HASIL EVALUASI KINERJA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP

PROGRAM PENILAIAN PERINGKAT KINERJA PERUSAHAAN

DALAM PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP (PROPER) DAERAH
PROVINSI JAWA TENGAH
TAHUN 2020

Nama Perusahaan :

Jenis Usaha : TULIS JENIS USAHA DAN/ATAU KEGIATAN

dan/atau Kegiatan

Lokasi Usaha : DESA/KELURAHAN _______, KECAMATAN _____,

dan/atau Kegiatan KABUPATEN/KOTA ____,

Peringkat Sementara : ____

DINAS LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN

PROVINSI JAWA TENGAH
2021

EVALUASI KINERJA PENGELOLAAN LINGKUNGAN TAHUN 2018

PT. ........................................ 0
 HASIL EVALUASI KINERJA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP
1 Januari - 31 Desember 2020

Nama Perusahaan : PT. ____

Jenis Usaha JENIS USAHA DAN/ATAU KEGIATAN
:
dan/atau Kegiatan
Lokasi Usaha DESA/KELURAHAN ___, KECAMATAN ___, KABUPATEN/KOTA ___
:
dan/atau Kegiatan

I. IZIN LINGKUNGAN

A. Kewajiban Penanggungjawab Usaha dan/atau Kegiatan Dalam Pelaksanaan Izin Lingkungan

No. Pelaksanaan Penaatan Dalam Izin
Lingkungan
1. Memiliki Izin Lingkungan
2. Melaksanakan ketentuan dalam Izin
Lingkungan:
a. Deskripsi usaha dan/atau kegiatan
b. Pengelolaan dan pemantauan lingkungan
hidup terutama aspek pengendalian
pencemaran air, pengendalian pencemaran
udara, dan pengelolaan limbah B3.
3. Melaporkan pelaksanaan Izin Lingkungan
(terutama aspek pengendalian pencemaran air,
pengendalian pencemaran udara, dan
pengelolaan limbah B3)
Status Keterangan
Penaatan
Taat  Memiliki Izin Lingkungan sebagaimana
ditetapkan dalam Keputusan ___
Nomor ___ tentang ___ tanggal ___
 Memiliki Amdal/UKL UPL yang telah
dinyatakan layak lingkungan hidup
sebagaimana ditetapkan dalam
Keputusan/Rekomendasi ___ Nomor
___ tentang ___ tanggal ___ yang
dipersamakan sebagai Izin Lingkungan
sesuai Pasal 73 Peraturan Pemerintah
RI Nomor 27 Tahun 2012 tentang Izin
Lingkungan
Belum a. Luas area riil __ m2 dan luas area
Taat maksimal sesuai izin lingkungan ___
m2. Produksi riil ___ ___ dan produksi
maksimal sesuai izin ___ __
b. ___ melaksanakan pengelolaan dan
pemantauan lingkungan hidup terutama
aspek pengendalian pencemaran air,
pengendalian pencemaran udara, dan
pengelolaan limbah B3
Belum ___ melaporkan pelaksanaan Izin
Taat Lingkungan pada semester ___

B. Ringkasan Penaatan Izin Lingkungan

Berdasarkan hasil evaluasi pelaksanaan Izin Lingkungan, maka dapat disimpulkan bahwa
perusahaan taat terhadap kepemilikan, pelaksanaan, dan pelaporan Izin Lingkungan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.

C. Tindak Lanjut Yang Harus Dilakukan

1. Perusahaan ____ melakukan pendaftaran Sistem Informasi Pelaporan Elektronik (SIMPEL)
pada halaman http://simpel.menlhk.go.id sesuai ketentuan yang diatur dalam Peraturan
Menteri Lingkungan Hidup Dan Kehutanan Nomor P.87/Menlhk/Setjen/Kum.1/11/2016
tentang Sistem Pelaporan Elektronik Perizinan Bidang Lingkungan Hidup Bagi Usaha
Dan/Atau Kegiatan.
2. Perusahaan ____ melaporkan pelaksanaan Izin Lingkungan setiap 6 (enam) bulan sekali
EVALUASI KINERJA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP TAHUN 2020
PT. ___ 1
 kepada Bupati/Walikota ___ up. Kepala DLH Kabupaten/Kota ___ dengan tembusan
Gubernur Jawa Tengah up. Kepala DLHK Provinsi Jawa Tengah dan Menteri LHK RI melalui
aplikasi SIMPEL pada halaman http://simpel.menlhk.go.id.

II. PENGENDALIAN PENCEMARAN AIR

A. Kewajiban Pengendalian Pencemaran Air

No. Pengelolaan Air Limbah
1. Ketaatan terhadap Izin
2. Ketaatan terhadap titik penaatan
pemantauan
3. Ketaatan terhadap pelaporan
a. Hasil analisis air limbah
b. Pencatatan pH harian
c. Pencatatan debit air yang dibuang
ke lingkungan, recycle/
pemanfaatan air limbah harian
d. Pencatatan produksi/ bahan baku/
tingkat hunian harian senyatanya
4. Ketaatan terhadap parameter baku
mutu
5. Ketaatan terhadap pemenuhan baku
mutu air limbah
a. Ketaatan terhadap pemenuhan
baku mutu konsentrasi
b. Ketaatan terhadap pemenuhan
baku mutu beban pencemaran
6. Ketaatan terhadap ketentuan teknis
yang dipersyaratkan
Penaatan Keterangan
Taat Memiliki izin pembuangan air limbah nomor :
______ yang diterbitkan oleh _____ tanggal
____ dan berlaku selama ____ tahun
100% Memiliki 1 (satu) titik penaatan pemantauan air
limbah pada Outlet IPAL dan sudah dilakukan
pemantauan
100% Sudah melaporkan hasil analisis air limbah
pada bulan Januari s.d. Desember 2020
100% Sudah melaporkan pencatatan pH harian air
limbah pada bulan Januari s.d. Desember 2020
100% Sudah melaporkan pencatatan debit air limbah
yang dibuang ke lingkungan pada bulan
Januari s.d. Desember 2020
100% Sudah melaporkan produksi/ bahan baku/
tingkat hunian harian senyatanya pada bulan
Januari s.d. Desember 2020
100% Sudah melakukan pemantauan seluruh
parameter yang dipersyaratkan dalam izin
pembuangan air limbah nomor ____
100% Berdasarkan data hasil analisis air limbah yang
dilaporkan, seluruh parameter memenuhi baku
mutu konsentrasi air limbah
100% Berdasarkan hasil perhitungan beban
pencemaran air limbah, seluruh parameter
telah memenuhi baku mutu beban air limbah
Taat Sudah memenuhi seluruh ketentuan teknis
pengendalian pencemaran air sesuai peraturan
perundang-undangan

B. Perhitungan Beban Pencemaran Air Limbah (Ton/Tahun)

No. Parameter Beban Pencemaran
1 --- ---
2
3
4
5
Keterangan : data beban pencemaran air limbah bulan Januari s.d. ____

C. Ringkasan Penaatan Pengendalian Pencemaran Air

Berdasarkan hasil evaluasi pengendalian pencemaran air, perusahaan taat izin, titik penaatan,
pelaporan, parameter baku mutu, pemenuhan baku mutu, dan ketentuan teknis sesuai dengan
EVALUASI KINERJA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP TAHUN 2020
PT. ___ 2
 peraturan perundang-undangan.

D. Tindak Lanjut Yang Harus Dilakukan

1. _____
2. Perusahaan ___ melakukan pemantauan kualitas air limbah pada lokasi titik penaatan
pemantauan setiap 1 (satu) bulan sekali dengan parameter baku mutu yang mengacu pada
Peraturan Menteri Lingkungan Hidup Dan Kehutanan Nomor P.68/Menlhk-Setjen/2016 tentang
Baku Mutu Air Limbah Domestik.
3. Perusahaan ___ melakukan pendaftaran Sistem Informasi Pelaporan Elektronik (SIMPEL)
melalui website http://simpel.menlhk.go.id sesuai ketentuan yang diatur dalam Peraturan
Menteri Lingkungan Hidup Dan Kehutanan Nomor P.87/Menlhk/Setjen/Kum.1/11/2016 tentang
Sistem Pelaporan Elektronik Perizinan Bidang Lingkungan Hidup Bagi Usaha Dan/Atau
Kegiatan.
4. Perusahaan ___ memiliki personil yang
5. Perusahaan ___ menghitung dan melaporkan beban pencemaran air limbah sesuai Peraturan
Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor 5 Tahun 2007 tentang Pengendalian Pencemaran
Lingkungan Hidup Di Provinsi Jawa Tengah.
6. Perusahaan ____ melaporkan hasil analisis air limbah, beban pencemaran air limbah, pH
harian, debit/kuantitas air limbah harian, dan bahan baku/produksi harian senyatanya,
sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan sekali kepada Bupati/Walikota ___ up. Kepala DLH
Kabupaten/Kota ___ dengan tembusan Gubernur Jawa Tengah up. Kepala DLHK Provinsi
Jawa Tengah dan Menteri LHK RI melalui aplikasi SIMPEL pada halaman
http://simpel.menlhk.go.id.

III. PENGENDALIAN PENCEMARAN UDARA

A. Kewajiban Pengendalian Pencemaran Udara

No. Pengendalian Pencemaran Udara Penaatan Keterangan
1. Ketaatan terhadap titik penaatan 100%  Sumber emisi dari kegiatan utilitas : 3 unit
pemantauan boiler berbahan bakar batubara, 3 unit genset
berkapasitas 500 KVA berbahan bakar solar
dan beroperasi <1.000 jam/tahun
 Sumber emisi wajib pantau : 3 unit boiler
berbahan bakar batubara
 Sumber emisi tidak wajib pantau : 3 unit genset
berkapasitas 500 KVA berbahan bakar solar
dan beroperasi <1.000 jam/tahun
 Sudah melakukan pemantauan seluruh sumber
emisi sesuai peraturan perundang-undangan
2. Ketaatan terhadap pelaporan 100% Sudah melaporkan pemantauan emisi dari
seluruh sumber emisi sesuai dengan peraturan
perundang-undangan
3. Ketaatan terhadap parameter Baku 100% Sudah melakukan pengujian seluruh parameter
Mutu Emisi emisi sesuai yang dipersyaratkan dalam
peraturan perundang-undangan
4. Ketaatan terhadap pemenuhan Baku 100% Berdasarkan data pemantauan emisi yang
Mutu Emisi dilaporkan, seluruh parameter memenuhi baku
mutu emisi
5. Ketaatan terhadap ketentuan teknis Taat Sudah memenuhi seluruh ketentuan teknis
yang dipersyaratkan pengendalian pencemaran udara sesuai
peraturan perundang-undangan

EVALUASI KINERJA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP TAHUN 2020

PT. ___ 3
B. Perhitungan Beban Pencemaran Emisi (Ton/Tahun)
No. Parameter Beban Pencemaran
--- --- ---
Keterangan : data pemantauan emisi semester ___

C. Ringkasan Penaatan Pengendalian Pencemaran Udara

Berdasarkan hasil evaluasi pengendalian pencemaran udara, perusahaan taat terhadap titik
penaatan, pelaporan, parameter baku mutu, pemenuhan baku mutu dan ketentuan teknis sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.

D. Tindak Lanjut Yang Harus Dilakukan

1. ___
2. Perusahaan ___ menghitung dan melaporkan beban pencemaran air limbah sesuai Peraturan
Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor 5 Tahun 2007 tentang Pengendalian Pencemaran
Lingkungan Hidup Di Provinsi Jawa Tengah.
3. Perusahaan ___ melaporkan hasil pengujian seluruh sumber emisi, beban pencemaran emisi,
dan jam operasional emisi secara rutin sekurang-kurangnya setiap 6 (enam) bulan sekali
kepada Bupati/Walikota ___ up. Kepala DLH Kabupaten/Kota ___ dengan tembusan
Gubernur Jawa Tengah up. Kepala DLHK Provinsi Jawa Tengah dan Menteri LHK RI melalui
aplikasi SIMPEL pada halaman http://simpel.menlhk.go.id.

IV. PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (LIMBAH B3)

A. Perizinan Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun

Pengelolaan Status Masa
No. SK / No. Surat Keterangan
Limbah B3 Perizinan Berlaku
Penyimpanan √ SK. Bupati Temanggung 5 (lima)  Pada izin tidak menyebutkan jenis
Sementara Nomor : 660.1/319/2014 tahun limbah B3 yang disimpan
tanggal 2 Juni 2014  TPS Limbah B3 digunakan untuk
menyimpan limbah B3 jenis oli
bekas, lampu TL, majun bekas
 Penyimpanan maksimal selama 365 hari
 Ukuran dimensi TPS limbah B3 : 3
mx3mx3m
 Koordinat TPS Limbah B3 :
07o29’01” LS dan 110o17’16.6” BT

B. Kinerja Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun

(Neraca Limbah B3 Periode 1 Januari sampai dengan 31 Desember 2018)
Kode Limbah
Limbah Limbah
Limbah Jenis Limbah Satuan Belum Perlakuan
Dihasilkan Dikelola
B3 Dikelola
A. Sumber Dari Proses Produksi
Kerak lem dan Ton 1 1 0 Diserahkan ke pengolah dan
dempul pengangkut PT. TLI dengan
kode manifest AZ
B. Sumber Dari Luar Proses Produksi
B104d Kemasan oxker, Ton 0 0 0 Belum dihasilkan
hardener
B10d Lampu/e-waste Ton 0,01 0,01 0 Sampai saat ini dilakukan
pengelolaan dengan trade

EVALUASI KINERJA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP TAHUN 2020

PT. ___ 4
 in/return (masa garansi)
A102d Aki bekas Ton 0 0 0 Belum dihasilkan
B105d Oli bekas Ton 0,18 0,18 0 Disimpan di TPS limbah B3
lebih dari 365 hari
A108d Filter oli bekas Ton 0 0 0 Belum dihasilkan
B110d Kain majun bekas Ton 0,17 0,18 0 Disimpan di TPS limbah B3
lebih dari 365 hari
B107d Catridge bekas Ton 0 0 0 Belum dihasilkan
TOTAL Ton 1,36 1 0 diserahkan ke pihak lain yang
memiliki izin dari KLHK
0,36 Disimpan di TPS limbah B3
Persentase % 100 0
*Neraca Pengelolaan Limbah B3 Periode Januari s.d. Februari 2017
Keterangan : 73,5% limbah B3 diserahkan ke pihak ketiga yang telah memiliki izin dari Kementerian
LHK, 26,5% limbah B3 disimpan di TPS limbah B3 menunggu proses pengelolaan
lanjutan. 100% limbah B3 dikelola sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

C. Penanganan Lahan / Tanah Terkontaminasi Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun

Pelaksanaan Penanganan Lahan / Tanah Terkontaminasi
Keterangan
Limbah B3
Jenis dan jumlah limbah B3 yang di open dumping ---
Rencana pengelolaan lahan terkontaminasi limbah B3 ---
Kesesuaian rencana dengan pelaksanaan pengelolaan ---
lahan terkontaminasi limbah B3
Jumlah total limbah B3 dan tanah terkontaminasi yang ---
telah dilakukan pengelolaan
Perlakuan pengelolaan terhadap limbah B3 dan tanah ---
terkontaminasi yang telah diangkat sesuai perencanaan
SSPLT (Surat Status Penyelesaian Lahan Terkontaminasi) ---
Ketentuan dalam SSPLT ---

D. Penaatan terhadap Izin Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun

Pelaksanaan ketentuan % Belum Tidak
Taat Keterangan
pengelolaan limbah B3 penaatan taat Taat
Penyimpanan Sementara 100 √ --- ---  Kondisi fisik bangunan TPS sesuai dengan
ketentuan.
 Telah melengkapi sarana dan prasarana
yang sesuai dengan ketentuan.
 Tata cara penyimpanan telah sesuai
dengan ketentuan.
 Semua limbah B3 teridentifikasi dan telah
memiliki tujuan akhir pengelolaan.
Evaluasi terhadap izin
100
pengelolaan limbah B3
Keterangan : Penilaian penaatan terhadap izin pengelolaan limbah B3 dilakukan berdasarkan %
penaatan terendah pelaksanaan ketentuan Pengelolaan Limbah B3.

E. Penyerahan Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun kepada Pihak Ketiga
Kriteria Taat Belum Tidak Keterangan
Taat Taat
Pihak ketiga penerima limbah B3 --- --- --- Memiliki izin yang sesuai dan masih berlaku,
memiliki izin yang sesuai ketentuan memenuhi persyaratan izin dan mengelola
peraturan perundang-undangan limbah B3 sesuai izin. Memiliki kontrak kerja

EVALUASI KINERJA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP TAHUN 2020

PT. ___ 5

Pengangkutan limbah B3 memenuhi
ketentuan peraturan perundang-
undangan
Manifest dan pengelolaan manifest
sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
sama dengan pengelola akhir limbah B3
--- --- --- Menggunakan manifest yang sesuai ketentuan,
memiliki rekomendasi dan izin pengangkutan
Limbah B3 sesuai ketentuan, pengangkutan
limbah B3 sesuai dengan ketentuan
--- --- ---  Menyampaikan manifest salinan ke-2 ke
KLHK, menyimpan salinan manifest ke-3
dan ke-7
 Telah mengisi festronik secara daring pada
halaman http://festronik.menlhk.go.id.

F. Resume Pengelolaan Limbah B3

Aspek Pelaksanaan Pengelolaan Belum Tidak
No. Taat Keterangan
Limbah B3 Taat Taat
1. Pendataan jenis dan volume limbah √ --- ---
yang dihasilkan
2. Pelaporan √ --- ---
3. Status perizinan pengelolaan limbah B3 √ --- ---
4. Pelaksanaan ketentuan dalam Izin
a.Pemenuhan Ketentuan Teknis √ --- --- Ketentuan teknis TPS limbah B3 : 100%
b.Pemenuhan Baku Mutu Emisi --- --- ---
c. Pemenuhan Baku Mutu Air Limbah --- --- ---
d.Pemenuhan Pemanfaatan --- --- ---
5. Penanganan open dumping, pengelolaan
tumpahan, dan penanganan media
terkontaminasi LB3
a.Rencana pengelolaan --- --- ---
b.Pelaksanaan pengelolaan --- --- ---
c. Jumlah tanah terkontaminasi yang dikelola --- --- ---
d.Pelaksanaan ketentuan SSPLT --- --- ---
6. Jumlah limbah B3 yang dikelola sesuai √ --- --- 100% limbah B3 dikelola sesuai
dengan peraturan peraturan perundang-undangan
7. Pengelolaan limbah B3 oleh pihak ke-3 --- --- --- -
dan pengangkutan limbah B3
8. Pengelolaan limbah B3 dengan cara tertentu --- --- ---
(antara lain : Dumping, Re-injeksi, dll)
Kesimpulan Pengelolaan Limbah Bahan √ --- ---
Berbahaya dan Beracun

G. Kesimpulan
Perusahaan ___ melakukan penaatan pengelolaan limbah B3 sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan dan persyaratan dalam izin.

H. Tindak Lanjut yang Harus Dilakukan

1. Perusahaan ____ menjaga tata kelola tempat penyimpanan sementara limbah B3 sehingga
sesuai dengan persyaratan izin atau ketentuan sebagaimana ditetapkan dalam Peraturan
Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor P.12/MENLHK/SETJEN/PLB.3/5/2020
tentang Penyimpanan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun.
2. Perusahaan ____ memastikan pengangkut limbah B3 memiliki rekomendasi dan izin
pengangkutan limbah B3 serta pengangkutan limbah B3 disertai dengan festronik sesuai
Keputusan Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor
P.4/MENLHK/SETJEN/KUM.1/1/2020 tentang Pengangkutan Limbah Bahan Berbahaya dan
Beracun.
EVALUASI KINERJA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP TAHUN 2020
PT. ___ 6
3. Perusahaan ____ memastikan agar kegiatan pengelolaan limbah B3 oleh pihak ketiga yang
memiliki izin telah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
4. Perusahaan memprioritaskan upaya 3R (reuse, recycle, recovery) dalam pengelolaan limbah B3.
5. Perusahaan ____ melakukan pencatatan (logbook dan neraca) terhadap seluruh limbah B3
yang dihasilkan dan yang dikelola lebih lanjut.
6. Seluruh limbah B3 yang dihasilkan tetap dikelola lebih lanjut sesuai dengan ketentuan
tentang pengelolaan limbah B3.
7. Perusahaan ____ melaporkan kegiatan pengelolaan limbah B3 sesuai dengan ketentuan
pengelolaan limbah B3 atau izin-izin yang dimiliki setiap 3 (tiga) bulan sekali kepada Kepala
DLH Kabupaten/Kota _____, Kepala DLHK Provinsi Jawa Tengah dan Kementerian LHK
melalui aplikasi SIMPEL pada halaman http://simpel.menlhk.go.id sesuai Peraturan Menteri
Lingkungan Hidup Dan Kehutanan Nomor P.87/Menlhk/Setjen/Kum.1/11/2016 tentang
Sistem Pelaporan Elektronik Perizinan Bidang Lingkungan Hidup Bagi Usaha Dan/Atau
Kegiatan.

EVALUASI KINERJA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP TAHUN 2020

PT. ___ 7
V. GRAFIK HASIL ANALISIS AIR LIMBAH DAN EMISI
A. Pemantauan Air Limbah
Tidak melakukan pemantauan air limbah selama periode penilaian

B. Pemantauan Emisi
Tidak melakukan pemantauan emisi selama periode penilaian

EVALUASI KINERJA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP TAHUN 2020

PT. ___ 8