perusahaan : PT. Pesat Global Indonesia
Alamat : Kp. Cieca, ds. Wanakerta rt 01/01, Purwadadi Jabar
Telp/Fax : 0260 464 1011
Pihak Perusahaan
Nama : Hera
Jabatan : Compliance
No.Kontak : 0260 464 1011
Email : herapgi@daenong21.com
Pengawasan dan pemantauan tersebut dilakukan berkaitan dengan pelaksanaan kegiatan

PENGAWASAN PENAATAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP, serta pengawasan
pelaksanaan kebijakan lingkungan hidup, yang terdiri dari pemantauan, pemeriksaan dan verifikasi
teknis terhadap pelaksanaan kegiatan Pengendalian Pencemaran Air dan Pengendalian Pencemaran
Udara. Catatan temuan-temuan lapangan selama pengawasan dan pemantauan tersebut disajikan
dalam Lampiran Berita Acara ini dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara ini.
LAMPIRAN BERITA ACARA PENGAWASAN PELAKSANAAN KEBIJAKAN BIDANG
LINGKUNGAN HIDUP
Nama Perusahaan : PT. Pesat Global Indonesia (PGI)

Jenis Industri : Garment
Lokasi Kegiatan : Kab. Subang, Provinsi Jawa Barat
UMUM
Nama Perusahaan : PT. Pesat Global Indonesia
Alamat lokasi kegiatan : Kp. Cieca, ds.Wanakerta rt 01/01 Purwadadi
Telp./Fax. : 0260 464 1011
Alamat Kantor Pusat : ......................................................................................
Telp./Fax. : ......................................................................................
Nama Holding Company : ......................................................................................
Alamat Kantor Holding Company : ......................................................................................
Telp./Fax. : ......................................................................................
Tahun Berdiri Perusahaan/Beroperasi : Tahun 2018
Perusahaan : ......................................................................................
Status Permodalan : Owner/Pemilik
Luas Area Pabrik/Lokasi Kegatan : 40.000 m2(Factoy 1)
Jumlah Karyawan : 997
Kapasitas Produksi Terpasang : ......................................................................................
Produksi Rill : 300.000 pcs/bulan
Bahan Baku Utama : Kain dan aksesoris
Bahan Penolong : Mesin dan bahan bakar
Prosentase Pemasaran Eksport : 100% Amerika
ProsentasePemasaranDomestik/Lokal : N/A
DokumenLingkunganyangdimiliki : UKL-UPL, Lap semeter, Limbah TPS B3
Nama Personal Kontak : Hera
Nomor HP dan e-mail Personal Kontak : 0260 464 1011/ heragi@daenong21.com
PROSES PRODUKSI : Warehouse, cutting, sewing, finishing/QC
RINGKASAN TEMUAN LAPANGAN:
I. Dokumen Lingkungan/Izin Lingkungan (Amdal/Ukl-Upl) Dan Kegiatan lainnya
No Kewajiban Penanggung Usaha Penaatan Temuan
Sesuai PP 27/2012
1 Memiliki dokumen lingkungan/ Ada IL: 503/13-IL-DPMPTSP/111/2018,
izin Lingkungan Taat tanggal 02 Maret 2018
UKL-UPL: 660.1/166/TCH/2018, tanggal 26
Febuari 2018
2 Melaksanakan ketentuan dalam 38.000 m2
dokumen lingkungan/izin
lingkungan : Sudah melakukan pengelolaan
1. Deskripsi kegiatan (luas area
pemantauan lingkungan
dan kapasitas produksi)
2. Pengelolaan lingkungan
Taat
terutama terutama aspek
pengendalian pencemaran air,
pengendalian pencemaran
udara, dan Pengelolaan LB3
(matriks pengelolaan dan
matriks pemantauan)
3 Melaporkan pelaksanaan Semester I tahun 2018
dokumen lingkungan/izin Taat
lingkungan (terutama aspek
pengendalian pencemaran udara,
dan Pengelolaan LB3
4 Berapa Luas Ruang Terbuka Taat 16.990 m2
hijau di lokasi kegiatan
5  Memiliki drainase/saluran air Taat
hujan? Ada darinase
 Berapa jumlah sumur
resapan/biopori/kola air untuk Sumur resapan
resapan
 Memiliki sumur imbuhan?
Titik koordinat berapa?
6 a) Sebutkan sumber air yang a. Air Tanah Dalam
digunakan oleh kegiatan b. 363,75L
Saudara (air tanah dalam/air c. SIPA sedang dalam proses
tanah dangkal atau air sungai )
b) berapa jumlah pemakaian

perbulannya
c) apakah sudah dilengkapi

dengan SIPA / izin PJT II?
sebutkan nomor dan
tanggalnya
d) sudahkah di laksanakan
pengujian kualitas airnya (air
baku 3 bulan sekali dan air
minum 1 bulan sekali) ?
lampirkan hasilnya
e) menunjukan kwitansi
pembayaran pajak air tanah
terakhir?
7 Sebutkan sumber listrik yang PLN : 690 KVA 566.7/

652/BP2K.WIL.II/I/2018, 23 Januari 2018
digunakan dan berapa Genset : 660 KVA
519KVA
kapasitasnya 566.3/779/UPTD.WIL.II/V/2018 22 Mei
2018
8 Kemungkinan bahaya kebakaran : Taat Apar : 60 buah

Hydrant
a) Apakah kegiatan Saudara telah
dilengkapi dengan alat 566.10/218/BP2K.WIL.II/I/2018, 23
pemadam kebakaran ( APAR,
Januari 2018
Hidran, kolam hidran ) dan
SOPnya ?
b) Berapa jumlahnya ?
c) Adakah lokasi tempat

evakuasi jika terjadi kebakaran
Apakah karyawan Saudara sudah -
9 dilengkapi dengan alat pelindung
diri ( APD ) ?
10 Apakah jenis limbah Padat yang
kegiatan Saudara hasilkan ?
Sampah masih di bakar

a) Apakah memiliki TPS
Belum
limbah padat ?
memiliki/
b) Terpilah atau tidak? tidak taat
c) Berapa jumlahnya
d) Dengan pihak mana
bekerjasama untuk
mengelolanya ?
11 Jika adal limbah bahan berbahaya Minyak pelumas bekas, limbah
elektronik,kain majun kemasan bekas B3,
beracun aki/baterai
a. Apakah sudah memiliki izin

No: 503/18/KEP.ILB3-DPMPTSP/2018 05
TPS LB3?
Juli 2018
b. Surat perjanjian kerja sama
dengan pihak pengelola LB3 PT.TLI
(yang terakreditasi KLHK)
c. Membuat Laporan triwulan No: …/ TLI/VIII/2018, 31 Agustus 2018
LB3
d. Manifest Terakhir (lampirkan Pengangkutan terakhir September
bila ada)
Titik koordinat TPS LB3 :S= 06o28151”,
E= 107o40152”
12 Apakah Saudara sudah Belum
melaksanakan program CSR /
Community Development ?
Bergerak di bidang apa?
13 Apakah kegiatan Saudara
mengikuti program PROPER ?
Apa peringkat nilai PROPER
yang didapat ?
14  Khusus untuk jenis kegiatan

peternakan, apakah ternak
sudah mendapat vaksinasi
secara rutin ? Pihak mana
yang sudah bekerjasama
dengan Saudara untuk
kegiatan vaksin ini? Apakah
kegiatan Saudara dilengkapi
dengan bangunan incinerator?
Lampirkan foto incineratornya
?
 Apakah mengimbuhkan
pengurai ke dalam sptictank?
Berapa jumlahnya?
 Desinfektan yangdigunakan
apa dan berapa jumlahnya?
15 Khusus untuk kegiatan Laundry,
berapa jumlah mesin cuci yang
dipakai dan berapa jumlah
pemakaian detergen dan
softenernya dalam 1 bulan?
16 Khusus untuk Klinik / Rumah
Sakit, berapa jumlah tempat tidur
yang disediakan untuk pasien dan
jenis pelayanan apa saja yang
diberikan untuk pasien?

17 Khusus untuk kegiatan Hotel,
berapa jumlah kamar dan tempat
tidur berdasarkan kelasnya ?
Selain untuk menginap apakah
ada kegiatan restoran dan
laundry ?
18 Khusus bagi bengkel, jelaskan
tentang kondisi kebersihan,
keamanan penggunaan lahan
umum / trotoar
Saran dan Masukan Tim :
1. Melengkapi papan informasi dan titik koordinat pada sumur resapan, sumur air tanah, ruang solar dan
ruang compressor boiler.
2. Merevisi dokumen lingkungan (UKL-UPL) terkait jumlah dan kapasitas karena pada kondisi lapangan
jumlah dan kapasitas genset lebih banyak/lebih besar dari yang tercantum dalam dokumen.
3. Memperbaiki penulisan laporan semester sesuai dengan PERMENLH No.45 tahun 2005 tentang
pedoman penyusunan laporan pelaksanaan perencanaan pengelolaan lingkungan hidup dan rencana
pemantauan lingkungan hidup(mengikuti sistematika dalam pedoman penyusunan).
4. Tidak melakukan pembakaran sampah sesuai dengan UU No.18 Tahun 2008 tentang pengelolaan
sampah.
5. Sediakan tempat sampah domestik terpilah dan tertutup.
6. Pintu air di tutup saja karena langsung kelingkungan.
7. Masih banyak sampah B3 yang tercecer diluar TPS LB3 harap di perhatikan.
8. Membuat IPAL limbah domestik sesuai dengan PERMENLHK No. 68 Tahun 2016 tenteng baku
mutu limbah domestik.
9. Membuat lubang sampling pada boiler dan menyediakan sarana berupa tangga sesuai dengan
ketentuan teknis dalam keputusan kepala bipedal No. 205 tahun 1996 tentang pedoman teknisi
pengendalian pencemaran udara sumber tidak bergerak.
10. Melakukan uji kualitas air limbah domestik dan uji kualitas udara emisi genset.
11. Segera memproses izin penggunaan air tanah ke DPMPTSP Provinsi Jabar.
12. Membuat saluran terpisah antara saluran air limbah domestik dan saluran air hujan.
13. Memperbanyak RTH sesuai dokumen lingkungan dan IMB 60% : 40% dengan menanam pohon
peneduh dan pohon pengeras.
II. PENGENDALIAN PENCEMARAN AIR
a. Perusahaan ini mempunyai beberapa titik penaatan sebagai berikut:

No Nama Outlet Lokasi Koordinat Sumber Keterangan
1. IPAL
b. Izin Pembuangan Limbah Cair (IPLC)

No Titik Penaatan No. Izin Instasi Penerbit Izin Masa Berlaku Keterangan
1. IPAL
c. Hasil Uji Kualitas Air

Tahun 2018
Konsentrasi (mg/L) BMAL Ket
Parameter Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
Outlet
BOD
COD
TSS
......
Dll...
Produksi
(ton/bulan)
Debit
(m3/bln)
d. Persyaratan teknis
Persyaratan teknis Ya/Tidak Keterangan
√ Melakukan pemantauan self monitoring Ya/Tidak (lampirkan copy akreditasi lab dan
menggunakan laboratorium terakreditasi berikut parameternya)
√ Memisahkan saluran pembuangan air limbah Ya/Tidak (lampirkan dengan foto)
dengan saluran air hujan
√ Saluran air limbah kedap air Ya/Tidak
√ Memasang alat pengukur debit (flowmeter) atau Ya/Tidak (terpasang flowmeter tipe (lampirkan
laju alir air limbah dengan foto))
√ Melakukan pencatatan pH air limbah harian dan Ya/Tidak (lampirkan dengan copy log book)
debit air limbah harian;
√ Menetapkan titik penaatan untuk pengambilan Ya/Tidak (telah dilengkapi dengan titik koordinat di
contoh uji lokasi titik penaatan (lampirkan foto))
√ Tidak melakukan pengenceran air limbah ke Ya/Tidak (kalau ada bypass atau potensi tumpahan
dalam aliran buangan air limbah langsung ke lapangan, lampirkan dengan
e. Hasil verifikasi lapangan terhadap kondisi IPAL dan kualitas air limbah:
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
III. PENGENDALIAN PENCEMARAN UDARA
a. Sumber emisi
Spesifikasi Cerobong Sarana Pendukung Sampling Ket
D Tinggi
No Sumber Emisi Bentuk atau H Lubang Lubang Sam Lantai
Kode Tangga Koordinat Pagar
Cerobong De (m) dari pling Kerja
(cm) Elbow (m)
1.
Boiler
 Kapasitas:
 Bahan bakar:
 Jenis
Pengoprasian
2 Genset
 Kapasitas:
 Bahan bakar:
 Jenis
Pengoprasian
Jumlah Total
cerobong aktif
Data Kualitas Ambien

Pengujian kualitas ambien : (Ada/Tidak ada*)
Periode pengujian : ………………………
Laboratorium Penguji : ………………………
b. Perhitungan Beban Pencemaran Udara (ton/periode)

No Sumber Emisi Kode Parameter Semester 1 Semester Baku Mutu
(mg/m3) 2 (mg/m3) (Sebutkan BMEU)
1. Boiler SO2
NO2
 Kapasitas:
 Bahan bakar:
 Jenis Pengoprasian: Partikulat
Opasitas
2. Genset SO2
NO2
 Kapasitas:
Partikulat
 Bahan bakar:
Opasitas
 Jenis Pengoprasian
3. ....
4.
c. Hasil verifikasi lapangan terhadap kegiatan pengendalian pencemaran udara
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
IV. PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (LIMBAH B3)
a. Jenis Limbah Yang Disimpan

No. Nama/Jenis Limbah Kode Katagori Bahaya* Sumber** Jumlah Satuan Keterangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan
* Diisi Katagori 1 = 1; Katagori 2 = 2
** Diisi Tidak spesifik = TS; Spesifik Umum = SU; Spesifik Khusus = SK
b. Kondisi Bangunan
No. Kelengkapan Kondisi Keterangan
1. Ada Tidak
Papan Nama
2.
Titik Koordinat
S:√
E:
√
Terpasang : Ya Tidak
3. √
Kondisi Bangunan Ukuran Bangunan :
Tinggi :
Bahan Dinding : Bata tersusun
Pintu Bangunan : Terkunci Tidak

4.
Kondisi Atap Kebocoran : Ya Tidak
Bahan Atap : .......................................................

5.
Lantai Bahan Kedap air : Ya Tidak
Kemiringan Lantai : Ya Tidak
6.
Bak Penampung Bak Penampung : Ya Tidak
Ceceran LB3 Cair
Letak Bak Penampung :................................................
Kapasitas :................................... liter

Saluran ceceran LB3 : Ada Tidak

Cair Tertutup Tidak tertutup
Penanganan Ceceran : Ada Tidak
(Serbuk Gergaji/Pasir)
7. Sistem Penerangan Cukup Tidak Cukup
8. Ventilasi Udara Cukup Tidak Cukup

Simbol LB3 di Luar
9. Ada Tidak Ada
Bangunan
10. Pagar Pengaman Ada Tidak Ada
Terkunci Tidak Terkunci
Bahan Pagar :........................................................................
11. Drainase Air Hujan Ada Tidak
Terbuka Tertutup
12. House keeping Baik Cukup Tidak
c. Ketentuan Tambahan
1. Simbol dan Label Kemasan Ada Tidak
2. Titik Koordinat Ada Tidak
Drum (logam/plastik) Box
Jumbo Bag Lainnya
3. SOP Penyimpanan Ada Tidak Ada
4. SOP Tanggap Darurat Ada Tidak Ada
5. Rencana Pengelolaan LB3 Ada Tidak Ada

selanjutnya
6. Pemisah/Partisi LB3 sesuai Ada Tidak Ada

dengan karekteristik
7. APAR Ada Tidak Ada
8. Safety Shower
a. Eye wash Ada Tidak Ada
b. Hand Wash Ada Tidak Ada
9. Log Boox Ada Tidak Ada
10. Alas/Palet Kemasan Ada Tidak Ada
11. Kotak P3K Ada Tidak Ada
Catatan : Ceklist Bila ada/tercantum

Demikian Berita Acara Pengawasan Penaatan Lingkungan Hidup ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan
disaksikan oleh yang bertanda tangan di bawah ini.
TIM TP3LH Pihak Perusahaan

Nama :
Nama :
Ttd:____________________
Ttd:____________________
Nama :
Ttd:____________________
Nama :
Ttd:____________________
Nama :
Ttd:____________________
Nama :
Ttd:____________________
Nama :
Ttd:____________________
Nama :
Ttd:____________________
Nama :
Ttd:____________________
Pada hari ini ,………………………………… di Kab. Subang, Provinsi Jawa Barat, kami yang
Nama : ……………………………………………
NIP. : ……………………………………………
Pangkat/Gol : ……………………………………………
Jabatan : ……………………………………………
No Nama NIP Jabatan
Perusahaan : PT. Young Won Indonesia
Alamat : Kp. Ciomas rt 09/05 Ds.Karangmukti Kec.Cipeundeuy-Subang
Telp/Fax : 021 806 712 85
Pihak Perusahaan
Nama : Ria Asmayani
Jabatan : HRD MGR
No.Kontak : 085 280 491 751
Email : Maya.hrdi@sak.a.com

LINGKUNGAN HIDUP
Nama Perusahaan : Young Won Indonesia

UMUM
Nama Perusahaan : Young Won Indonesia
Alamat lokasi kegiatan : Kp.Ciomas rt 009/005 Ds. Karangmukti
Telp./Fax. : ......................................................................................
Telp./Fax. : 021 806 712 85
Telp./Fax. : ......................................................................................
Perusahaan : ......................................................................................
Status Permodalan : PMA
Luas Area Pabrik/Lokasi Kegatan : 27.581 m2
Jumlah Karyawan : 1.038
Kapasitas Produksi Terpasang : 16 lines
Produksi Rill : Knit
Bahan Baku Utama : Kain
Bahan Penolong : Benang
Prosentase Pemasaran Eksport : 100%
ProsentasePemasaranDomestik/Lokal : ......................................................................................
DokumenLingkunganyangdimiliki : ......................................................................................
Nama Personal Kontak : Ria Asmayani
Nomor HP dan e-mail Personal Kontak : 085 280 491 751
PROSES PRODUKSI : Gudang- cutting- swing- Qc- iron-polybag- packing – export.
Sesuai PP 27/2012
1 Memiliki dokumen lingkungan/ UKL/UPL : 660.1/234/Wasdal, 09 Agustus
izin Lingkungan 2012
2 Melaksanakan ketentuan dalam 2,8 Ha/ 27.581 m2

lingkungan :
Taat
matriks pemantauan)
3 Melaporkan pelaksanaan Belum melaporkan pelaksanaan dokumen
dokumen lingkungan/izin Taat lingkungan
dan Pengelolaan LB3
4 Berapa Luas Ruang Terbuka
5  Memiliki drainase/saluran air Taat Tidak ada
hujan?
resapan/biopori/kola air untuk
resapan
6 a) Sebutkan sumber air yang Taat a. Air tanah dalam
digunakan oleh kegiatan X: 725097:4 =9308002
Saudara (air tanah dalam/air b. 30 m3
tanah dangkal atau air sungai ) c. No: 564.2/680/10.1.01.0/BPMPT/2016
masa berlaku sampai 30 Desember
2018
b) berapa jumlah pemakaian d. Air minum sudah di uji ke LAB Kesda
perbulannya Bekasi
e. Rp 380.370 vol air : 1.189m2 21
September 2018
c) apakah sudah dilengkapi Kode rek: 4110801/ pajak air tanah
sebutkan nomor dan
tanggalnya
lampirkan hasilnya
terakhir?
7 Sebutkan sumber listrik yang Taat PLN : 110KVA

Genset : 450KVA (1buah)
digunakan dan berapa
kapasitasnya
8 Kemungkinan bahaya kebakaran : Taat a. Sudah ada apar

b. Apar : 49 Buah
dilengkapi dengan alat
SOPnya ?

Apakah karyawan Saudara sudah Taat Belum
diri ( APD ) ?
10 Apakah jenis limbah Padat yang Bekas makanan, botol minuman
a. Tidak terpilah
Taat b. 1
limbah padat ?
c. DLH bid.kebersihan
b) Terpilah atau tidak?
c) Berapa jumlahnya
bekerjasama untuk
mengelolanya ?
11 Jika adal limbah bahan berbahaya
beracun

Taat a. 503/12/KEP.ILB3-
TPS LB3?
DPMPTSP/2017, 29 Desember
2017-29 Desember 2020
dengan pihak pengelola LB3
(yang terakreditasi KLHK) S: 06o2813” E:107o34121”
c. Membuat Laporan triwulan
LB3 PT.Baratech Jaya Sejahtera dan
d. Manifest Terakhir (lampirkan PT.Job colouring 30 Mei 2018
bila ada)
12 Apakah Saudara sudah Taat Rutin santuna ke karang taruna stempat

yang didapat ?

?
Berapa jumlahnya?

laundry ?
umum / trotoar
1. Pada saat pemantauan perusahaan sedang akan melakukan revisi dokumen UKL-UPL terkait
rencana perubaha site plan,luas, jumlah karyawan, genset dan boiler.
2. Segera membuat sumur resapan sesuai dengan Perda Provinsi Jabar No. 1 Tahun 2017 tenteng
penglolaan air tanah.
3. Bahan bakar boiler kayu bakar dengan jumlah 1 pickup/5hari dan kain bekas 200kg/hari yang
merupakan bio massa namun pada saat pembuangan abu pada pihak ke3 tertulis sebagai abu B3.
4. Izin SIPA sidah habis pada bulan Juli 2018 namun pada saat akan di perpanjang terdapat kendala
pada saat proses dikarenakan lokasi perusahaan di desa karang mukiti merupakan zona hijau.
5. Lubang sampling boiler agar mengikuti aturan beedasarkan Kepdal No.205 Tahun 1996.
6. Memasang papan informasi, titik koordinat, SOP dan tanggap darurat pada setiap unit kerja/divisi.
7. Memasang titik koordinat pada titik sampling air limbah domestik dan memperlihatkan foto ke tim
TP3LH karena pada sat pemantauan peugas yang bertanggng jawab nya sedang tidak ada.
8. Membuat izin lingkungan ke DPMPTSP subang dengan rekomendasi dari Dinas Lingkungan Hidup
Subang.
9. Menambah penghijauna didaerah pabrik.
10. Mencantumkan titik koordinat pada hasil uji sampling.


1. IPAL

1. IPAL

Tahun 2018
Outlet
BOD
COD
TSS
......
Dll...
Produksi
(ton/bulan)
Debit
(m3/bln)
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
b. Sumber emisi
D Tinggi
(cm) Elbow (m)
1.
Boiler
 Kapasitas:
 Bahan bakar:
 Jenis
Pengoprasian
2 Genset
 Kapasitas:
 Bahan bakar:
 Jenis
Pengoprasian
Jumlah Total
cerobong aktif


1. Boiler SO2
NO2
 Kapasitas:
 Bahan bakar:
Opasitas
2. Genset SO2
NO2
 Kapasitas:
Partikulat
 Bahan bakar:
Opasitas
3. ....
4.
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan
b. Kondisi Bangunan
1. Ada Tidak
Papan Nama
2.
Titik Koordinat
S:√
E:
√
3. √
Tinggi :

4.
Bahan Atap : .......................................................

5.
6.
Ceceran LB3 Cair
Kapasitas :................................... liter



Simbol LB3 di Luar
9. Ada Tidak Ada
Bangunan
Bahan Pagar :........................................................................
Terbuka Tertutup
Jumbo Bag Lainnya

selanjutnya

8. Safety Shower
c. Eye wash Ada Tidak Ada
d. Hand Wash Ada Tidak Ada


Nama :
Nama :
Ttd:____________________
Ttd:____________________
Nama :
Ttd:____________________
Nama :……………………………………………
NIP. :……………………………………………
Pangkat/Gol :……………………………………………
Jabatan:……………………………………………
No Nama NIP Jabatan
Perusahaan : PT. Dong Yang Nisusindo
Alamat : Dusun Wantilan rt 008/003 Desa Wantilan-Cipendeuy
Telp/Fax : 0260 490 072
Pihak Perusahaan
Nama : Dina Nuraeni
Jabatan : HRD
No.Kontak : 087 891 700 566
Email : Dina.dyns27@gmail.com

LINGKUNGAN HIDUP
Nama Perusahaan : PT. Dong Yang Nisusindo

Jenis Industri : Percetakan kain dan label
UMUM
Nama Perusahaan : PT.Dong Yang Nisusindo
Alamat lokasi kegiatan : Ds. Wantilan rt 008/003 Desa wantilan Kec.Cipeundeuy
Telp./Fax. : 0260 490 072
Alamat Kantor Pusat :
Telp./Fax. :
Nama Holding Company :
Alamat Kantor Holding Company :
Telp./Fax. :
Perusahaan :
Jenis Industri : Percetakan kain dan label
Luas Area Pabrik/Lokasi Kegatan : 15.970m2
Jumlah Karyawan : 200 orang
Kapasitas Produksi Terpasang :
Produksi Rill :
Bahan Baku Utama : Silicon,Ruber
Bahan Penolong : Screen,Mold
ProsentasePemasaranDomestik/Lokal : 60%
DokumenLingkunganyangdimiliki : SIPA,IMB
Nama Personal Kontak : Dina Nuraeni
Nomor HP dan e-mail Personal Kontak : 087 891 700 566/ dina.dyns27@gmail.com
PROSES PRODUKSI :
Sesuai PP 27/2012
1 Memiliki dokumen lingkungan/ UKL-UPL : 660.1/128/Wasdal, 06 April 2010
izin Lingkungan Taat
2 Melaksanakan ketentuan dalam

dokumen lingkungan/izin 15,9 Ha
lingkungan : Sudah melakukan pengelolaan dan
pemantauan lingkungan (udara
Taat emisi,ambien,air limbah domestik)
matriks pemantauan)
3 Melaporkan pelaksanaan Laporan semester II tahun 2017
dokumen lingkungan/izin Taat Laporan semester I tahun 2018(dalam
lingkungan (terutama aspek proses)
dan Pengelolaan LB3
4 Berapa Luas Ruang Terbuka 8Ha
5  Memiliki drainase/saluran air
hujan?
resapan
6 a) Sebutkan sumber air yang Taat Air tanah
digunakan oleh kegiatan No: 546.2/638/10.1.01.2/BPMPT/2018
Saudara (air tanah dalam/air Sedang proses perpanjangan.
Per6 bulan
b) berapa jumlah pemakaian
perbulannya No. SKPD: 2018-02391
No bayar : 2018-004535, tanggal 2 juli
2018
c) apakah sudah dilengkapi Pajak air tanah bulan Juni 2018
dengan SIPA / izin PJT II? Vol air : 425m2 Rp 130.050
sebutkan nomor dan
tanggalnya
lampirkan hasilnya
terakhir?
7 Sebutkan sumber listrik yang Genset : 400 Hp/300 kw

10= No.LAP.025/LP/MD/II/2018
digunakan dan berapa PLN : 380 KVA
kapasitasnya
8 Kemungkinan bahaya kebakaran : Taat a. APAR: 16 unit

SOPnya ?

Apakah karyawan Saudara sudah Ada di sediakan tetapi tidak di pakai
diri ( APD ) ?
Di satukan dengan TPSLB3 terpilah

limbah padat ?
c) Berapa jumlahnya
bekerjasama untuk
mengelolanya ?
beracun

Taat No: 660.1/Kep.70-BLH/2016, Tanggal
TPS LB3?
5 Oktober 2016 (2tahun)
dengan pihak pengelola LB3 PT. Tenang Jaya
LB3
d. Manifest Terakhir (lampirkan
bila ada)
12 Apakah Saudara sudah

yang didapat ?

?
Berapa jumlahnya?

laundry ?
umum / trotoar
1. Segera membuat laporan semester I tahun 2018 dan menyerahkan ke DLH Subang, DLH Provinsi,
dan KLHK.
2. Segera melakukan perpanjangan izin TPS LB3 dengan rekomndasi dari DLH subang sesuai
dengan Perda Kab.Subang No. 4 tahun 2016 tentang izin TPS LB3.
3. TPS LB3 agar dalam penggunaan dan penempatan limbahnya sesuai dengan PP 101 Tahun 2014
tentang pengelolaan limbah B3.
4. Tidak melakukan pembakaran sampah domestik.
5. Membuat TPS terpilah sampah domestik tidak boleh di satukan di dalam TPS LB3.
6. Membuat IPAL domestik sesuai dengan Permen LHK No.68 Tahun 2016 tentang baku mutu
limbah domestik.
7. Air cucian alat bekas sablon, agar di tampung di tempat terpisah atau di olah terlebih dahulu tidak
boleh langsung di buang ke saluran drainase dalam lingkungan pabrik apalagi langsung dibuang
ke saluran umum sangat dilarang dengan membuat bak control (IPAL komunal) grass strap.
8. Mencantumkan symbol papan nama, label, titik koordinat, pada ruang genset serta mencantumkan
isi/kapasitas tangki solar.
9. Membuat sumur resapan sebanyak 1 buah, sesuai dengan pedoman teknisi dari dina ESDM
Provinsi Jabar. Sesuai dengan Perda Provinsi Jabar No.1 Tahun 2017 tentang pengelolaan air
tanah.
10. Mencantumkan papan informasi dan titik koordinat pada sumur air tanah dalam dan septiktank.
11. Mensosialisasikan K3 untuk seluruh karywan tentang pemakaian APD.
12. Sampah domestik di angkut oleh siapa ? apabila oleh pihak ke3 agar memperlihatkan
MOU/kontrak kerjasamanya.
13. Pengangkut septiktank/ limbah tinja, agar memperlihatkan kontrak kerjanya ke tim TP3LH.
14. Rencana tindak lanjut dari saran dan temuan tim di tunggu maksimal 7 hari kerja dari tanggal
berita acara hari ini.


1. IPAL 1. Kimanis 06.44’13” S,
2. Dayang Sumbi
107.39’15” E Restoran
06044’14” S
107039’16” E

1. IPAL 660.1/Kep.106- BLH 2018
BLH/2016

Tahun 2018
Outlet
BOD
COD
TSS
......
Dll...
Produksi
(ton/bulan)
Debit
(m3/bln)
- Memberikan Papan Informasi pada IPAL (Kimanis dan Dayang Sumbi)

- Izin IPLC tidak ada tanggalnya
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
a. Sumber emisi
D Tinggi
(cm) Elbow (m)
1.
Boiler
 Kapasitas:
 Bahan bakar:
 Jenis
Pengoprasian
2 Genset
 Kapasitas:
 Bahan bakar:
 Jenis
Pengoprasian
Jumlah Total
cerobong aktif

Periode pengujian : 4 Agustus 2017
Laboratorium Penguji : UPTD Lab. Lingkungan DLH Kabupaten Bandung

1. Boiler SO2
NO2
 Kapasitas:
 Bahan bakar:
Opasitas
2. Genset SO2
NO2
 Kapasitas:
Partikulat
 Bahan bakar:
Opasitas
3. ....
4.
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................

Nama/Jenis Kode Katagori Bahaya* Sumber**
No. Jumlah Satuan Keterangan
Limbah
1 Oli Bekas B 105 d 2 SU
2 Aki Bekas A 103 d 1 SU
3 Kemasan B3 B 104 d 2 SU
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan
b. Kondisi Bangunan
1. Ada Tidak
Papan Nama
2.
Titik Koordinat
√
S:..06⁰14’19”
E: 107⁰39’26”
√
3. √
Kondisi Bangunan Ukuran Bangunan : 4 x 5 m
Tinggi :4m
Bahan Dinding : Bata

4.
Bahan Atap : .Asbes

5.
6.
Ceceran LB3 Cair
Kapasitas :................................... liter



Simbol LB3 di Luar
9. Ada Tidak Ada
Bangunan
Bahan Pagar : Besi
Terbuka Tertutup
Jumbo Bag Lainnya

selanjutnya

8. Safety Shower
e. Eye wash Ada Tidak Ada
f. Hand Wash Ada Tidak Ada


Nama :
Nama :
Ttd:____________________
Ttd:____________________
Nama :
Ttd:____________________
Pada hari ini, …………………………………………… di Kab. Subang, Provinsi Jawa Barat,

kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……………………………………………
NIP. : ……………………………………………
Pangkat/Gol : ……………………………………………
Jabatan : ……………………………………………
No Nama NIP Jabatan
Perusahaan : PT. Subang Auto Comp Indonesia
Alamat : Jl. Purwakarta-Subang km 22 Desa Wantilan Cipeundeuy-Subang
Telp/Fax : (0260) 460 490
Pihak Perusahaan
Nama : Silvia Utami
Jabatan : Senior Supervisor
No.Kontak : 087 828 037 509
Email : Silvia.u@suai.co.id

LINGKUNGAN HIDUP
Nama Perusahaan : PT. Subang Autocomp Indonesia

Jenis Industri : Wiring harness
UMUM
Nama Perusahaan : PT. Subang autocomp Indonesia
Alamat lokasi kegiatan : Jl. Raya Subang Purwakarta km 22 rt 009/003
Telp./Fax. : (0260) 460 490 / 0260 460 495
Telp./Fax. : ......................................................................................
Telp./Fax. : ......................................................................................
Perusahaan : PT. Subang Autocomp Indonesia
Jenis Industri : Industri suku cadang dan aksesori roda empat atau lebih
Luas Area Pabrik/Lokasi Kegatan : 95.000
Kapasitas Produksi Terpasang : 4.800.000 pasang/ tahun setara 9.600Ton
Produksi Rill : 4.800.000 pasang/ tahun setara 9.600Ton
Bahan Baku Utama : Stainless, stainless steel
Bahan Penolong : Besi, Karet/Plastik
Prosentase Pemasaran Eksport : ......................................................................................
DokumenLingkunganyangdimiliki : Izin lingkungan, Izin TPS B3, Izin pembuangan Limbah cair
Nama Personal Kontak : Silvia Utami
Nomor HP dan e-mail Personal Kontak : 087 828 037 509/ silvia.u@suai.co.id
PROSES PRODUKSI :
Sesuai PP 27/2012
1 Memiliki dokumen lingkungan/ Ada IL 660.1/Kep.45-BLH/2016, 20 Mei 2016
izin Lingkungan UKL – UPL No. 660.1/239/Wasdal, Tanggal
13 April 2016
lingkungan :
matriks pemantauan)
3 Melaporkan pelaksanaan Laporan semester I Tahun 2018
dokumen lingkungan/izin Iya
dan Pengelolaan LB3
5  Memiliki drainase/saluran air Memiliki
hujan? Tidak ada
 Berapa jumlah sumur Ada 6o30120,488” LS
resapan/biopori/kola air untuk 107o361760” BT
resapan Ada kolam resapan 2 buah
6 a) Sebutkan sumber air yang Air tanah
digunakan oleh kegiatan 2 sumur bor
Saudara (air tanah dalam/air X: 788367
tanah dangkal atau air sungai ) Y: 9280246
Per 6 bulan 4048,33m3/bulan atau
134,94m3/hari
b) berapa jumlah pemakaian Ada
perbulannya SIPA yang baru sedang dalam proses
546.2/750/10.1.01.2/BPMPT/2016, 18
Agustus 2016
c) apakah sudah dilengkapi 546.2/749/10.1.01.2/BPMPT/2016, 18
dengan SIPA / izin PJT II? Agustus 2016
sebutkan nomor dan Sudah
tanggalnya Ada
No transaksi: 17309
Bulan Mei,Juni,Juli 2018
lampirkan hasilnya
terakhir?
7 Sebutkan sumber listrik yang PLN : 2.180 KVA

Genset : 1.140KVA
digunakan dan berapa 1.140 KVA
800KVA
kapasitasnya
8 Kemungkinan bahaya kebakaran : a. Ada

b. 53
dilengkapi dengan alat c. Ada
SOPnya ?

Apakah karyawan Saudara sudah Ada
diri ( APD ) ?
Ada
limbah padat ? Terpilah
Dengan desa wantilan
c) Berapa jumlahnya
bekerjasama untuk
mengelolanya ?
beracun

a. Ada
TPS LB3?
b. Surat perjanjian kerja sama b. PPLI
(yang terakreditasi KLHK) c. Ada
LB3 d. No. 503/13/Kep.ILB3-DPMPTS/2018,
d. Manifest Terakhir (lampirkan 04 Juni 2018
bila ada)
Masa berlaku sd Juni 2023
12 Apakah Saudara sudah Bersedia membantu program penghijauan
atau kegiatan penanaman pohon
mengikuti program PROPER ? -
yang didapat ?

?
Berapa jumlahnya?

laundry ?
umum / trotoar
1. Memasukan hasil uji sampling setiap bulan ke laporan semester dalam bentuk grafik atau table.
2. Menambah/memperluas bangunan TPSLB3 karena sudah over kapasitas.
3. Memiliki instalasi air limbah sebanyak 2 titik dan sudah di lakukan uji labolatorium oleh lab yang
terakreditasi KAN.
4. Untuk papan informasi di area kolam respan depan di sebut sebagai outlet limbah cair domestik
bukan sebagai inlet.
5. Di dalam dokeumen laporan semester I tahun 2018 metode pemantauan limbah padat domestik agar
di tuliskan bekerja sama dengan desa setempat desa wantilan bukan di buang ke TPA.
6. Pada saat melakukan perpanjangan IPLC pada bulan oktober/September agar memperhatikan baku
mutu air limbah cair domestik agar menggunakan PERMENLHK No. 68 Tahun 2016.

1. IPAL

1. IPAL

Tahun 2018
Outlet
BOD
COD
TSS
......
Dll...
Produksi
(ton/bulan)
Debit
(m3/bln)
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
c. Sumber emisi
D Tinggi
(cm) Elbow (m)
1.
Boiler
 Kapasitas:
 Bahan bakar:
 Jenis
Pengoprasian
2 Genset
 Kapasitas:
 Bahan bakar:
 Jenis
Pengoprasian
Jumlah Total
cerobong aktif


1. Boiler SO2
NO2
 Kapasitas:
 Bahan bakar:
Opasitas
2. Genset SO2
NO2
 Kapasitas:
Partikulat
 Bahan bakar:
Opasitas
3. ....
4.
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan
b. Kondisi Bangunan
1. Ada Tidak
Papan Nama
2.
Titik Koordinat
S:√
E:
√
3. √
Tinggi :

4.
Bahan Atap : .......................................................

5.
6.
Ceceran LB3 Cair
Kapasitas :................................... liter



Simbol LB3 di Luar
9. Ada Tidak Ada
Bangunan
Bahan Pagar :........................................................................
Terbuka Tertutup
Jumbo Bag Lainnya

selanjutnya

8. Safety Shower
g. Eye wash Ada Tidak Ada
h. Hand Wash Ada Tidak Ada


Nama :
Nama :
Ttd:____________________
Ttd:____________________
Nama :
Ttd:____________________
Nama :……………………………………………
NIP. :……………………………………………
Pangkat/Gol :……………………………………………
Jabatan :……………………………………………
No Nama NIP Jabatan
Perusahaan : PT. Daenong Global
Alamat : Jl.Raya Sadang Subang km 138 Dsn.Cikadu Dawuan subang
Telp/Fax : 0260 742 3511
Pihak Perusahaan
Nama : N.D Komalasari
Jabatan : HRD dan G.A Manager
No.Kontak : 0260 742 3511
Email : neneng@daenong21.com

LINGKUNGAN HIDUP
Nama Perusahaan : PT. Daenong Global

Jenis Industri : Garment manufaktur
UMUM
Nama Perusahaan : PT. Daenong Global
Alamat lokasi kegiatan : Jl.Raya Sadang Subang km 138 Dsn.Cikadu Dawuan subang
Telp./Fax. : (0260) 742 3511/ 0260 742 3524
Telp./Fax. : (0260) 742 3511/ 0260 742 3524
Telp./Fax. : ......................................................................................
Perusahaan : ......................................................................................
Jenis Industri : Garment manufaktur
Status Permodalan : ......................................................................................
Luas Area Pabrik/Lokasi Kegatan : 16.97 Ha
Produksi Rill : ......................................................................................
Bahan Baku Utama : Kain/Fabric
Bahan Penolong : accesories
Prosentase Pemasaran Eksport : Jepang, Jerman , India, USA
DokumenLingkunganyangdimiliki : Izin lingkungan -UKL/UPL
Nama Personal Kontak : N.D Komalasari
Nomor HP dan e-mail Personal Kontak : 0260 742 3511/ neneng@daenong21.com
PROSES PRODUKSI : warehouse- cutting- sewing- QC/Inspection-Finishing
No Kewajiban Penanggung Penaatan Temuan
Usaha Sesuai PP 27/2012
1 Memiliki dokumen Izin lingkungan No: 660.1/Kep.79-BLH/2016,
lingkungan/ izin Taat tanggal 2 November 2016
Lingkungan UKL-UPL : 660.1/19/Wasdal, 10 Mei 2013
2 Melaksanakan ketentuan 165.207 m2

dalam dokumen Sudah melakukan uji kualitas udara, air bersih, air
lingkungan/izin limbah
lingkungan :
3. Deskripsi kegiatan
(luas area dan
kapasitas produksi)
4. Pengelolaan
lingkungan terutama
Taat
terutama aspek
pengendalian
pencemaran air,
pengendalian
pencemaran udara, dan
Pengelolaan LB3
(matriks pengelolaan
dan matriks
pemantauan)
3 Melaporkan pelaksanaan Sudah melakukan pelaksanaan dokumen laporan
lingkungan (terutama
aspek pengendalian
pencemaran air,
udara, dan Pengelolaan
LB3
4 Berapa Luas Ruang
Terbuka hijau di lokasi
kegiatan
5  Memiliki Taat Drainase ada
drainase/saluran air Sumur imbuhan ada
hujan?
resapan/biopori/kola
air untuk resapan
 Memiliki sumur
imbuhan? Titik
koordinat berapa?
6 f) Sebutkan sumber air Taat a. Air Tanah
yang digunakan oleh
kegiatan Saudara (air b. Semula : 90m3/hari rata-rata :
tanah dalam/air tanah 3.579.33m3/ hari
dangkal atau air sungai c. No :
) 546.2/1142/29.1.03.od/DPMPTSP/2018,
8 Agustus 2018
d. Sudah melakukan uji kualitas air bersih
g) berapa jumlah
pemakaian
perbulannya
h) apakah sudah
dilengkapi dengan
SIPA / izin PJT II?
sebutkan nomor dan
tanggalnya
i) sudahkah di
laksanakan pengujian
kualitas airnya (air
baku 3 bulan sekali dan
air minum 1 bulan
sekali) ? lampirkan
hasilnya
j) menunjukan kwitansi
pembayaran pajak air
tanah terakhir?
7 Sebutkan sumber listrik PLN : 1.110 KVA

Genset : 2buah (825KVA) izin nya dalam proses
yang digunakan dan
berapa kapasitasnya
8 Kemungkinan bahaya a. Ada apar dan hydran

b. Apar : 152 buah
kebakaran :
d) Apakah kegiatan
Saudara telah
pemadam kebakaran (
APAR, Hidran, kolam
hidran ) dan SOPnya ?
e) Berapa jumlahnya ?
f) Adakah lokasi tempat

evakuasi jika terjadi
kebakaran
Apakah karyawan -
9 Saudara sudah dilengkapi
dengan alat pelindung diri
( APD ) ?
10 Apakah jenis limbah
Padat yang kegiatan
Saudara hasilkan ?
a. Ada
e) Apakah memiliki
TPS limbah padat ? b. Bekerja sama dengan karang taruna setempat
tapi belum ada MOU
f) Terpilah atau tidak?
g) Berapa jumlahnya
h) Dengan pihak mana
bekerjasama untuk
mengelolanya ?
11 Jika adal limbah bahan
berbahaya beracun
e. Apakah sudah
No: 503/03/Kep.ILB3-DPMPTSP/2018, 9 April
memiliki izin TPS
2018
LB3?
f. Surat perjanjian kerja PT.Teknotama Lingkungan Internusa
sama dengan pihak
pengelola LB3 (yang No: 560/TLI/VIII/2018
terakreditasi KLHK)
g. Membuat Laporan
triwulan LB3
h. Manifest Terakhir
(lampirkan bila ada)
12 Apakah Saudara sudah Sumbangan ke warga berupa air bersih
melaksanakan program
CSR / Community
Development ? Bergerak
di bidang apa?
mengikuti program
PROPER ? Apa peringkat
nilai PROPER yang
didapat ?
14  Khusus untuk jenis

kegiatan peternakan,
apakah ternak sudah
mendapat vaksinasi
secara rutin ? Pihak
mana yang sudah
bekerjasama dengan
Saudara untuk
kegiatan vaksin ini?
Apakah kegiatan
Saudara dilengkapi
dengan bangunan
incinerator?
Lampirkan foto
incineratornya ?
 Apakah
mengimbuhkan
pengurai ke dalam
sptictank? Berapa
jumlahnya?
 Desinfektan
yangdigunakan apa
dan berapa jumlahnya?
15 Khusus untuk kegiatan
Laundry, berapa jumlah
mesin cuci yang dipakai
dan berapa jumlah
softenernya dalam 1
bulan?
16 Khusus untuk Klinik /
Rumah Sakit, berapa
jumlah tempat tidur yang
disediakan untuk pasien
dan jenis pelayanan apa
saja yang diberikan untuk
pasien?
Hotel, berapa jumlah
kamar dan tempat tidur
berdasarkan kelasnya ?
Selain untuk menginap
apakah ada kegiatan
restoran dan laundry ?
18 Khusus bagi bengkel,
jelaskan tentang kondisi
kebersihan, keamanan
penggunaan lahan umum
/ trotoar

1. Harus mengelola terlebih dahulu air limbah domestik sebelum di buang kelingkungan sesuai
dengan PERMENLHK No. 68 Tahun 2014.
2. Pada karyawan di wajibkan memakai APD di sesuaikan dengan resiko pekerjaaan sesuai dengan
peraturan k3(disosialisasikan terus menerus)
3. Membuat titik koordinat pada tipa penguji sampling (genset,boiler, airbersih, air limbah domestik
outlet).
4. Abu bakar bekas boiler di olah dan di manfaatkan untuk di jadikan pupuk tanaman di lingkungan
perusahaan.
5. Merawat dan membersihkan secara berkala mesin-mesin untuk meminimalisir/menekan tingkat
kebisingan, efesiensi dan efektifitas peralatan tersebut.
6. Segera membuat bangunan/bak control tanggap darurat yang mana cairan/limbah cairnya di sedot
dan di buang ke bak penampungan limbah cair.
7. Lubang sampling harus sesuai dengan standar teknis Kepdal No. 205 thun 1996 dimana aturan nya
8d : 2d.
8. Segera membuat surat ke DLH Kab.Subang tentang perpanjangan izin masa simpan LB3 jenis
campuran.
9. Jumlah karyawan sebanyak 3000 karyawan, jumlah kamar mandi 45 untuk laki-laki dan 130 untuk
perempuan.
10. Segera membuat perjainjia kerja sama dengan pihak ke 3 terkait pengangkutan limbah padat
domestik.
11. Tidak melakukan pembakaran sampah pada bagian belakang pabrik sesuai dengan UU No.18 tahun
2008 tentang pegelolaan sampah.
12. Membersihkan saluran drainase supaya tidak ada genangan air.
13. Membuat surat keterangan terkait boiler pada UKL-UPL hanya tercantum 1 buah boiler bahan
bakar majun. Sedangkan pada kondisi RiiL dilapangan terdapa 2 buah yaitu berbahan bakar majun
dan bahan bakar solar.
14. Untuk boiler berbahan bakal solar yang sifatnya sebagai backup, agar tetap dilakukan uji kualitas
udara emisinya setiap 6bulan sekali.
15. Bahan bakar boiler : kayu bakar 1000kg/hari, majum 1m3/hari.
16. Melaporkan kegiatan LB3 ke simple KLHK setiap 3bulan.


1. IPAL

1. IPAL

Tahun 2018
Outlet
BOD
COD
TSS
......
Dll...
Produksi
(ton/bulan)
Debit
(m3/bln)
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
d. Sumber emisi
D Tinggi
(cm) Elbow (m)
1.
Boiler
 Kapasitas:
 Bahan bakar:
 Jenis
Pengoprasian
2 Genset
 Kapasitas:
 Bahan bakar:
 Jenis
Pengoprasian
Jumlah Total
cerobong aktif


1. Boiler SO2
NO2
 Kapasitas:
 Bahan bakar:
Opasitas
2. Genset SO2
NO2
 Kapasitas:
Partikulat
 Bahan bakar:
Opasitas
3. ....
4.
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan
b. Kondisi Bangunan
1. Ada Tidak
Papan Nama
2.
Titik Koordinat
S:√
E:
√
3. √
Tinggi :

4.
Bahan Atap : .......................................................

5.
6.
Ceceran LB3 Cair
Kapasitas :................................... liter



Simbol LB3 di Luar
9. Ada Tidak Ada
Bangunan
Bahan Pagar :........................................................................
Terbuka Tertutup
Jumbo Bag Lainnya

selanjutnya

8. Safety Shower
i. Eye wash Ada Tidak Ada
j. Hand Wash Ada Tidak Ada


Nama :
Nama :
Ttd:____________________
Ttd:____________________
Nama :
Ttd:____________________
Nama :
Ttd:____________________
Nama :
Ttd:____________________
Nama :
Ttd:____________________
Nama :
Ttd:____________________
Nama :
Ttd:____________________
Nama :
Ttd:____________________
Nama :……………………………………………
NIP. :……………………………………………
Pangkat/Gol :……………………………………………
Jabatan :……………………………………………
No Nama NIP Jabatan
Perusahaan : PT. Crevis Tex Jaya
Alamat : Jl. Raya Cipeundeuy rt 13/04
Telp/Fax :
Pihak Perusahaan
Nama : D. Yuliasari
Jabatan : HRD Manager
No.Kontak : 081 292 129 45
Email : Yulie.hadi@crevis.co.id

LINGKUNGAN HIDUP
Nama Perusahaan : PT. Crevis Tex Jaya

Jenis Industri : Garment/ membuat pakaian jadi dari tekstil
UMUM
Nama Perusahaan : PT. Cervis Tex Jaya
Alamat lokasi kegiatan : Jl. Raya Cipeundeuy rt 13/04
Telp./Fax. : 0260 7614 1718
Alamat Kantor Pusat : .....................................................................................
Telp./Fax. : ......................................................................................
Telp./Fax. : ......................................................................................
Perusahaan : ......................................................................................
Jenis Industri : Pembuatan pakaian jadi dari tekstil
Kapasitas Produksi Terpasang : 600.000pcs/bulan
Produksi Rill : ......................................................................................
Bahan Baku Utama : Kain dari tekstil
Bahan Penolong : ......................................................................................
Nama Personal Kontak : D. Yuliasari
Nomor HP dan e-mail Personal Kontak : yulie_hadi@crevis.co.id
PROSES PRODUKSI :
No Kewajiban Penanggung Penaatan Temuan
Usaha Sesuai PP 27/2012
1 Memiliki dokumen lingkungan/ Izin lingkungan ada
izin Lingkungan Taat No: 503/04.IL.DPMPTSP/1/2018
UKL-UPL No: 660.1/13/Wasdal, 6 Maret 2013
dokumen lingkungan/izin Sudah melakukan uji kualitas udara
lingkungan :
air, pengendalian
pencemaran udara, dan
Pengelolaan LB3 (matriks
pengelolaan dan matriks
pemantauan)
3 Melaporkan pelaksanaan Sudah melakukan pelaksanaan dokumen
dokumen lingkungan/izin Taat laporan semester I
5  Memiliki drainase/saluran Taat  Drainase ada
air hujan?
resapan/biopori/kola air
untuk resapan
6 f) Sebutkan sumber air yang a. Air tanah dalam
digunakan oleh kegiatan b. - 6.26 m3/hari
Saudara (air tanah dalam/air –83.12 m3/hari
tanah dangkal atau air sungai Taat c. No:
) 546.2/200/10.1.01.2/DPMPTSP/2017
No :
546.2/201/10.1.01.2/DPMPTSP/2017
g) berapa jumlah pemakaian
perbulannya d. Untuk air minun sudah di lakukan uji
setiap 6bulan oleh PJT II
Tidak taat
h) apakah sudah dilengkapi untuk air
dengan SIPA / izin PJT II? limbah
sebutkan nomor dan domestik
tanggalnya
i) sudahkah di laksanakan
lampirkan hasilnya
terakhir?
7 Sebutkan sumber listrik yang Taat PLN : 865 KVA

Genset 2 buah : 320 Kw
kapasitasnya
8 Kemungkinan bahaya Sudah ada apar

Apar : 78 Buah
kebakaran :
d) Apakah kegiatan Saudara

telah dilengkapi dengan alat
pemadam kebakaran (
APAR, Hidran, kolam hidran
) dan SOPnya ?

evakuasi jika terjadi
kebakaran
Apakah karyawan Saudara Taat Sebagian tidak di pakai
9 sudah dilengkapi dengan alat
pelindung diri ( APD ) ?
Ada
e) Apakah memiliki TPS
Taat Terpilih
limbah padat ?
Dengan pihak pemerintah desa cipeundeuy
g) Berapa jumlahnya
bekerjasama untuk
mengelolanya ?
11 Jika adal limbah bahan
berbahaya beracun
e. Apakah sudah memiliki izin

Taat No : 503/06/Kep.ILB3.DPMPTSP/2018, 24
TPS LB3?
April 2018
f. Surat perjanjian kerja sama
dengan pihak pengelola LB3 Sdang peralihan pihak ke 3
g. Membuat Laporan triwulan
LB3
h. Manifest Terakhir
(lampirkan bila ada)
12 Apakah Saudara sudah Sumbangan buat warga sekitar berupa uang
dan air
yang didapat ?

dengan bangunan
incinerator? Lampirkan foto
incineratornya ?
pengurai ke dalam
sptictank? Berapa
jumlahnya?
Laundry, berapa jumlah mesin
cuci yang dipakai dan berapa
jumlah pemakaian detergen dan
Sakit, berapa jumlah tempat
tidur yang disediakan untuk
pasien dan jenis pelayanan apa
saja yang diberikan untuk
pasien?
berapa jumlah kamar dan
tempat tidur berdasarkan
kelasnya ? Selain untuk
menginap apakah ada kegiatan
restoran dan laundry ?
umum / trotoar
1. Boiler menggunakan bahan bakar kain majun bekas sebanyak 800kg/hari memiliki 6 buah tangki
septik dan dilakukan penyedotan rutin setiap 3 bulan.
2. Membuat 2 buah sumur resapan dikarenakan memiliki 2 buah sumur air tanah sesuai dengan
peraturan daerah Provinsi Jawa Barat No. 1 Tahun 2017 tentang pengelolaan air tanah.
3. Untuk boiler berbahan bakar solar yang berfungsi debagai backup, agar di lakukan uji kualitas udara
emisi.
4. Membuat surat keterangan ke DLH Kabupaten Subang terkait perbedaan kapasitas genset pada
dokumen UKL-UPL sebesar 450KVA sedangkan kondisi RiiL di lapangan memiliki 2 buan genset
dengan kapasitas masing-masing 320KVA.
5. Membuat surat keterangan terkait sumber air pada UKL-UPL tercantum 1 buah sumur air tanah
sedangkan pada kondisi Riil di lapangan terdapat 2 buah sumur air tanah yang telah memiliki izin
SIPA.
6. Mengelola terlebih dahulu air limbah domestik sesuai dengan PERMEN LHK No.68 Tahun 2016.
7. Abu bakar dari boiler segera di angkut dan di simpan ke TPS LB3 karena bukan penempatannya.
8. Lubang sampling boiler harus sesuai dengan Kepdal No. 205 Tahun 1996 dimana disesuai dengan
aturan 8d:2d.
9. Pada karyawan di wajibkan memakai APD di sesuaikan dengan tingkat resiko pekerjaan sesuai
dengan peraturan K3 (di sosialisasikan terus menerus).
10. Pada saat stok file bekas over capacity segera di angkut dan di simpan di tempat yang sesuai dengan
peruntukannya.
11. Menata dan membersihkan di area boiler terutama bahan bakar boiler dan abu bakar.
12. Memberikan titik koordinat pada setiap pengujian sampling (genset, boiler,limbah air domestik, air
bersih).
13. Mealporkan kegiatan limbah B3 ke simpel KLHK setiap 3bulan.
14. Melakukan uji kuliatas air limbah domestik stiap 3 bulan sekali ke labolatorium lingkungan
terakreditasi.
15. Merawat dan membersihkan secara berkala mesin-mesin produksi untuk menekan tingkat
kebisingan, efesiensi dan efektifitas peralatan tersebut.


1. IPAL

1. IPAL

Tahun 2018
Outlet
BOD
COD
TSS
......
Dll...
Produksi
(ton/bulan)
Debit
(m3/bln)
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
e. Sumber emisi
D Tinggi
(cm) Elbow (m)
1.
Boiler
 Kapasitas:
 Bahan bakar:
 Jenis
Pengoprasian
2 Genset
 Kapasitas:
 Bahan bakar:
 Jenis
Pengoprasian
Jumlah Total
cerobong aktif


1. Boiler SO2
NO2
 Kapasitas:
 Bahan bakar:
Opasitas
2. Genset SO2
NO2
 Kapasitas:
Partikulat
 Bahan bakar:
Opasitas
3. ....
4.
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan
b. Kondisi Bangunan
1. Ada Tidak
Papan Nama
2.
Titik Koordinat
S:√
E:
√
3. √
Tinggi :

4.
Bahan Atap : .......................................................

5.
6.
Ceceran LB3 Cair
Kapasitas :................................... liter



Simbol LB3 di Luar
9. Ada Tidak Ada
Bangunan
Bahan Pagar :........................................................................
Terbuka Tertutup
Jumbo Bag Lainnya

selanjutnya

8. Safety Shower
k. Eye wash Ada Tidak Ada
l. Hand Wash Ada Tidak Ada


Nama :
Nama :
Ttd:____________________
Ttd:____________________
Nama :
Ttd:____________________
Nama :……………………………………………
NIP. :……………………………………………
Pangkat/Gol :……………………………………………
Jabatan :……………………………………………
No Nama NIP Jabatan
Perusahaan : PT. Sariater
Alamat : Jl. Raya Ciater Subang
Telp/Fax : (0260) 470 890
Pihak Perusahaan
Nama : Suheri
Jabatan : Corporate legal
No.Kontak : 082 218 406 385
Email :

LINGKUNGAN HIDUP
Nama Perusahaan : PT. Sariater

Jenis Industri : Pariwisata
UMUM
Nama Perusahaan : PT. Sariater
Alamat lokasi kegiatan : Jl. Raya Ciater Subang
Telp./Fax. : (0260) 470 700
Alamat Kantor Pusat : Jl. Taman sari No.27 Bandung
Telp./Fax. :022 250 3188
Nama Holding Company : Sariater Hotel dan Resort
Alamat Kantor Holding Company : Jl. Taman sari no.72 Bandung
Telp./Fax. : 022 250 3188
Perusahaan :
Status Permodalan : PMDN
Luas Area Pabrik/Lokasi Kegatan : 22 Ha
Produksi Rill :
Bahan Baku Utama :
Bahan Penolong :
Prosentase Pemasaran Eksport :
ProsentasePemasaranDomestik/Lokal :
DokumenLingkunganyangdimiliki : Andal
Nama Personal Kontak : Suheri
PROSES PRODUKSI :
Sesuai PP 27/2012
1 Memiliki dokumen lingkungan/ Revisi Andal 660.1/83/Wasdal, Tanggal :
izin Lingkungan Taat 24 April 2006

lingkungan : 22 Ha
Sudah melakukan pengelolaan air,
4. Pengelolaan lingkungan udara, dan LB3
Taat
matriks pemantauan)
3 Melaporkan pelaksanaan Belum memberikan laporan semester II
dokumen lingkungan/izin tahun 2017
dan Pengelolaan LB3
4 Berapa Luas Ruang Terbuka 70%
5  Memiliki drainase/saluran air Ada
hujan? Taat Kolam resapan
resapan
6 f) Sebutkan sumber air yang Taat Air permukaan, cicenang dengan PJI
digunakan oleh kegiatan
Saudara (air tanah dalam/air
g) berapa jumlah pemakaian 14.999 m3/ bulan

perbulannya
h) apakah sudah dilengkapi sedang dalam proses

sebutkan nomor dan
tanggalnya
i) sudahkah di laksanakan Sudah

lampirkan hasilnya
90/KWT/A8K/40/111/2018
j) menunjukan kwitansi Rp 3.447.680
Untuk bulan Januari 2018, 22 Marwt 2018
terakhir?
7 Sebutkan sumber listrik yang Taat Genset : 240kw,400kw,200kw,160kw

Izin oprasi
digunakan dan berapa 671/24/10/X/Distamben/2014- 22 Oktober
2019
kapasitasnya
8 Kemungkinan bahaya kebakaran :
d) Apakah kegiatan Saudara telah

SOPnya ?

Apakah karyawan Saudara sudah -
diri ( APD ) ?
Telah melakukan pemilahan

limbah padat ?
g) Berapa jumlahnya 1 truk/hari
bekerjasama untuk DLH Subang
mengelolanya ?
11 Jika adal limbah bahan berbahaya Ada
beracun

Taat Sudah ada banguna TPS LB3
TPS LB3?
f. Surat perjanjian kerja sama Izin
(yang terakreditasi KLHK) 660.1/Kep.106-BLH/2016
LB3 27 Desember 2016
h. Manifest Terakhir (lampirkan
bila ada) sampai 5 tahun
Ada
melaksanakan program CSR / Taat
yang didapat ?

?
Berapa jumlahnya?

laundry ?
umum / trotoar
1. Membuat papan nama atau informasi pada IPAL dan sitplane.
2. Memberikan ventilasi udara untuk TPS LB3.
3. Segera melakukan kualitas udara dan melaporkan hasil laporan semester II tahun 2017
Uji kualitas ambien udara
Uji kualitas uda emisi genset (permen LH No.13 Tahun 2009)
4. Menjaga kebersihan di sekitar TPS domestik dan TPS LB3.
5. Untuk limbah binyak dari IPSL dayang sumbi pada saat dibawa ke TPA sebaiknya tidak berupa
cairan dikhawatirkan akan tumpah dan tercecer pada saat pengangkutan di jalan.
6. Membuat kerja sama atau MOU dengan pihak ke 3 pengangkut dan pengelola limbah B3 yang
memiliki izin dari KLHK.
7. Untuk bateri pada IPAL kenapa harus selalu di tambahkan ? Seharunya bakteri dapat hidup dan
terus berkembang di dalam IPAL tanpa harus selalu di tambahkan.


1. IPAL 3. Kimanis 06.44’13” S,
4. Dayang Sumbi
06044’14” S
107039’16” E

1. IPAL 660.1/Kep.106- BLH 2018
BLH/2016

Tahun 2018
Outlet
BOD
COD
TSS
......
Dll...
Produksi
(ton/bulan)
Debit
(m3/bln)

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
b. Sumber emisi
D Tinggi
(cm) Elbow (m)
1.
Boiler
 Kapasitas:
 Bahan bakar:
 Jenis
Pengoprasian
2 Genset
 Kapasitas:
 Bahan bakar:
 Jenis
Pengoprasian
Jumlah Total
cerobong aktif


1. Boiler SO2
NO2
 Kapasitas:
 Bahan bakar:
Opasitas
2. Genset SO2
NO2
 Kapasitas:
Partikulat
 Bahan bakar:
Opasitas
3. ....
4.
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................

Limbah
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan
b. Kondisi Bangunan
1. Ada Tidak
Papan Nama
2.
Titik Koordinat
√
S:..06⁰14’19”
E: 107⁰39’26”
√
3. √
Tinggi :4m

4.
Bahan Atap : .Asbes

5.
6.
Ceceran LB3 Cair
Kapasitas :................................... liter



Simbol LB3 di Luar
9. Ada Tidak Ada
Bangunan
Bahan Pagar : Besi
Terbuka Tertutup
Jumbo Bag Lainnya

selanjutnya

8. Safety Shower
m. Eye wash Ada Tidak Ada
n. Hand Wash Ada Tidak Ada


Nama :
Nama :
Ttd:____________________
Ttd:____________________
Nama :
Ttd:____________________

Nama :……………………………………………
NIP. :……………………………………………
Pangkat/Gol :……………………………………………
Jabatan :……………………………………………
No Nama NIP Jabatan
Perusahaan : Ciater Spa Resort
Alamat : Jl. Raya Ciater Subang
Telp/Fax : (0260) 470 351
Pihak Perusahaan
Nama : Bebep Supriadi
Jabatan : As Manager
No.Kontak : 0260 470 351
Email :

LINGKUNGAN HIDUP
Nama Perusahaan :
Jenis Industri :
UMUM
Nama Perusahaan : PT. Sariater Raya (Ciater Spa Resort)
Alamat lokasi kegiatan : Jl. Raya Ciater Subang
Telp./Fax. : (0260) 470 351
Alamat Kantor Pusat : Jl. Raya Ciater Subang
Telp./Fax. : 0260 470 351
Telp./Fax. : ......................................................................................
Perusahaan : .....................................................................................
Status Permodalan : PMDN
Luas Area Pabrik/Lokasi Kegatan : 33 Ha
Jumlah Karyawan : 200 Orang
Produksi Rill : .....................................................................................
Bahan Baku Utama : ......................................................................................
Bahan Penolong : ......................................................................................
Prosentase Pemasaran Domestik/Lokal : ......................................................................................
Dokumen Lingkungan yang dimiliki : UKL-UPL
Nama Personal Kontak : Bebep Supriadi
Nomor HP dan e-mail Personal Kontak : 0260 470 351
PROSES PRODUKSI :
Sesuai PP 27/2012
1 Memiliki dokumen lingkungan/ UKL-UPL: 660.1/12/Wasdal, 10 Januari 2007
izin Lingkungan Taat
2 Melaksanakan ketentuan dalam Tidak ada perubahan

lingkungan : Sudah melakukan pengelolaan air dan
udara
Taat
terutama terutama aspek 18 Januari 2017
matriks pemantauan)
3 Melaporkan pelaksanaan Belum melakukan laporan semester
dokumen lingkungan/izin Tidak Terakhir semester II tahun 2016
lingkungan (terutama aspek Taat
dan Pengelolaan LB3
4 Berapa Luas Ruang Terbuka 70-80%
5  Memiliki drainase/saluran air Taat  Ada
hujan?  Ada 2 kolam resapan
resapan
6 f) Sebutkan sumber air yang Air permukaan
Saudara (air tanah dalam/air 3.621 m3+ 2.553
Sedang dalam proses
g) berapa jumlah pemakaian

perbulannya
h) apakah sudah dilengkapi

dengan SIPA / izin PJT II? Taat
sebutkan nomor dan
tanggalnya
i) sudahkah di laksanakan 18 Januari 2017

lampirkan hasilnya 2017- 001 489
Tanggal 9 April 2017
Rp. 1.000.555
terakhir?
7 Sebutkan sumber listrik yang Genset : 250KVA

1000lt/bulan – bahan bakar
kapasitasnya
8 Kemungkinan bahaya kebakaran : Taat APAR- 23kg = 3 buah
d) Apakah kegiatan Saudara telah

SOPnya ?
e) Berapa jumlahnya ? Ada

Apakah karyawan Saudara sudah
diri ( APD ) ?
Terpilah sampah AnOrganik di kelola oleh

Taat karyawan
limbah padat ?
1 kontener
g) Berapa jumlahnya DLH seminggi sekali
bekerjasama untuk
mengelolanya ?
11 Jika adal limbah bahan berbahaya Tidak taat Ada
beracun

Belum ada
TPS LB3?
f. Surat perjanjian kerja sama
LB3
h. Manifest Terakhir (lampirkan
bila ada)
12 Apakah Saudara sudah Ada untuk 5 desa

yang didapat ?

?
Berapa jumlahnya?
15 Khusus untuk kegiatan Laundry, Laundry oleh pihak ke 3 berbeda
perushaan namun di wilayah ciater spa

laundry ?
umum / trotoar
1. Melaksanakan uji kualitas udara emisi genset per6bulan sekali kelabolatorium yang terakreditasi
KAN.
2. Membuat sumur resapan sesuai dengan Perda Kabupaten Subang No. 2 Tahun 2007 tentang sumur
resapan.
3. Segera membuat TPS LB3 sesuai PP No.101 Tahun 2014 tentang pengelolaan limbah B3
koordinasikan dengan DLH Subang CQ. Bidang kebersihan dan pengelolaan sampah LB3.
4. Segera membuat instalas pengelolaan limbah cair dari restoran.
5. Melakukan uji kuliatas air bersih setelah di lakukan pengolahan terlebih dahulu setiap 3 bulan sekali
ke labolatorium terakreditasi.
6. Untuk laundry untuk membuat dokumen lingkungan terpisah an. PT.SIC (Sari Industrial
Coorporation).
7. Melakukan uji kuliata air limbah domestik, dengan membuat IPAL domestik sesuai permeLHK
No.68 Tahun 2016 (kunang-kunang).
8. Menghentikan sementara kegiatan laundry sebelum membuat dokumen lingkungan (SPPL).
9. Segera membuat laporan semester II tahun 2018 dan mengirimkan ke DLH.


1. IPAL

1. IPAL

Tahun 2018
Outlet
BOD
COD
TSS
......
Dll...
Produksi
(ton/bulan)
Debit
(m3/bln)
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
f. Sumber emisi
D Tinggi
(cm) Elbow (m)
1.
Boiler
 Kapasitas:
 Bahan bakar:
 Jenis
Pengoprasian
2 Genset
 Kapasitas:
 Bahan bakar:
 Jenis
Pengoprasian
Jumlah Total
cerobong aktif


1. Boiler SO2
NO2
 Kapasitas:
 Bahan bakar:
Opasitas
2. Genset SO2
NO2
 Kapasitas:
Partikulat
 Bahan bakar:
Opasitas
3. ....
4.
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan
b. Kondisi Bangunan
1. Ada Tidak
Papan Nama
2.
Titik Koordinat
S:√
E:
√
3. √
Tinggi :

4.
Bahan Atap : .......................................................

5.
6.
Ceceran LB3 Cair
Kapasitas :................................... liter



Simbol LB3 di Luar
9. Ada Tidak Ada
Bangunan
Bahan Pagar :........................................................................
Terbuka Tertutup
Jumbo Bag Lainnya

selanjutnya

8. Safety Shower
o. Eye wash Ada Tidak Ada
p. Hand Wash Ada Tidak Ada


Nama :
Nama :
Ttd:____________________
Ttd:____________________
Nama :
Ttd:____________________
Nama :……………………………………………
NIP. :……………………………………………
Pangkat/Gol :……………………………………………
Jabatan :……………………………………………
No Nama NIP Jabatan
Perusahaan : Klinik Shine Esthetic
Alamat : Jl. Panji No.10 Cigadung
Telp/Fax : 058 723 524 243
Pihak Perusahaan
Nama : Kunia Budi
Jabatan : Legal
No.Kontak :
Email :

LINGKUNGAN HIDUP
Nama Perusahaan : Klinik Shine Esthetic/ CV. Sinar Meilinda

Jenis Industri : Klinik kecantikan
UMUM
Nama Perusahaan : Klinik Shine Esthetic
Alamat lokasi kegiatan : Jl. Panji No.10 rt 07/03 blok purwasari cigadung
Telp./Fax. : 0260 411 733/ 085 723 524 748
Alamat Kantor Pusat : Bip cibening blok K No.3
Telp./Fax. :081 546 506 007
Telp./Fax. : ......................................................................................
Tahun Berdiri Perusahaan/Beroperasi : ......................................................................................
Perusahaan : Klinik kecantikan
Jenis Industri : Klinik kecantikan
Status Permodalan : Pribadi
Luas Area Pabrik/Lokasi Kegatan : ......................................................................................
Jumlah Karyawan :5
Produksi Rill : ......................................................................................
Bahan Baku Utama : ......................................................................................
Bahan Penolong : ......................................................................................
Dokumen Lingkungan yang dimiliki : SPPL
Nama Personal Kontak : Kurnia Buai
PROSES PRODUKSI :
Sesuai PP 27/2012
1 Memiliki dokumen lingkungan/ SPPL : Oktober 2012
izin Lingkungan Taat TTD Drs. H.Aminudin,M.Si
2 Melaksanakan ketentuan dalam Lantai 1 : 127,68 m2

dokumen lingkungan/izin Lantai 2 : 118,18 m2
lingkungan :
Belum melakukan uji kualitas air dan
6. Pengelolaan lingkungan udara
matriks pemantauan)
3 Melaporkan pelaksanaan
dan Pengelolaan LB3
4 Berapa Luas Ruang Terbuka Kurang
5  Memiliki drainase/saluran air
hujan?
 Berapa jumlah sumur Ada sumur resapan
resapan
 Memiliki sumur imbuhan? Septiktank ada
6 k) Sebutkan sumber air yang  PDAM
l) berapa jumlah pemakaian

perbulannya
m) apakah sudah dilengkapi

sebutkan nomor dan
tanggalnya
n) sudahkah di laksanakan
lampirkan hasilnya
o) menunjukan kwitansi
terakhir?
7 Sebutkan sumber listrik yang PLN : 10.000 watt

Genset : 60 KVA/ 4000watt
kapasitasnya
8 Kemungkinan bahaya kebakaran : Taat Apar ada

2 buah
g) Apakah kegiatan Saudara telah
SOPnya ?
h) Berapa jumlahnya ?
i) Adakah lokasi tempat

diri ( APD ) ?
a) Tidak ada
i) Apakah memiliki TPS
limbah padat ? b) Belum terpilah
c) Dinas LH seminggu 2 kali
j) Terpilah atau tidak?
k) Berapa jumlahnya
l) Dengan pihak mana
bekerjasama untuk
mengelolanya ?
beracun
i. Apakah sudah memiliki izin

a) Kerja sama dengan PT.Noor
TPS LB3?
Annisa kemikal
j. Surat perjanjian kerja sama
k. Membuat Laporan triwulan
LB3
l. Manifest Terakhir (lampirkan
bila ada)
12 Apakah Saudara sudah Taat CSR ada
Seperti proposal 17 agustus
yang didapat ?

?
Berapa jumlahnya?

laundry ?
umum / trotoar
1. Membuat TPS terpilah dan tertutup(limbah domestik).
2. Membuat ruang terbuka hijau dengan tanami pohon pengeras (mahoni,trembesit).
3. Melakukan uji kualitas air dan udara ke labolatorium yang terakreditasi KAN minimal 6bulan sekali
sesuai (PERMENLH No.5 tahun 2014) dan kemenLH No. Kep-58/MenLH/12/1995 serta PERMEN
LHK No.68 Tahun 2016 tentang baku mutu air limbah domestik ).
4. Membuat bangunan TPS LB3 di lengkapi dengan :SOP, Logbook, titik koordinat, symbol dan label
serta tanggap darurat sesuai PP No. 101 Tahun 2014.
5. Sudah bekerja sama dalam pengangkutan LB3 dengan PT.Noor Annisa kemikal.

1. IPAL

1. IPAL

Tahun 2018
Outlet
BOD
COD
TSS
......
Dll...
Produksi
(ton/bulan)
Debit
(m3/bln)
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
g. Sumber emisi
D Tinggi
(cm) Elbow (m)
1.
Boiler
 Kapasitas:
 Bahan bakar:
 Jenis
Pengoprasian
2 Genset
 Kapasitas:
 Bahan bakar:
 Jenis
Pengoprasian
Jumlah Total
cerobong aktif


1. Boiler SO2
NO2
 Kapasitas:
 Bahan bakar:
Opasitas
2. Genset SO2
NO2
 Kapasitas:
Partikulat
 Bahan bakar:
Opasitas
3. ....
4.
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan
b. Kondisi Bangunan
1. Ada Tidak
Papan Nama
2.
Titik Koordinat
S:√
E:
√
3. √
Tinggi :

4.
Bahan Atap : .......................................................

5.
6.
Ceceran LB3 Cair
Kapasitas :................................... liter



Simbol LB3 di Luar
9. Ada Tidak Ada
Bangunan
Bahan Pagar :........................................................................
Terbuka Tertutup
Jumbo Bag Lainnya

selanjutnya

8. Safety Shower
q. Eye wash Ada Tidak Ada
r. Hand Wash Ada Tidak Ada


Nama :
Nama :
Ttd:____________________
Ttd:____________________
Nama :
Ttd:____________________
Nama :
Ttd:____________________
Nama :
Ttd:____________________
Nama :
Ttd:____________________
Nama :
Ttd:____________________
Nama :
Ttd:____________________
Nama :
Ttd:____________________
Nama :……………………………………………
NIP. :……………………………………………
Pangkat/Gol :……………………………………………
Jabatan :……………………………………………
No Nama NIP Jabatan
Perusahaan : Yayasan Amalia Laksono
Alamat : Jl. Palabuan No.72 Sukamelang
Telp/Fax : 0260 413 225
Pihak Perusahaan
Nama : Indri Handarini
Jabatan : Koordinator Klinik
No.Kontak : 085 224 226 191
Email :

LINGKUNGAN HIDUP
Nama Perusahaan : Klinik Amalia Laksono

Jenis Industri : Kesehatan
UMUM
Nama Perusahaan : Klinik Amalia Laksono
Alamat lokasi kegiatan : Palabuan rt 10/02 kel.Sukamelang-Subang
Telp./Fax. : 0260 413 225
Telp./Fax. : ......................................................................................
Telp./Fax. : ......................................................................................
Perusahaan : Klinik
Jenis Industri : Kesehatan
Status Permodalan : Pribadi
Kapasitas Produksi Terpasang : .....................................................................................
Produksi Rill : ......................................................................................
Bahan Baku Utama : ......................................................................................
Bahan Penolong : ......................................................................................
DokumenLingkunganyangdimiliki : SPPL
Nama Personal Kontak : Indri Handarini
PROSES PRODUKSI :
Sesuai PP 27/2012
1 Memiliki dokumen lingkungan/ SPPL : 660.1/407.a/Wasdal, 27 Desember
izin Lingkungan Taat 2012
2 Melaksanakan ketentuan dalam Belum pernah melakukan pengelolaan

dokumen lingkungan/izin udara dan air
lingkungan :
matriks pemantauan)
dan Pengelolaan LB3
5  Memiliki drainase/saluran air Tidak ada sumur resapan
hujan?
resapan
6 k) Sebutkan sumber air yang Taat PDAM

perbulannya

sebutkan nomor dan
tanggalnya
lampirkan hasilnya
terakhir?

Genset : 3.500 watt(2buah)
kapasitasnya
8 Kemungkinan bahaya kebakaran : Ada Sudah ada apar

Apar : 2 Buah
SOPnya ?

diri ( APD ) ?
TPS belum terpilah

limbah padat ?
k) Berapa jumlahnya
l) Dengan pihak mana RW setempat
bekerjasama untuk
mengelolanya ?
beracun

Belum Belum
TPS LB3?
j. Surat perjanjian kerja sama CV.Tenang Jaya melalui Puskesmas
dengan pihak pengelola LB3 sukarahayu
LB3
bila ada)
12 Apakah Saudara sudah CSR belum ada

yang didapat ?

?
Berapa jumlahnya?
16 Khusus untuk Klinik / Rumah 23 Bed

laundry ?
umum / trotoar
1. Membuat tempat TPS terpilah domestik.
2. Membuat sumur resapan.
3. Membuat saluran drainase.
4. Membuat MOU dengan pihak ketiga dalam hal pengambilan tinja.
5. Membuat kolam IPAL sesuai dengan PERMENLHK No.68 Tahun 2016 tentang baku mutu air
limbah domestik.
6. Uji kualitas air limbah (PERMENLH No.5 Tahun 2014) dan uji kualitas udara kepada labolatorium
terakreditasi KAN. Serta melakukan penguji emisi genset (PERMEN LH No.13 tahun 2009) limbah
cair Kepmen LH No. Kep-58/MenLH/12/1995.
7. Menambah RTH disekitar klinik dengan ditanami pohon pelindung dan pohon keras (glodongan
tiang,trembesi,mahoni).
8. Apabila ada penambhan pelayanan sebaiknya segera meningkatkan status dari SPPL menjadi UKL-
UPL.
9. Membuat kerja sama MOU penyimpanan/pengangkutan LB3dengan puskesmas sukarahayu.
10. Bangun TPS LB3 harus di lengkapi dengan SOP, logbook, titik koordinat, symbol dan label tanggap
darurat(PP No. 101 Tahun 2014).


1. IPAL

1. IPAL

Tahun 2018
Outlet
BOD
COD
TSS
......
Dll...
Produksi
(ton/bulan)
Debit
(m3/bln)
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
h. Sumber emisi
D Tinggi
(cm) Elbow (m)
1.
Boiler
 Kapasitas:
 Bahan bakar:
 Jenis
Pengoprasian
2 Genset
 Kapasitas:
 Bahan bakar:
 Jenis
Pengoprasian
Jumlah Total
cerobong aktif


1. Boiler SO2
NO2
 Kapasitas:
 Bahan bakar:
Opasitas
2. Genset SO2
NO2
 Kapasitas:
Partikulat
 Bahan bakar:
Opasitas
3. ....
4.
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan
b. Kondisi Bangunan
1. Ada Tidak
Papan Nama
2.
Titik Koordinat
S:√
E:
√
3. √
Tinggi :

4.
Bahan Atap : .......................................................

5.
6.
Ceceran LB3 Cair
Kapasitas :................................... liter



Simbol LB3 di Luar
9. Ada Tidak Ada
Bangunan
Bahan Pagar :........................................................................
Terbuka Tertutup
Jumbo Bag Lainnya

selanjutnya

8. Safety Shower
s. Eye wash Ada Tidak Ada
t. Hand Wash Ada Tidak Ada


Nama :
Nama :
Ttd:____________________
Ttd:____________________
Nama :
Ttd:____________________
Nama :……………………………………………
NIP. :……………………………………………
Pangkat/Gol :……………………………………………
Jabatan :……………………………………………
No Nama NIP Jabatan
Perusahaan : PT. Brantas Abipraya (Persero)
Alamat : Jl. Cipeundeuy km 17
Telp/Fax : 081 327 980 917
Pihak Perusahaan
Nama : Setyo Puji Raharjo
Jabatan : HSE/SDM
No.Kontak : 081 327 980 917
Email :

LINGKUNGAN HIDUP
Nama Perusahaan : PT. Brantas Abipraya (Persero)

Jenis Industri : Beton Pracetak
UMUM
Nama Perusahaan : PT. Brantas Abipraya (Persero)
Alamat lokasi kegiatan : Jl. Raya Cipeundeuy, desa cibeunying, kab.Subang
Telp./Fax. :
Alamat Kantor Pusat : Jl. DI Panjaitan Kav 14 cauang –Jakrta 13340
Telp./Fax. : 021- 851 6290/021 851 6095
Telp./Fax. :
Tahun Berdiri Perusahaan/Beroperasi : 03 Juni 2016
Perusahaan : PT.Brantas Abiparaya(persero)
Jenis Industri : Beton pracetak
Status Permodalan : PMDM
Luas Area Pabrik/Lokasi Kegatan : 100.000m2
Kapasitas Produksi Terpasang : 300.000Ton
Produksi Rill : 275.000 Ton/tahun
Bahan Baku Utama : semen,pasir,split,air
Bahan Penolong :
DokumenLingkunganyangdimiliki : UKL/UPL izin lingkunga IPLC,TPS LB3
Nama Personal Kontak : Setyo Puji Raharjo
PROSES PRODUKSI :
Sesuai PP 27/2012
1 Memiliki dokumen lingkungan/ Izin lingkungan No: 503/18-IL-
izin Lingkungan DPMPTSP/X/2017, 09 Oktober 2017
UKL-UPL : 660.1/12230/TLH/ 2017, 24
November 2017
lingkungan : 10 Ha
Belum di laksanakan
matriks pemantauan)
3 Melaporkan pelaksanaan Tidak
dan Pengelolaan LB3
4 Berapa Luas Ruang Terbuka Luas lahan terbangun :50.000m2
hijau di lokasi kegiatan RTH :
5  Memiliki drainase/saluran air Drainase ada
hujan?
resapan/biopori/kola air untuk Tidak
resapan Taat
6 k) Sebutkan sumber air yang Taat a. Sumur dangkal 2 titik
digunakan oleh kegiatan pembelian dari luar
tanah dangkal atau air sungai ) b. Sumur dangkal : 7m3/hari
Pembelian dari luar : 92m3/hari
l) berapa jumlah pemakaian c. Tidak ada

perbulannya

sebutkan nomor dan
tanggalnya
lampirkan hasilnya
terakhir?
7 Sebutkan sumber listrik yang Listrik : 1.000KVA
kapasitasnya
8 Kemungkinan bahaya kebakaran : apar ada

11 unit
SOPnya ?

Apakah karyawan Saudara sudah Taat
diri ( APD ) ?
a. TPS ada
limbah padat ? b. Tidak terpilah
c. 1 buah
d. Sampah di bakar
k) Berapa jumlahnya
bekerjasama untuk
mengelolanya ?
beracun

Sudah
TPS LB3?
j. Surat perjanjian kerja sama Taat No:
dengan pihak pengelola LB3 503/02/KEP.ILB3.DPMPTSP/2018, 9
(yang terakreditasi KLHK) April 2018
LB3 Belum
bila ada) Belum
melaksanakan program CSR / Kegiatan pengobatan gratis untk warga

sekitar, khitan masal, santunan anak
Community Development ? yatim, dan bantuan pembangunan masjid
di derah sekitar.
yang didapat ?

?
Berapa jumlahnya?

laundry ?
umum / trotoar
1. Segera menyerahkan laporan semester I tahun 2018.

2. Melakukan uji kualitas air limbah setiap bulan pada inlet dan outlet sesuai dengan Perda No.3
Tahun 2016 tentang IPLC.
3. Menambha RTH dengan menanam pohon peneduh di sekitar area pabrik.
4. Segera membuat sumur resapan sesuai dengan Perda Kab. Subang No.2 Tahun 2007.
5. Segera membuat SIPA/IPAT ke DPMPTSP Provinsi.
6. Dilarang melakukan pembakan sampah domestik sesuai dengan UU No.18 Tahun 2008 tentang
pengelolaan sampah.
7. Diharapkan melakukan pemilahan dan pemisahan pada sampah domestik.
8. Segrea mnyerahkan rencana progress/perbaikan temuan ke DLH Kab.Subang paling lambat 1
minggu dari tanggal pemantauan.
9. Semua karyawan mentaati ketentuan K3 tentang keselamatan kerja(syb contac)
10. Disarankan limbah B3 untuk di tutup sementara oleh terpal di kasih batas dan symbol, label
khusus untuk limbah cair memakai alats/vale.
11. Segera melakukan pengujian air bersih untuk mengetahui/memantau kualitas air apakah tercemar
atau tidak oleh air dari IPAL.
12. Untuk uji kualitas air agar menggunakan baku mutu Permen LH No.05 Tahun 2014.
13. Membuat IPAL domestik sesuai dengan PermenLHK No. 68 Tahun 2016 tentang baku mutu
limbah cair domestik.

1. IPAL 5. Kimanis 06.44’13” S,
6. Dayang Sumbi
06044’14” S
107039’16” E

1. IPAL 660.1/Kep.106- BLH 2018
BLH/2016

Tahun 2018
Outlet
BOD
COD
TSS
......
Dll...
Produksi
(ton/bulan)
Debit
(m3/bln)

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
c. Sumber emisi
D Tinggi
(cm) Elbow (m)
1.
Boiler
 Kapasitas:
 Bahan bakar:
 Jenis
Pengoprasian
2 Genset
 Kapasitas:
 Bahan bakar:
 Jenis
Pengoprasian
Jumlah Total
cerobong aktif


1. Boiler SO2
NO2
 Kapasitas:
 Bahan bakar:
Opasitas
2. Genset SO2
NO2
 Kapasitas:
Partikulat
 Bahan bakar:
Opasitas
3. ....
4.
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................

Limbah
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan
b. Kondisi Bangunan
1. Ada Tidak
Papan Nama
2.
Titik Koordinat
√
S:..06⁰14’19”
E: 107⁰39’26”
√
3. √
Tinggi :4m

4.
Bahan Atap : .Asbes

5.
6.
Ceceran LB3 Cair
Kapasitas :................................... liter



Simbol LB3 di Luar
9. Ada Tidak Ada
Bangunan
Bahan Pagar : Besi
Terbuka Tertutup
Jumbo Bag Lainnya

selanjutnya

8. Safety Shower
u. Eye wash Ada Tidak Ada
v. Hand Wash Ada Tidak Ada


Nama :
Nama :
Ttd:____________________
Ttd:____________________
Nama :
Ttd:____________________

Nama :……………………………………………
NIP. :……………………………………………
Pangkat/Gol :……………………………………………
Jabatan :……………………………………………
No Nama NIP Jabatan
Perusahaan : RSUD Subang
Alamat : Jl. Brigjen Katamso No.37 Subang
Telp/Fax : 0260 411 421
Pihak Perusahaan
Nama : MH. Rosnita S.Kep.M.Kes
Jabatan : Sekretaris
No.Kontak : 0260 411 421
Email :

LINGKUNGAN HIDUP
Nama Perusahaan : RSUD Subang

Jenis Industri : Fasyankes
UMUM
Nama Perusahaan : RSUD Subang
Alamat lokasi kegiatan : Jl Brigjen Katamso No. 37
Telp./Fax. : ......................................................................................
Alamat Kantor Pusat : SDA
Telp./Fax. : ......................................................................................
Telp./Fax. : ......................................................................................
Perusahaan : ......................................................................................
Jenis Industri : Fasyankes
Status Permodalan : PEMDA
Kapasitas Bed : 336 Bed
Produksi Rill : ......................................................................................
Bahan Baku Utama : ......................................................................................
Bahan Penolong : ......................................................................................
Dokumen Lingkungan yang di miliki : UKL/UPL
Nama Personal Kontak : 085 222 300 090 (Rinrin)
Nomor HP dan e-mail Personal Kontak : 083 827 845 402 (Anis), bundaatharmarsya@gmail.com
PROSES PRODUKSI :
Sesuai PP 27/2012
1 Memiliki dokumen lingkungan/ UKL-UPL : 660.1/7796.a/Wasdal, 28 Oktober
izin Lingkungan Taat 2010

lingkungan :
Tidak taat Luas dan peruntukan lahan sudah tidak
6. Pengelolaan lingkungan sesuai dengan UKL-UPL
Taat
pengendalian pencemaran Sudah melakukan
udara, dan Pengelolaan LB3 pengelolaanair,udara dan LB3
matriks pemantauan)
3 Melaporkan pelaksanaan Taat Sudah melaporkan laporan semester I dan
dokumen lingkungan/izin II Tahun 2017
dan Pengelolaan LB3
5  Memiliki drainase/saluran air Ada
hujan?
resapan
Ada
6 k) Sebutkan sumber air yang Air Tanah Dalam
Saudara (air tanah dalam/air Taat

perbulannya
Tidak Taat
m) apakah sudah dilengkapi Sedang proses perpanjangan ke ESDM

dengan SIPA / izin PJT II? Prov Jabar
sebutkan nomor dan
tanggalnya
pengujian kualitas airnya (air Pengujian air bersih setiap 6bulan sekali
lampirkan hasilnya
Tidak bisa menunjukan

terakhir?
7 Sebutkan sumber listrik yang PLN : 865KVA

Genset : 650 KVA(aktif)
digunakan dan berapa Kondisi rusak(2unit
kapasitasnya
8 Kemungkinan bahaya kebakaran : Apar : 60Buah

dilengkapi dengan alat Hidran : -
Kolam hidran : tidak berfungsi
SOPnya ? Jalur evakuasi ada

Apakah karyawan Saudara sudah APD, ada
diri ( APD ) ?
TPS ada
limbah padat ? Terpilah infeksius dan noninfeksius DLH
bidang kebersihan
k) Berapa jumlahnya
bekerjasama untuk
mengelolanya ?
beracun

Taat TPS LB3 sedang perpanjangan/proses
TPS LB3?
j. Surat perjanjian kerja sama Dulu tengang jaya rencana sekarang
dengan pihak pengelola LB3 wastech
LB3
bila ada)


Belum
yang didapat ?

?
Berapa jumlahnya?
15 Khusus untuk kegiatan Laundry, Mesin laundry 6
16 Khusus untuk Klinik / Rumah Tempat tidur pasien 336

laundry ?
umum / trotoar
1. Untuk sadar hukum dalam laporan semester agar di tambahkan :
Permen LH No. 5 Tahun 2014 tenteng pengelolaan limbah cair
Permen LH No. 68 Tahun 2016 tentang baku mutu air limbah domestic
PP No. 101 Tahun 2914 tentang pengelolaan LB3
2. Melakukan uji kualitas udara emisi genset setiap satu tahun sekali dan di lampirkan dalam laporan
semester.
3. Pada IPAL hasil saringan sampah pada agar di buang ketempat sampah jangan berserakan di sekitar
IPAL.
4. Pemberian papan nama, sombol dan label pada tititk yang bisa menyebabkan pencemaran
lingkungan.
5. Menjga keamnan dan kebersihan di ruang kerja, ruang pasien, lingkungan sekitar RSUD.
6. Segera membuat kerja sama dengan pihak pengangkut/ pengolahan Limbah B3.
7. Pada outlet di IPAL bak Indikatornya agar di berikan mas sebagai indikator kualitas air sebelum di
buang ke badan air.
8. Segera merevisi dokumen UKL-UPL karena luas area dan peruntukannya sudah berubah dengan
dok UKL-UPL yang sudah ada dan segera membuat izin lingkungan ke DPMPTSP setelah
mendapat rekomendasi dari DLH.
9. Segera membuat sumur resapan sebagai penampung air larian dan mengurangi genangan.
10. Segera memebuat lubang biopori sesuai dengan arahan dalam dok UKL-UPL.
11. Sementara menunggu MOU dengan pihak B3 alangkah baiknya memanfaatkan incinerator yang
sudah ada agar limbah B3 tidak terlalu numpuk seperti saat ini.
12. Agar di sesuaikan dengan Kepdal01/bipedal/09/1995 tentang tata cara dan persyaratan teknis
penyimpanan LB3.
13. Banguna TPSLB3 agar di seuaikan dengan volume dan jenis LB3.
14. Segera mengajukan IPAT (izi penggunaan air tanah) ke ESDM Prov Jabar.

1. IPAL

1. IPAL

Tahun 2018
Outlet
BOD
COD
TSS
......
Dll...
Produksi
(ton/bulan)
Debit
(m3/bln)
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
i. Sumber emisi
D Tinggi
(cm) Elbow (m)
1.
Boiler
 Kapasitas:
 Bahan bakar:
 Jenis
Pengoprasian
2 Genset
 Kapasitas:
 Bahan bakar:
 Jenis
Pengoprasian
Jumlah Total
cerobong aktif


1. Boiler SO2
NO2
 Kapasitas:
 Bahan bakar:
Opasitas
2. Genset SO2
NO2
 Kapasitas:
Partikulat
 Bahan bakar:
Opasitas
3. ....
4.
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan
b. Kondisi Bangunan
1. Ada Tidak
Papan Nama
2.
Titik Koordinat
S:√
E:
√
3. √
Tinggi :

4.
Bahan Atap : .......................................................

5.
6.
Ceceran LB3 Cair
Kapasitas :................................... liter



Simbol LB3 di Luar
9. Ada Tidak Ada
Bangunan
Bahan Pagar :........................................................................
Terbuka Tertutup
Jumbo Bag Lainnya

selanjutnya

8. Safety Shower
w. Eye wash Ada Tidak Ada
x. Hand Wash Ada Tidak Ada


Nama :
Nama :
Ttd:____________________
Ttd:____________________
Nama :
Ttd:____________________
Nama :……………………………………………
NIP. :……………………………………………
Pangkat/Gol :……………………………………………
Jabatan :……………………………………………
No Nama NIP Jabatan
Perusahaan : Lab. Klinik Almira
Alamat : Jl. Mayjen Sutoyo No.16 Subang
Telp/Fax : 0260 412 306
Pihak Perusahaan
Nama : Enay Wijenar
Jabatan : Direktur
No.Kontak : 081 223 999 622
Email : Lab.almira@gmail.com

LINGKUNGAN HIDUP
Nama Perusahaan : CV. Almira

Jenis Industri : Labolatorium Klinik
UMUM
Nama Perusahaan : CV. Almira
Alamat lokasi kegiatan : Jl Meyjen Sutoyo No.16 Karanganyar-Subang
Telp./Fax. : 0260 412 306
Alamat Kantor Pusat : Jl meyjen Sutoyo No.16 Karanganyar-Subang
Telp./Fax. : 0260 412 306
Telp./Fax. : ......................................................................................
Perusahaan : CV. Almira
Jenis Industri : Labolatorium klinik
Status Permodalan : ......................................................................................
Produksi Rill : ......................................................................................
Bahan Baku Utama : ......................................................................................
Bahan Penolong : ......................................................................................
Nama Personal Kontak : Enay Wijenar, SS.,MM
PROSES PRODUKSI :
Sesuai PP 27/2012
1 Memiliki dokumen lingkungan/ Ada tetapi pada saat kunjugan SPPL nya
izin Lingkungan tidak dapat di tunjukan
2 Melaksanakan ketentuan dalam Luas tanah : 221m2

lingkungan :
matriks pemantauan)
dan Pengelolaan LB3
4 Berapa Luas Ruang Terbuka RTH : 40%
5  Memiliki drainase/saluran air - Ada air larian di alirkan bersatu dengan
hujan? drainase kota
 Berapa jumlah sumur -
resapan/biopori/kola air untuk Bidang resapan berupa tman di pinggir lab
resapan
6 p) Sebutkan sumber air yang Taat Sumber Air : Air Tanah
q) berapa jumlah pemakaian

perbulannya
r) apakah sudah dilengkapi

dengan SIPA / izin PJT II? Belum memiliki izin SIPA
sebutkan nomor dan
tanggalnya
s) sudahkah di laksanakan
baku 3 bulan sekali dan air Belum
lampirkan hasilnya
t) menunjukan kwitansi
terakhir?
kapasitasnya
8 Kemungkinan bahaya kebakaran : Apar : 1
j) Apakah kegiatan Saudara telah

SOPnya ?
k) Berapa jumlahnya ?
l) Adakah lokasi tempat

Apakah karyawan Saudara sudah taat APD ada
diri ( APD ) ?
Udah memiliki TPS tetapi belum

m) Apakah memiliki TPS
Taat terpilah dan bekerja sama dengan RT
limbah padat ?
setempat
n) Terpilah atau tidak?
o) Berapa jumlahnya
p) Dengan pihak mana
bekerjasama untuk
mengelolanya ?
beracun
m. Apakah sudah memiliki izin

Taat Belum
TPS LB3?
n. Surat perjanjian kerja sama
o. Membuat Laporan triwulan
LB3
p. Manifest Terakhir (lampirkan
bila ada)
12 Apakah Saudara sudah Pemeriksaan gratis
Ikutan kegiatan sosial
yang didapat ?

?
Berapa jumlahnya?
15 Khusus untuk kegiatan Laundry, Rawat jalan

laundry ?
umum / trotoar
1. Dokumen lingkungan (SPLL) seharusnya ada di lokasi kegiatan, sebagai acuan pelaku usaha
dalam pengeloaan dan peantauan lingkungan.
2. Apabila hilang/rusak agar segera memperosesnya kembali ke DLH Kab.Subang.
3. Segera membuat TPS LB3 sesuai dengan Kepdal 101/1995 tentang tatacra penyimpanan LB3 dan
mentaati PP 101 Tahun 2014 tentang pengelolaan LB3 dan segera mengurus perizinan nya.
4. Berkoordinasi dengan dinas kesehatan terkait LB3.
5. Segera melaksankan uji kualitas udara dan air (sesuai PermenLHK No.69 Tahun 2016 tentang
baku mutu air limbah domestik).
6. Segera mengajuka izin SIPA (surat izin pengambilan air ) ke DPMPTSP Prov Jabar.
7. Melaporkan jumlah timbul limbah B3 ke DLH Kab,Subang dan lampiran manivest.

1. IPAL

1. IPAL

Tahun 2018
Outlet
BOD
COD
TSS
......
Dll...
Produksi
(ton/bulan)
Debit
(m3/bln)
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
j. Sumber emisi
D Tinggi
(cm) Elbow (m)
1.
Boiler
 Kapasitas:
 Bahan bakar:
 Jenis
Pengoprasian
2 Genset
 Kapasitas:
 Bahan bakar:
 Jenis
Pengoprasian
Jumlah Total
cerobong aktif


1. Boiler SO2
NO2
 Kapasitas:
 Bahan bakar:
Opasitas
2. Genset SO2
NO2
 Kapasitas:
Partikulat
 Bahan bakar:
Opasitas
3. ....
4.
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan
b. Kondisi Bangunan
1. Ada Tidak
Papan Nama
2.
Titik Koordinat
S:√
E:
√
3. √
Tinggi :

4.
Bahan Atap : .......................................................

5.
6.
Ceceran LB3 Cair
Kapasitas :................................... liter



Simbol LB3 di Luar
9. Ada Tidak Ada
Bangunan
Bahan Pagar :........................................................................
Terbuka Tertutup
Jumbo Bag Lainnya

selanjutnya

8. Safety Shower
y. Eye wash Ada Tidak Ada
z. Hand Wash Ada Tidak Ada


Nama :
Nama :
Ttd:____________________
Ttd:____________________
Nama :
Ttd:____________________
Nama :
Ttd:____________________
Nama :
Ttd:____________________
Nama :
Ttd:____________________
Nama :
Ttd:____________________
Nama :
Ttd:____________________
Nama :
Ttd:____________________
Nama :……………………………………………
NIP. :……………………………………………
Pangkat/Gol :……………………………………………
Jabatan :……………………………………………
No Nama NIP Jabatan
Perusahaan : PT. Leong Ayam Satu Primadona
Alamat : Desa Sukamulya Kec.Pagaden
Telp/Fax :
Pihak Perusahaan
Nama : Nur Ismanto
Jabatan : Mgr. Hatchery
No.Kontak : 085 212 490 268
Email :

LINGKUNGAN HIDUP
Nama Perusahaan : PT. Leong Ayam Satu Primadona

Jenis Industri : Penetasan Telur
UMUM
Nama Perusahaan : PT. Leong Ayam Satu Primadona
Alamat lokasi kegiatan : Desa Sukamulya Kec.Pagaden
Telp./Fax. : ......................................................................................
Alamat Kantor Pusat : Jl. R.S Fatmawati No.15 Kmp.Golden Plaza Jaksel
Telp./Fax. : 021 766 1727/ 021 766 1728
Telp./Fax. : ......................................................................................
Perusahaan : ......................................................................................
Jenis Industri : Peternakan Telur
Luas Area Pabrik/Lokasi Kegatan : 2,5 Ha
Kapasitas Produksi Terpasang : 3.547.000
Produksi Rill : 3.000.000
Bahan Baku Utama : Telut tetas
Bahan Penolong : ......................................................................................
DokumenLingkunganyangdimiliki : UKL-UPL
Nama Personal Kontak : Nur Ismanto
Nomor HP dan e-mail Personal Kontak : 085 721 715 929/ subangaca@favehotel.com
PROSES PRODUKSI :
Sesuai PP 27/2012
1 Memiliki dokumen lingkungan/ UKL-UPL No: 660.1/906/Wasdal, 14
izin Lingkungan Desember 2016
2 Melaksanakan ketentuan dalam Luas lahan : 24.900 m2=2.49 Ha

dokumen lingkungan/izin Kapasitas produksi : 28.970.179 Doc
lingkungan :
terutama terutama aspek Hanya pengelolaan limbah cair
matriks pemantauan)
3 Melaporkan pelaksanaan Sudah laporan semester II tahun 2017
dan Pengelolaan LB3
4 Berapa Luas Ruang Terbuka 40%
5  Memiliki drainase/saluran air -  Drainase ada
hujan?
 Berapa jumlah sumur -
resapan
6 p) Sebutkan sumber air yang Air tanah dalam
digunakan oleh kegiatan No : 503.2/122/DU-IPA/GSDM/2014, 08
Saudara (air tanah dalam/air September 2014
tanah dangkal atau air sungai ) Taat

perbulannya

dengan SIPA / izin PJT II? Sudah memiliki SIPA tapi tidak bisa di
sebutkan nomor dan perlihatkan yang baru
tanggalnya
pengujian kualitas airnya (air Belum melaksanakan pengujian kualitas air
baku 3 bulan sekali dan air dan udara semester I tahun 2018
lampirkan hasilnya
t) menunjukan kwitansi No Bayar : 2017-007 253

Tanggal : 05 September 2017
terakhir?
7 Sebutkan sumber listrik yang PLN : 865 KVA oprasional: 13.000KVA

Oprasional pool: 500KVA
digunakan dan berapa Kendaraan
Genset : 810KVA/610KVA
kapasitasnya
8 Kemungkinan bahaya kebakaran : Apar : 54 Buah

Hidran : 2 Pompa
dilengkapi dengan alat Kolam hidran : 1
SOPnya ?

Apakah karyawan Saudara sudah APD sudah ada
diri ( APD ) ?
Limbah domestiik bekerja sama dengan

Taat
limbah padat ?
o) Berapa jumlahnya
p) Dengan pihak mana Kotoran ayam bekerja sama dengan karang
bekerjasama untuk taruna
mengelolanya ?
beracun
m. Apakah sudah memiliki

Sudah memiliki TPS LB3 tetapi belum
izin TPS LB3?
memilki izin
n. Surat perjanjian kerja sama
LB3
bila ada)

yang didapat ?
14  Khusus untuk jenis kegiatan Vaksin bekerja sama denga PT.Romindo

sudah mendapat vaksinasi Incinerator tidak ada
yang sudah bekerjasama Surat perjanjian pemanfaatan limbahtelur
dengan Saudara untuk kerja sama dengan bpk. Warto Agus
kegiatan vaksin ini? Apakah Sugianto Ds.Cicadas Kec.Binong
Lampirkan foto incineratornya Peristam dari PT.Rominda
?
Berapa jumlahnya?

laundry ?
umum / trotoar
1. Mengajukan izin lingkungan ke DPMPTSP sesuai dengan peraturan pemerintah no. 27 Tahun 2012
tentang izin lingkungan dan Perda Kab No. 2 tahun 2016 tentang izin lingkungan pada Hatchery an
semua farm.
2. Mengajukan izin pembuangan limbah cair (IPCL) ke DPMPTSP sesuai Perda Kab.Subang No. 3
tahu 2016 tentang izin pembuangan limbah cair.
3. Melaksankan uji kualitas udara ambien dan emisi boiler (6bulan) serta air limbah setiap 1 bulan
sekali ke labolatorium yang terakreditasi KAN.
4. Melaksanakan pengujian kualitas udara emisi denset 1 tahun sekali.
5. Mangajukan izin TPSLB3 ke DPMPTSP sesuai perda Kab.subang No.4 Tahun 2016 tantang izin
penyimpanan sementara limbah bahan berbahaya dan beracun.
6. Segera memperpanjang izin SIPA ke DPMPTSP Prov Jabar.
7. Melaksanakan general check up bagi karyawan setiap 1 tahun sekali.
8. Perbaikam IPAL dngan memperbaiki kolam yang bocor dan menambahkan indicator (tanama eceng
gondok dan ikan).
9. Tidak melakukan pembakaran sampah domestik sesuai dengan PP Ni. 18 tahun 2012 tentang
pengelolaan persampahan.
10. Bekerja sama dengan pihak ke3 untuk pengambilan/pengolahan yang berizin dari KLHK/dirjen
perhubungan sesuai dengan PP 101/2014 tentang pengelolaan LB3.
11. Dokumen perizinan dan dokumen lingkungan agar arsipnya (potocopyan nya) di simpan di lokasi
masing-masing farm/hatchery.
12. Agar melakukan pengujian kualitas air limbah domestik setiap 3bulan sekali sesuai dengan Permen
LHK No.68 Tahun 2016 tentang baku mutu air limbah domestik.
13. Bekerja sama dengan pihak DLH dalam pengangkutan sampah domestik.

1. IPAL

1. IPAL

Tahun 2018
Outlet
BOD
COD
TSS
......
Dll...
Produksi
(ton/bulan)
Debit
(m3/bln)
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
k. Sumber emisi
D Tinggi
(cm) Elbow (m)
1.
Boiler
 Kapasitas:
 Bahan bakar:
 Jenis
Pengoprasian
2 Genset
 Kapasitas:
 Bahan bakar:
 Jenis
Pengoprasian
Jumlah Total
cerobong aktif


1. Boiler SO2
NO2
 Kapasitas:
 Bahan bakar:
Opasitas
2. Genset SO2
NO2
 Kapasitas:
Partikulat
 Bahan bakar:
Opasitas
3. ....
4.
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan
b. Kondisi Bangunan
1. Ada Tidak
Papan Nama
2.
Titik Koordinat
S:√
E:
√
3. √
Tinggi :

4.
Bahan Atap : .......................................................

5.
6.
Ceceran LB3 Cair
Kapasitas :................................... liter



Simbol LB3 di Luar
9. Ada Tidak Ada
Bangunan
Bahan Pagar :........................................................................
Terbuka Tertutup
Jumbo Bag Lainnya

selanjutnya

8. Safety Shower
aa. Eye wash Ada Tidak Ada
bb. Hand Wash Ada Tidak Ada


Nama :
Nama :
Ttd:____________________
Ttd:____________________
Nama :
Ttd:____________________
Nama :……………………………………………
NIP. :……………………………………………
Pangkat/Gol :……………………………………………
Jabatan :……………………………………………
No Nama NIP Jabatan
Perusahaan : PT. Gasindo Piranti Nusa
Alamat : Desa Gembor Kec.Pagaden
Telp/Fax :
Pihak Perusahaan
Nama : Budi Makmur
Jabatan : Pengawas
No.Kontak : 081 288 056 390
Email :

LINGKUNGAN HIDUP
Nama Perusahaan : PT. Gasindo Piranti Nusa

Jenis Industri : Stasiun pengisian & pengangkutan gas Elpiji
UMUM
Nama Perusahaan : PT. Gasindo Piranti Nusa
Alamat lokasi kegiatan : Jl. Raya Gunung Sembung Km8 Pagaden
Telp./Fax. :
Alamat Kantor Pusat : Pondok pinang center blok.BR14 Jl. Ciptoraya kebayoran
lama jaksel
Telp./Fax. :
Telp./Fax. :0260 455 1445/452 370
Perusahaan :
Jenis Industri : Penangkian LPG
Status Permodalan :
Luas Area Pabrik/Lokasi Kegatan : 6709m2
Produksi Rill :
Bahan Baku Utama : LPG
Bahan Penolong :
ProsentasePemasaranDomestik/Lokal :
Dokumen Lingkungan yang di miliki : UKL-UPL
Nama Personal Kontak : Budi/Iwan
Nomor HP dan e-mail Personal Kontak : 081 288 056 390/ 085 317 332 327
PROSES PRODUKSI :
Sesuai PP 27/2012
1 Memiliki dokumen lingkungan/ Sudah memiliki
izin Lingkungan Taat No: 660.1/827/Wasdal, Tanggal : 10
Oktober 2016
Izin lingkungan sedang di proses sesuai
dengan dok UKL/UPL
dokumen lingkungan/izin Telah melaksanakan izin udara tetapi
lingkungan : tidak dari lab.KAN (balai keselmtan dan
kesehatan kerja Bandung)
Taat
matriks pemantauan)
3 Melaporkan pelaksanaan Tidak Belum melaporkan
dan Pengelolaan LB3
5  Memiliki drainase/saluran air Taat Drainase ada
hujan?
resapan/biopori/kola air untuk Taat Sumur resapan ada 1
resapan
6 p) Sebutkan sumber air yang Taat Air tanah dalam
digunakan oleh kegiatan X= 810508 : Y=9280350

perbulannya Taat 2,64m2/hari

dengan SIPA / izin PJT II? Taat SIPA ada
sebutkan nomor dan No :
tanggalnya 546/.2/1067/10.1.01.2/BPMPT/2016
baku 3 bulan sekali dan air Tidak taat
lampirkan hasilnya
t) menunjukan kwitansi Taat Telah membayar : Rp. 53.715
pembayaran pajak air tanah Tanggal : 6 April
terakhir?
7 Sebutkan sumber listrik yang Taat PLN : 313KVA

Genset ada 1 : 160 KVA
kapasitasnya
8 Kemungkinan bahaya kebakaran : Taat Apar : 20

Hidran : 5
dilengkapi dengan alat Kolam hidran : 1
SOPnya ?
l) Adakah lokasi tempat Master poin ada

Apakah karyawan Saudara sudah Taat Ada tetapi jarang di pakai
diri ( APD ) ?
10 Apakah jenis limbah Padat yang - Sampah domestik
Ada
Tidak taat
limbah padat ?
Tidak terpilah
n) Terpilah atau tidak? Tidak taat
o) Berapa jumlahnya Tidak taat 1
bekerjasama untuk Tidak taat Belum bekerja sama
mengelolanya ?
beracun
Apakah sudah memiliki izin

Tidak taat Belum memiliki TPS LB3
TPS LB3?
Surat perjanjian kerja sama
Membuat Laporan triwulan
LB3
Manifest Terakhir (lampirkan
bila ada)
melaksanakan program CSR / Taat
yang didapat ?

?
Berapa jumlahnya?

laundry ?
umum / trotoar
1. Segera membuat TPS limbah padat terpilah.

2. Tidak melakukan pembakaran sampah sesuai dengan UU No.18 Tahun 2008 tentang pengelolaan
sampah.
3. Segera membuat bangunan TPS LB3 sesuai dengan jumlah jenis dan karakteristik limbahnya.
4. Segera melakukan uji kualitas udara, kualitas air, sebagai dasar semester satu tahun 2018 (Januari-
Juni).
5. Membuat lubang sampling di cerobong genset.
6. Membuat kerjasama untuk mengangkut sampah dengan karang taruna atau Dinas Lingkungan
Hidup Kab.Subang.
7. Sumur resapan yang ada sagar di fungsikan kembali serta membuat sumur resapan yang baru
sesuai dengan matriks dok. UKL/UPL.

1. IPAL 7. Kimanis 06.44’13” S,
8. Dayang Sumbi
06044’14” S
107039’16” E

1. IPAL 660.1/Kep.106- BLH 2018
BLH/2016

Tahun 2018
Outlet
BOD
COD
TSS
......
Dll...
Produksi
(ton/bulan)
Debit
(m3/bln)

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
d. Sumber emisi
D Tinggi
(cm) Elbow (m)
1.
Boiler
 Kapasitas:
 Bahan bakar:
 Jenis
Pengoprasian
2 Genset
 Kapasitas:
 Bahan bakar:
 Jenis
Pengoprasian
Jumlah Total
cerobong aktif


1. Boiler SO2
NO2
 Kapasitas:
 Bahan bakar:
Opasitas
2. Genset SO2
NO2
 Kapasitas:
Partikulat
 Bahan bakar:
Opasitas
3. ....
4.
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................

Limbah
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan
b. Kondisi Bangunan
1. Ada Tidak
Papan Nama
2.
Titik Koordinat
√
S:..06⁰14’19”
E: 107⁰39’26”
√
3. √
Tinggi :4m

4.
Bahan Atap : .Asbes

5.
6.
Ceceran LB3 Cair
Kapasitas :................................... liter



Simbol LB3 di Luar
9. Ada Tidak Ada
Bangunan
Bahan Pagar : Besi
Terbuka Tertutup
Jumbo Bag Lainnya

selanjutnya

8. Safety Shower
cc. Eye wash Ada Tidak Ada
dd. Hand Wash Ada Tidak Ada


Nama :
Nama :
Ttd:____________________
Ttd:____________________
Nama :
Ttd:____________________

Nama :……………………………………………
NIP. :……………………………………………
Pangkat/Gol :……………………………………………
Jabatan :……………………………………………
No Nama NIP Jabatan
Perusahaan : PT. Samudera Sinergi Industri
Alamat : Kp. Sukamatri No.8 rt 20/10 Ds.Kedawung-Pabuaran
Telp/Fax : (0260) 761 5493/ 0260 761 5525
Pihak Perusahaan
Nama : Jaenal Rosyid
Jabatan : Humas
No.Kontak : 082 113 209 481
Email :

LINGKUNGAN HIDUP
Nama Perusahaan : PT. Samudera Sinergi Industri

Jenis Industri : Industri Tangki, Tandom air dan Wadah dari logam
UMUM
Nama Perusahaan : PT. Samudera Sinergi Industri
Alamat lokasi kegiatan : Kp.Sukamantri rt 20/10 Ds.Kedawung Kec.Pabuaran
Telp./Fax. : (0260) 761 5439 / (0260) 760 5525
Telp./Fax. : ......................................................................................
Telp./Fax. : ......................................................................................
Tahun Berdiri Perusahaan/Beroperasi : Tahun 2008/2017
Perusahaan : .....................................................................................
Jenis Industri : Industri tangki , tandom air, wadah dari logam
Status Permodalan : Perusahaan modal dalam negri
Luas Area Pabrik/Lokasi Kegatan : 3000m2
Kapasitas Produksi Terpasang : 750.000 unit
Produksi Rill : 150.000 unit
Bahan Baku Utama : Coil
Bahan Penolong : Pasir Flux dan Kawat Las
Nama Personal Kontak : ......................................................................................
Nomor HP dan e-mail Personal Kontak : ......................................................................................
PROSES PRODUKSI :
Sesuai PP 27/2012
1 Memiliki dokumen lingkungan/ Belum bisa memperlihatkan dokumen
izin Lingkungan

lingkungan :
matriks pemantauan)
dokumen lingkungan/izin Tidak
lingkungan (terutama aspek Taat
dan Pengelolaan LB3
4 Berapa Luas Ruang Terbuka Sangat kurang
5  Memiliki drainase/saluran air Tidak  Ada
hujan? Taat
resapan
6 p) Sebutkan sumber air yang Air tanah

perbulannya -

dengan SIPA / izin PJT II? Belum punya SIPA
sebutkan nomor dan
tanggalnya
pengujian kualitas airnya (air Belum melakukan pengujian
lampirkan hasilnya
t) menunjukan kwitansi
terakhir?
7 Sebutkan sumber listrik yang Listrik : 860 KVA
kapasitasnya
8 Kemungkinan bahaya kebakaran : Taat

APAR: 7
SOPnya ?

Apakah karyawan Saudara sudah

Taat
diri ( APD ) ?
m) Apakah memiliki TPS  Ada

Taat
limbah padat ?
 Tidak Terpilah
o) Berapa jumlahnya  1 Buah
bekerjasama untuk
mengelolanya ?  Sampah di bakar
beracun
m. Apakah sudah memiliki

Tidak
izin TPS LB3?
n. Surat perjanjian kerja sama Taat
LB3
bila ada)
12 Apakah Saudara sudah Pembagian sembako ke warga sekitar dan
taat karang taruna
Kerja sama sampah ekonomis dengan nilai
Community Development ? ekonomis dengan karang taruna
yang didapat ?

?
Berapa jumlahnya?

laundry ?
umum / trotoar
1. Segera memperlihatkan dokumen UKL-UPL ke tim TP3LH DLH Kab.Subang.
2. Segera melakukan upaya pengelolaan lingkungan dan upaya pemantauan lingkungan
dengan :
Membuat laporan semester
Melakukan uji kualitas udara ambien indoor dan outdoor di area pabrik
Melakukan uji kualitas air bersih
Melakukan uji kebisingan
3. Tidak melakukan pembakaran sampah sesuai dengan UU No. 18 Tahun 2008 tentang
pengelolaan sampah.
4. Segera membuat sumur resapan sesuai dengan Perda Kab.Subang No.2 Tahun 2007.
5. Segera membuat izin penggunaan air tanah ke DPMPTSP Provinsi Jabar.
6. Segera membuat/membangun TPS LB3 sesuai dengan PP No. 101 Tahun 2014.
7. Memasang symbol dan laber serta kelengkapan penunjang lain nya sesuai dengan PP
No.101 Tahun 2014.
8. Segera membuat izin penyimpanan LB3 ke DPMPTS Subang.
9. MOU yang sudah ada dari karang taruna harus sesuai dengan SOP dan segera
memperlihatkannya.
10. MOU dengan sedot tinja harus sesuai dengan SOP dan segera memperlihatkannya.
11. Membuat TPS sampah domestik terpilah dan tertutup sebelum di angkut oleh petugas
kebersihan DLH Subang.
12. Membuat pengajuan penanganan sampah ke bidang kebersihan DLH Subang.

13. Segera memberikan jawaban rencana progress/perbaikan temuan ke DLH Kab.Subang
paling lama 1 minggu dari tanggal pemantauan.
14. Segera membuat izin lingkungan dan apabila sudah ada segera memperlihatkan ke
DPMPTSP Subang.
15. Semua karyawan belum mentaati ketentuan K3 tentang keselamatan kerja.
16. Ruang terbuka hijau agar sesuai dengan aturan 60:40.


1. IPAL

1. IPAL

Tahun 2018
Outlet
BOD
COD
TSS
......
Dll...
Produksi
(ton/bulan)
Debit
(m3/bln)
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
l. Sumber emisi
D Tinggi
(cm) Elbow (m)
1.
Boiler
 Kapasitas:
 Bahan bakar:
 Jenis
Pengoprasian
2 Genset
 Kapasitas:
 Bahan bakar:
 Jenis
Pengoprasian
Jumlah Total
cerobong aktif


1. Boiler SO2
NO2
 Kapasitas:
 Bahan bakar:
Opasitas
2. Genset SO2
NO2
 Kapasitas:
Partikulat
 Bahan bakar:
Opasitas
3. ....
4.
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan
b. Kondisi Bangunan
1. Ada Tidak
Papan Nama
2.
Titik Koordinat
S:√
E:
√
3. √
Tinggi :

4.
Bahan Atap : .......................................................

5.
6.
Ceceran LB3 Cair
Kapasitas :................................... liter



Simbol LB3 di Luar
9. Ada Tidak Ada
Bangunan
Bahan Pagar :........................................................................
Terbuka Tertutup
Jumbo Bag Lainnya

selanjutnya

8. Safety Shower
ee. Eye wash Ada Tidak Ada
ff. Hand Wash Ada Tidak Ada


Nama :
Nama :
Ttd:____________________
Ttd:____________________
Nama :
Ttd:____________________

BAP Isi 5

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAP Isi 5

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENGAWASAN PENATAAN LINGKUNGAN HIDUP

Beserta anggota pengawas:

No Nama NIP Jabatan

secara bersama-sama telah melakukan pengawasan dan pemantauan terhadap :

Perusahaan : PT. Pesat Global Indonesia

Alamat : Kp. Cieca, ds. Wanakerta rt 01/01, Purwadadi Jabar

Telp/Fax : 0260 464 1011

No.Kontak : 0260 464 1011

Pengawasan dan pemantauan tersebut dilakukan berkaitan dengan pelaksanaan kegiatan

Nama Perusahaan : PT. Pesat Global Indonesia (PGI)

b) berapa jumlah pemakaian

c) apakah sudah dilengkapi

7 Sebutkan sumber listrik yang PLN : 690 KVA 566.7/

8 Kemungkinan bahaya kebakaran : Taat Apar : 60 buah

c) Adakah lokasi tempat

Apakah karyawan Saudara sudah -

9 dilengkapi dengan alat pelindung

10 Apakah jenis limbah Padat yang

kegiatan Saudara hasilkan ?

Sampah masih di bakar

a. Apakah sudah memiliki izin

melaksanakan program CSR /

Bergerak di bidang apa?

13 Apakah kegiatan Saudara

mengikuti program PROPER ?

Apa peringkat nilai PROPER

14  Khusus untuk jenis kegiatan

berapa jumlah mesin cuci yang

dipakai dan berapa jumlah

pemakaian detergen dan

softenernya dalam 1 bulan?

16 Khusus untuk Klinik / Rumah

Sakit, berapa jumlah tempat tidur

yang disediakan untuk pasien dan

jenis pelayanan apa saja yang

diberikan untuk pasien?

berapa jumlah kamar dan tempat

tidur berdasarkan kelasnya ?

Selain untuk menginap apakah

ada kegiatan restoran dan

18 Khusus bagi bengkel, jelaskan

tentang kondisi kebersihan,

keamanan penggunaan lahan

Saran dan Masukan Tim :

a. Perusahaan ini mempunyai beberapa titik penaatan sebagai berikut:

b. Izin Pembuangan Limbah Cair (IPLC)

c. Hasil Uji Kualitas Air

Konsentrasi (mg/L) BMAL Ket

Data Kualitas Ambien

b. Perhitungan Beban Pencemaran Udara (ton/periode)

(mg/m3) 2 (mg/m3) (Sebutkan BMEU)

a. Jenis Limbah Yang Disimpan

Bahan Dinding : Bata tersusun

Pintu Bangunan : Terkunci Tidak

Bahan Atap : .......................................................

Kapasitas :................................... liter

Saluran ceceran LB3 : Ada Tidak

Penanganan Ceceran : Ada Tidak

7. Sistem Penerangan Cukup Tidak Cukup

8. Ventilasi Udara Cukup Tidak Cukup

10. Pagar Pengaman Ada Tidak Ada

Terkunci Tidak Terkunci

Bahan Pagar :........................................................................