FORMULIR ISIAN SISTEM MANAJEMEN PENGENDALIAN

PENCEMARAN AIR

A. Data umum
1. Nama pemerintah daerah pelaksana kegiatan Pengendalian
Pencemaran Air (PPA):
Provinsi : Jawa Tengah
Kabupaten / Kota : Kota Tegal

2. Jumlah penduduk tahun : 276.122 jiwa

terakhir Tahun 2016

3. Data sungai di wilayah Kabupaten/Kota pelaksana PPA :

Tabel 13. Data Sungai di Wilayah Kota Tegal

No. Nama Sungai Panjang Lebar Kedalaman Debit Kelas Wilayah Sungai*
(km) (m) (m) (m3/dtk) Air Kabup Lintas Lintas
aten / Kab/ Provinsi
kota Kota
1 Sungai Kaligangsa 7,2 40 3 √
2 Sungai Kemiri 6,39 40 3 6.125 √
3 Sungai Sibelis 6,5 8 2 638,3 √
4 Sungai Kaligung Lama 6,26 7 2 √
5 Sungai Ketiwon 5,4 40 3-4 √
Catatan : * Beri tanda √

4. Data sumber air permukaan selain sungai di wilayah Kabupaten/Kota pelaksana PPA

Tabel 14. Data Sumber Air Permukaan di Wilayah Kota Tegal

No. Nama sumber air Luas Lebar Kedalaman Volume Kelas Wilayah Sumber Air
permukaan lainnya (ha) (m) (m) (m3) Air Permukaan*
Kabup Lintas Lintas
aten/ Kab/ Provinsi
kota Kota
1 Polder Bayeman 4,1 100 3 125.000 √
2 Polder Mintaragen 1,0 100 3 30.000 √
Catatan : * Beri tanda √

B. Pelaksanaan Pengendalian Pencemaran Air

1. Pelaksanaan Inventarisasi dan Identifikasi Sumber Pencemar Air Pada Tahun
Terakhir:
Tabel 15. Pelaksanaan Inventarisasi Sumber Pencemar Air
No. Uraian Status Keterangan dan Lampiran*
Pelaksanaan
1. Inventarisasi dan identifikasi sumber pencemar air dari Ada Data SLHD tahun 2016
usaha dan/atau kegiatan (industri, hotel dan rumah
sakit).
2. Inventarisasi dan identifikasi sumber pencemar air dari tidak ada
Usaha Skala Kecil (pengrajin tahu, tempe, tapioka,
pengrajin batik, penyamakan kulit dll).
3. Inventarisasi dan identifikasi sumber pencemar air dari ada
kegiatan domestik (permukiman/real estate, restoran,
apartemen, perkantoran, perniagaan, asrama, klinik,
laboratorium, puskesmas, hotel melati/non bintang).
4. Inventarisasi dan identifikasi sumber pencemar air dari tidak ada
kegiatan pertanian, perikanan, peternakan.
5. Daerah Saudara memiliki peta sebaran sumber tidak ada Peta terakhir sebaran sumber pencemar
pencemar (minimal skala 1:50.000). (sebutkan tahun terbit dan sumber peta)
 Catatan :
a. *Jika jenis usaha dan/atau kegiatan tidak ada di wilayah kabupaten/kota, mohon diberikan keterangan pada isian
kuisioner.
b. Lampiran yang diperlukan : laporan Inventarisasi dan identifikasi sumber pencemar tahun terakhir kepada Gubernur,
tembusan ke Menteri (sebutkan sumber datanya)

2. Penetapan Daya Tampung Beban Pencemaran (DTBP) Sumber Air Permukaan

Untuk Sungai, Muara, Waduk, dan/atau Situ yang Menjadi Kewenangan
Kabupaten/Kota:
Tabel 16. Kajian Daya Tampung Beban Cemaran Sungai di Kota Tegal
No. Nama sungai/muara/ Kajian yang dilakukan Peraturan Penetapan Implementasi Hasil Kajian
danau/situ untuk penetapan DTBP* DTBP* DTBP**
1. S. Gung Lama Prokasih Tahun 2007 - -
2. S. Kemiri Prokasih Tahun 2008 - -
3.
Dst
Catatan:
a. * Sebutkan SK peraturan bupati/walikota dan kajian perhitungan (lampirkan fotokopinya)
b. **Implementasi DTBP : untuk penetapan mutu air sasaran, izin lokasi, IPLC, tata ruang, program PPA dll (lampirkan
laporan kegiatannya)

3. Penetapan Kebijakan Pengendalian Pencemaran Air

a. Ketersediaan Kebijakan Pengendalian Pencemaran Air :

Tabel 17. Kebijakan Pengendalian Pencemaran Air di Kota Tegal

No. Uraian Status Keterangan dan Lampiran*
1. Peraturan dan Program tertulis tentang Ada Sebutkan Peraturan Bupati atau Walikota
PPA: terkait PPA yang disusun sesuai PP No. 82
a. Perda Perlindungan dan tahun 2001 dan Permen LH no 01 tahun 2010.
Pengelolaan Lingkungan Hidup
Kota Tegal
b. ….
2. Jenis Kegiatan PPA tahun terakhir: Ada Pengujian kualitas air sungai dan air limbah
a. Koordinasi Pengelolaan pada musim hujan dan kemarau
Prokasih/Superkasih
b. Pemantauan Kualitas Lingkungan
3 Anggaran Kegiatan PPA: Ada Jumlah anggaran kegiatan PPA :
a. Koordinasi Pengelolaan Rp.563.599.000
Prokasih/Superkasih
b. Pemantauan Kualitas Lingkungan Prosentase besarnya anggaran PPA dari
anggaran LH adalah 22%

Catatan :
* Sebutkan peraturan terkait PPA dan nama kegiatannya serta lampirkan fotokopi peraturan daerah, peraturan
dan/atau keputusan bupati/walikota dan laporan pelaksanaan kegiatannya.

b. Sosialisasi Kebijakan Pengendalian Pencemaran Air :

Tabel 18. Sosialisasi Kebijakan Pengendalian Pencemaran Air

No Sasaran sosialisasi Pelaksanaan Frekuensi / Keterangan dan Lampiran*
sosialisasi tahun
1 Institusi teknis terkait
2 Penanggung jawab usaha dan/atau kegiatan ada 1 Bimbingan Teknis
Pengelolaan Lingkungan
3 Asosiasi usaha dan/atau kegiatan ada 1 Bimbingan Teknis
Pengelolaan Lingkungan
4 Kegiatan domestik dan Masyarakat ya 1 Peningkatan kualitas kader
lingkungan
Catatan :
a. * Sebutkan nama kegiatan dan lampirkan fotocopy surat undangan, absen dan /atau laporan kegiatan,
dokumentasi foto tahun terakhir.
b. Sosialisasi dapat dilakukan melalui media elektronik dan media cetak.
 4. Pelaksanaan izin pembuangan air limbah ke sumber air
a. Administrasi Perizinan
No. Uraian Kegiatan Status Pelaksanaan Keterangan dan Lampiran*
1) Pemerintah daerah telah menerbitkan atau belum Peraturan bupati/walikota
melaksanakan peraturan tentang izin tentang Persyaratan dan tata
pembuangan air limbah ke sumber air. cara izin pembuangan air
limbah ke sumber air yang
disusun sesuai dengan
Peraturan Menteri Lingkungan
Hidup Nomor 01 Tahun 2010.
2) Adanya kajian sebagai syarat sebelum belum Contoh Kajian pengajuan izin
pemrosesan permohonan izin pembuangan air limbah ke
pembuangan air limbah terhadap usaha sumber air.
dan / atau kegiatan

Catatan:
* Sebutkan peraturan dan judul kajian serta lampirankan fotokopi peraturan bupati/walikota dan contoh kajian.

b. Data izin pembuangan air limbah ke sumber air bagi usaha dan/atau
kegiatan :
No Jenis usaha Jumlah usaha Jumlah usaha Jumlah usaha Jumlah usaha
dan/atau dan/atau dan/atau kegiatan dan/atau kegiatan dan/atau kegiatan
kegiatan kegiatan yang menghasilkan air yang memiliki izin yang izinnya dicabut
limbah yang masih berlaku

1 Industri 150 150 5 0

2 Rumah Sakit 4 4 2 0

Catatan : Lampirkan fotokopi contoh izin yang dikeluarkan dan rekapitulasi izin pembuangan air limbah yang
dikeluarkan pada tahun terakhir

5. Pelaksanaan Pembinaan
a. Daerah Saudara telah melaksanakan program pembinaan : sudah
b. Pembinaan kepada penanggung jawab usaha dan/atau kegiatan berdasarkan
jenisnya pada tahun ini:

No. Uraian Jumlah Usaha Jumlah Usaha Persentase Frekuensi / Jenis

dan / atau dan / atau Jumlah tahun kegiatan
Kegiatan Kegiatan yang Usaha dan / pembinaan**
dibina atau
Kegiatan
yang
dibina*
1. Usaha/Industri 150 unit 100 unit 66% 1 pendampingan
proper,
monitoring
dokumen
lingkungan
2. Kegiatan Hotel 11 unit …………unit ……....%
3. Kegiatan Rumah Sakit 4 unit …………unit ………%
4. Kegiatan …………unit …………unit ………%
Pertanian/Peternakan/Perikanan
5. Kegiatan Domestik/masyarakat …………unit / …………unit / ……....%
Kel. Kel.
Masyarakat Masyarakat
6. Usaha Skala Kecil …………unit …………unit ………%

Catatan :
* Dihitung: (Jumlah usaha dan/atau kegiatan yang dibina dibagi Jumlah total usaha dan/atau kegiatan) x 100%
(seratus persen)
** Sebutkan jenis kegiatan pembinaan yang dilakukan : pelatihan, bantuan sarana dan prasarana, pendanaan,
pendampingan, dan lainnya.
 Lampirkan laporan kegiatan yang memuat: materi, surat undangan, absensi,
foto, notulensi dan rekapitulasi usaha dan/atau kegiatan yang dibina pada tahun
terakhir

6. Pelaksanaan Pengawasan
a. Pelaksanaan pengawasan dan tindak lanjut pengawasan
No. Uraian Status Pelaksanaan Keterangan
1. Pemerintah daerah telah melaksanakan pengawasan Sudah Pasal 74, UU 32 Tahun 2009
sesuai dengan mekanisme yang ditetapkan dalam
peraturan
2 Tindak lanjut pengawasan sesuai dengan yang diterapkan Ada Pasal 76, UU 32 Tahun 2009
dalam peraturan Contoh surat tindak lanjut
pengawasan

Catatan:
* Lampirkan fotokopi laporan pengawasan dan surat tindak lanjut pengawasan tahun terakhir

b. Jumlah usaha dan/atau kegiatan yang diawasi

No Usaha dan / atau kegiatan Jumlah usaha Jumlah usaha Persentase usaha Frekuensi
dan / atau dan / atau dan / atau pengawasan/
kegiatan kegiatan yang kegiatan yang tahun
diawasi diawasi (%)*
1. Usaha/Industri 150 unit 135 unit 36 % 1
2. Kegiatan:
a. Rumah sakit 4 unit 4 unit 100 % 1
b. Hotel (bintang 3,4,5 dan berlian) 11 unit 11 unit 100 % 1
dan penginapan yang memiliki
fasilitas setara dengan hotel bintang
3 ke atas
c. Kegiatan domestik ........unit ........unit ……....%
Catatan :
a. * Dihitung: (Jumlah usaha dan/atau kegiatan yang diawasi dibagi Jumlah total usaha dan/atau kegiatan) x 100%
(seratus persen)
b. Lampirkan fotokopi contoh berita acara pengawasan dan rekapitulasi usaha dan/atau kegiatan yang diawasi pada
tahun terakhir

C. Pemantauan Kualitas Air

1. Pelaksanaan pemantauan kualitas air sungai: sudah
2. Pelaksanaan pemantauan kualitas air permukaan selain sungai: belum
3. Persentase dan Frekuensi pemantauan, serta jumlah titik pantau:
No. Uraian Jumlah Jumlah Persentase Jumlah titik Frekuensi
sumber air sumber air pemantauan pantau pemantauan
permukaan permukaan (dari semua masing- / tahun
di yang sumber air masing
perkotaan dipantau permukaan)* sumber air
permukaan
1. Pemantauan kualitas air sungai
a. Sungai di wilayah Kab/Kota 3 sungai 3 sungai 100 % 5 2
b. Sungai lintas Kab/Kota 5 sungai 5 sungai 100 % 5 2
c. Sungai lintas Provinsi ……sungai ……sungai ………%
2. Pemantauan kualitas sumber air permukaan selain sungai
a. Sumber Air Permukaan di wilayah ……badan …..badan air ………%
Kab/Kota air
b. Sumber Air Permukaan lintas …..badan …..badan air ……....%
Kab/Kota air
c. Sumber Air Permukaan lintas …..badan …..badan air ………%
Provinsi air
Catatan :
a. * Dihitung : Jumlah sumber air permukaan yang dipantau dibagi dengan jumlah sumber air permukaan x 100% (serratus
persen)
b. Lampirkan data hasil uji kualitas air permukaan pada tahun terakhir

4. Pemenuhan Baku Mutu Air dari sumber air permukaan yang dipantau:
 No. Nama sumber air Jumlah Pemantauan Status Mutu Berdasarkan Jumlah Titik Pemantauan
permukaan (sungai, (Frekuensi x Titik Pantau) Perhitungan Metode yang statusnya memenuhi
danau,dll) Storet/Indeks Pencemar* BM Air untuk Kelas II*
1. Sungai Kemiri (2x6) Kelas C ( cemar sedang) 6 titik
2. Sungai Sibelis (2x5) Kelas C ( cemar sedang) 5 titik
3. Sungai Gung Lama (2x5) Kelas C ( cemar sedang) 5 titik
Catatan:
* Lampirkan perhitungan status mutu berdasarkan metode storet/Indeks Pencemar (Keputusan Menteri Lingkungan Hidup
Nomor 115 Tahun 2003 Tentang Pedoman Penentuan Status Mutu Air)

D. Ketersediaan dan Kualitas Air Bersih:

1. Jangkauan layanan PDAM/PAM
a. Jumlah kecamatan di Kabupaten/Kota Wilayah Perkotaan : 4 Kecamatan
b. Jumlah kecamatan yang dilayani PDAM/PAM :4 Kecamatan

2. Jumlah Kebutuhan Air Bersih dan pemenuhan oleh PDAM/PAM:

Jumlah Jumlah KK
Jumlah
Kebutuhan Air yang
Rumah Pesentase layanan
No Tahun Bersih untuk tersambung Keterangan
Tangga PDAM*
Rumah Tangga dengan PDAM/
(jiwa)
(liter atau m3) PAM
a. 2015 246.084 410.140 m3 111.940 jiwa 45,49%
b. 2016 247.912 420.150 m3 121.940 jiwa 49.18%
Keterangan :
* (Jumlah KK yang tersambung dengan PDAM/PAM dibagi Jumlah KK) x 100%
(seratus persen)

3. Kualitas Air PDAM/PAM

Jumlah pemantauan Parameter yang
*Paremeter yang
No. Tahun (frekuensi x titik melebihi baku Keterangan**
memenuhi baku mutu
pantau) mutu
a. 2015 16 13 -
b. 2016 19 13 -
Catatan :
* Lampirkan data hasil analisa lab kualitas air PDAM/PAM atau rekapitulasi hasil analisa lab kualitas air PDAM/PAM
selama 1 tahun penilaian (data perbulan, sehingga terdapat 12 data). Baku mutu yang digunakan Lampiran III Keputusan
Menteri Kesehatan Nomor 492/MENKES/SK/VII/2010 Tentang Persyaratan Kualitas Air Minum
** Berikan keterangan berapa kali melebihi baku mutu dan pada bulan apa saja

Hasil analisa kualitas air PDAM/PAM terlampir dalam hard copy.

E. Ketersediaan Sarana Pengolahan Air Limbah
1. Ketersediaan sarana pengolahan air limbah domestik skala komunal dan skala
perkotaan:
a. Jumlah dan kapasitas
No. Tahun Jenis sarana pengolahan air limbah
PD PAL/IPAL Skala Perkotaan IPAL Domestik Skala Komunal
Unit Kapasitas Jumlah KK yang Unit Kapasitas Jumlah KK yang
(liter atau m3) tersambung (liter atau m3) tersambung
1 2010 - - - 1 35 m3 30
2 2011 - - - 1 35 m3 45
3 2011 - - - 1 35 m3 20
4 2011 - - - 1 35 m3 30
5 2012 - - - 1 35 m3 30
6 2012 - - - 1 35 m3 25
7 2012 - - - 1 35 m3 25
8 2012 - - - 1 35 m3 20
9 2013 - - - 1 30 m3 15
10 2013 - - - 1 30 m3 12
11 2013 - - - 1 30 m3 17
12 2013 - - - 1 30 m3 17
13 2013 - - - 1 30 m3 15
14 2013 - - - 1 40 m3 60
15 2013 - - - 1 40 m3 60
 16 2013 1 17 m3/hari > 100 KK - - -
17 2015 - - - 2 35 m3 10
18 2016 - - - 1 40 m3 30

Jumlah Total*
Jumlah Total KK yang terlayani / Jumlah Total KK x 100% (serratus :
persen)*
Catatan:
* Jumlah keseluruhan semua IPAL yang dimiliki (sebelum 2013 sampai tahun terakhir) dan total kapasitas serta total
jumlah KK yang terlayani, sampai tahun terakhir
** Jumlah total KK yang terlayani oleh IPAL Perkotaan dan IPAL Domestik Skala Komunal
b. Kondisi dan lokasi IPAL skala komunal dan skala perkotaan yang dimiliki
Kabupaten/Kota
No. Nama Sarana Kapasitas Pemenuhan Frekuensi Berfungsi / Penanggung Badan Air Lokasi/
Pengolahan Air (liter atau m3) Baku Mutu* Pemantauan / Tidak Jawab Penerima Alamat
Limbah tahun Berfungsi Pengelolaan
Domestik
PD PAL/Skala Perkotaan
Jl. Inspeksi
Diskimtaru
1. IPLT Muarareja 17 m3/hari Memenuhi 1 kali/tahun Berfungsi Sungai Sibelis Kel.
Kota Tegal
Muarareja
IPAL Domestik Skala Komunal
Saluran kota Kel.
IPAL Debong DPU Kota
1. 35 m3 Memenuhi 1 kali/tahun Berfungsi menuju sungai Debong
Kidul Tegal
sibelis Kidul
Kel.
2. IPAL Bandung 35 m3 Memenuhi 1 kali/tahun Berfungsi DPU Saluran kota
Bandung
Saluran kota
3 IPAL Kraton 35 m3 Memenuhi 1 kali/tahun Berfungsi DPU menuju sungai Kel. Kraton
Sibelis
Saluran kota
Kel.
4 IPAL Panggung 35 m3 Memenuhi 1 kali/tahun Berfungsi DPU menuju sungai
Panggung
Gung
Saluran kota
5 IPAL Slerok 35 m3 Memenuhi 1 kali/tahun Berfungsi DPU menuju sungai Kel. Slerok
Gung
Saluran kota
IPAL Sumurpang
6 35 m3 Memenuhi 1 kali/tahun Berfungsi DPU menuju sungai
Sumurpanggang gang
Kemiri
IPAL Randugunti
7 35 m3 Memenuhi 1 kali/tahun Berfungsi DPU Saluran kota
Randugunting ng
Saluran kota
IPAL Debong Debong
8 35 m3 Memenuhi 1 kali/tahun Berfungsi DPU menuju sungai
Kulon Kulon
sibelis
Sal.pembuanga
KLH Kota Kec.
9 Biofilter 30 m3 Memenuhi 1 kali/tahun berfungsi n, Sungai
Tegal Margadana
Kemiri
KLH Kota Saluran Kel.
10 Anerob 30 m3 Memenuhi 1 kali/tahun berfungsi
Tegal Gajahmada Pekauman
KLH Kota Saluran sungai Kel.
11 Anerob 30 m3 Memenuhi 1 kali/tahun berfungsi
Tegal Gung Kaligangsa
Saluran
KLH Kota RT 9 RW 2
12 Anerob 30 m3 Memenuhi 1 kali/tahun berfungsi Panggung Baru-
Tegal Kel. Slerok
Sungai Gung
Saluran tersier
Kel.
KLH Kota Lemah
13 Anerob 30 m3 Memenuhi 1 kali/tahun berfungsi Kalinyamat
Tegal Dhuwur-Sungai
Kulon
Kemiri
Jl. Subali
KLH Kota Saluran tertier RT 12 RW
14 RBC 40 m3 Memenuhi 1 kali/tahun berfungsi
Tegal Langoon II Kel
Panggung
Jl.
Sumbodro
KLH Kota Saluran tertier
15 RBC 40 m3 Memenuhi 1 kali/tahun berfungsi RT 2, 3 RW
Tegal Langoon
IV Kel.
Slerok
SMP 6 dan
KLH Kota
16 Anaerob 35 m3 Memenuhi 1 kali/tahun berfungsi Saluran Tertier SMP 15
Tegal
17 Septict Komunal 40 m3 - - berfungsi KLH Kota Saluran Tertier Kelurahan
 Kejambon Tegal Kejambon

Catatan :
* Baku Mutu sesuai Keputusan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 112 Tahun 2003 tentang Baku Mutu Air
Limbah Domestik atau Peraturan Gubernur yang berlaku

2. Ketersediaan sarana pengolahan air limbah Usaha Skala Kecil (USK)* :

a. Jumlah dan kapasitas
Tahun Jumlah dan Jenis Usaha dan atau Kegiatan
Jenis USK Jumlah USK Unit IPAL Kapasitas IPAL Jumlah USK yang
(m3) terlayani
2014 Pengolahan 1 1 40 m3/hari 20 unit usaha
Ikan (fillet
ikan)
2015 Pengolahan 1 1 40 m3/hari 20 unit usaha
Ikan (fillet
ikan)
Jumlah Total**
Jumlah Total USK yang terlayani/ Jumlah Total USK x 100% :
(seratus persen)***

Catatan :
* Untuk USK yang memungkinkan untuk dibuatkan IPALnya.
** Jumlah total IPAL USK yang dimiliki (per jenis USK) dan jumlah total kapasitas IPAL serta unit USK yang
terlayani, sampai tahun terakhir.
*** Jumlah total USK yang terlayani per jenis USK.

b. Kondisi dan lokasi IPAL USK yang dimiliki Kabupaten/Kota

No. Jenis Nama Kapasitas Jumlah USK Berfungsi / Penanggung Badan Air Lokasi/
USK IPAL (liter atau m3) yang terlayani Tidak Jawab Penerima Alamat
Berfungsi Pengelolaan
1. Pengol IPAL 40 m3/hari 20 unit usaha Berfungsi KSM Sungai Kali Kompleks
ahan Blok J Bacin PPP
Ikan Tegalsari
(fillet
ikan)
2.
3.
Catatan :
Lampirkan dokumentasi foto tahun terakhir dan rekapitulasi jumlah unit IPAL USK

F. Dukungan Sumber Daya Manusia (SDM) dan fasilitas laboratorium dalam

PPA
1. Ketersediaan SDM dalam pelaksanaan PPA:
No. Uraian Jumlah
2014 2015 2016
a. Jumlah seluruh staf instansi lingkungan hidup 20 20 17
b. Jumlah staf yang bertugas dalam PPA 8 8 8
c. Jumlah PPLHD yang bertugas mengawasi usaha dan / atau kegiatan 2 2 2
PPA
2. Ketersediaan Laboratorium terakreditasi yang mendukung pelaksanaan PPA

Parameter yang Alamat dan No.

No. Nama Laboratorium Status Akreditasi
terakreditasi Tlp
BOD, COD, DO, TSS,
Balai Besar Pencegahan TDS, N, Cd, Cr, Cu,
1. Pencemaran Industri Pb, Zn, CN, SO4, B Semarang
(BBTPPI) Semarang Fenol, Fecal Coliform,
Total Coliform
BOD, COD, DO, TSS,
UPT Laboratorium BPLH TDS, N, Sulfida, SO4, BPLH Kabupaten
2. B
Kabupaten Bandung Fenol, Fecal Coliform, Bandung
Total Coliform
BOD, COD, DO, TSS,
Laboratorium BLH Provinsi TDS, N, Sulfida, SO4, BLH Jateng-
3. B
Jawa Tengah Fenol, Fecal Coliform, Semarang
Total Coliform
BOD, COD, DO, TSS,
Laboratorium Balai Balai Laboratorium
TDS, N, Sulfida, SO4,
3. Laboratorium Kesehatan B Kesehatan Jateng-
Fenol, Fecal Coliform,
Provinsi Jawa Tengah Semarang
Total Coliform