Kop Surat

FORMULIR DATA ISIAN TENTANG IJIN PEMBUANGAN AIR LIMBAH

I. DATA UMUM

1. Nama Penanggung Jawab: Boedijono Gunawan

2. Nama Perusahaan : PT. Royal Progress
3. Bidang Usaha : Pelayanan Kesehatan
4. Jenis Kegiatan : Rumah Sakit
5. Alamat Kantor
a. Jalan : Danau Sunter Utara Blok F. 25 No. 12
b. RT/RW : 006/012
c. Kelurahan : Sunter Agung
d. Kecamatan : Tanjung Priok
e. Kotamadya : Jakarta Utara
f. Kode Pos : 14350
g. Nomor Telp/Fax/email : 021-6400261
6. Alamat Kegiatan
a. Jalan : Danau Sunter Utara Blok F. 25 No. 12
b. RT/RW : 006/012
c. Kelurahan : Sunter Agung
d. Kecamatan : Tanjung Priok
e. Kotamadya : Jakarta Utara
f. Kode Pos : 14350
g. Nomor Telp/Fax/email : 021-6400261
i. Status : a. PMDN b. PMA c. Non Fasilitas
ii. No. Induk Limbah :
Kode Jenis Industri
(diisi oleh BPLHD)
 Kop Surat

II. DATA KAPASITAS KEGIATAN RUMAH SAKIT ROYAL PROGRESS

1. Kegiatan Rumah Sakit
a. Klasifikasi Rumah Sakit :B
b. Luas Lahan : 6878 m2
c. Luas Lantai Sesuai Izin : 6878 m2
d. Luas Lantai Terbangun : 6878 m2
e. Luas Lantai Terpakai : 6878 m2
f. Jumlah Tempat tidur sesuai Izin : 183 Tempat Tidur
g. Jumlah Tempat Tidur Tersedia : 183 Tempat Tidur
h. Jumlah Tempat Tidur Terpakai :.... Tempat Tidur
i. Jumlah lantai :8 Lantai
j. Tingkat Pemakaian :45 %
k. Jumlah Karyawan :547 Orang
l. Jumlah Pasien Rawat Jalan :600 Orang/hari
m. Jumlah Pengunjung Rawat Jalan : 1000 Orang/Bulan
n. Jumlah Pengunjung Pasien Ranap :.... Orang/Bulan
o. Jumlah Pengunjung Pasien IGD :.... Orang/Bulan
p. Jumlah Visitor :.... Orang/Bulan
q. Ruang Rapat, Kapasitas :20 Tempat Duduk
r. Laboratorium Teknik, Kapasitas :30 Sampel/hari
s. Balai Pertemuan :.... Orang
t. Laundry : Tidak
u. Pantry : Ada
v. Kamar Jenazah : Ada

III. DATA KHUSUS PENGELOLAAN LIMBAH

1. Sistem dan operasional pengelolaan limbah cair
a. kapasitas pengolahan limbah cair : 300 m3/hari
b. debit : 198,2 m3/hari
c. lama operasional UPL : 24 m3/hari
d. frekuensi pembuangan : 1 kali/hari
2. Saluran Pembuangan Air Limbah
 langsung ke badan air
 tidak langsung, melalui saluran kota (x)
3. Badan air penerima limbah : Kali Sunter
 Kop Surat

4. Peruntukan sungai
 air minum
 bahan baku air minum
 perikanan dan peternakan
 pertanian dan usaha perkotaan
5. Tata letak saluran air limbah
 ada (lampirkan) (x)
 tidak ada
6. Apakah ada sistem pengolahan air limbah secara fisika
 Ada (x)
 Tidak ada
Jika ada, sistem pengolahan yang digunakan :
 Penyaringan (screening)
 Pemisah minyak/lemak (oil water separator/grease trap) (x)
 Equalisasi (equalization) (x)
 Sedimentasi (sedimentation) (x)
 Adsorbsi (adsorpsion)
 Lainnya, sebutkan Filtrasi
7. Apakah ada sistem pengolahan air limbah secara kimia
 Ada (x)
 Tidak ada
Jika ada, sistem pengolahan yang digunakan :
 Flokulasi/koagulasi (flocculation/coagulation)
 Desinfeksi (disinfection) (x)
 Pengatur pH (pH adjustment)
 Lainnya, sebutkan
__________________________________________________
 Kop Surat

8. Apakah ada sistem pengolahan air limbah secara biologi

 Ada (x)
 Tidak ada
Jika ada, sistem pengolahan yang digunakan :
 Lumpur active (activated sludge) (x)
 Pengolahan anaerobic dan aerobic (anaerob and aerobic treatment)
 Pengolahan anaerobic (anaerobic treatment)
 Aerobik/kolam oksidasi/stabilisasi (aerobic/oxidation/stabilization treatment)
(x)
 Lainnya, sebutkan
__________________________________________________
9. Apakah ada alat ukur debit air limbah
 Ada (x)
 Tidak ada
Jika ada, alat ukur debit air limbah yang digunakan :
 Bendung segi empat (rectangular weir)
 Bendung segi tiga (triangler weir)
 Bentuk-bentuk lain (other weir) (x)
 Alat ukur magnetic (magnetic flow meter)
 Alat ukur arus (current meter)
 Alat ukur massa mengambang (float measurements)
 Venturi meter
 Lainnya, sebutkan Baling-baling Analog
10. Apakah ada upaya minimisasi air limbah
 Ada
 Tidak ada (X)
Jika ada, sebutkan upaya yang dilakukan :
 Penggunaan bahan baku (subsitusi) pada proses produksi
 Recovery
Pada proses
_______________________________________________________
 Kop Surat

Besarnya _______________ %

 Reuse
Pada proses
_______________________________________________________
Besarnya _______________ %
 Recycling
Pada proses
_______________________________________________________
Besarnya _______________ %
11. Metode yang digunakan dalam penanganan lumpur
 Unggun pengering (drying bed)
 Pemasakan (heat drying)
 Pembakaran (incineration)
 Filtrasi vakum (vacuum filtration)
 Filtrasi bertekanan (pressure filtration)
 Centrifugasi (centrifugation)
 Oksidasi basah (wet oksidation)
 Lainnya, sebutkan dibuang ke pengolahan air kotor dengan tangki
12. Jumlah lumpur yang dibuang : 1 m3 /bulan *
13. Apakah lumpur tergolong limbah B3 ?
 Ya (X)
 Tidak
14. Cara pembuangan Lumpur
 Penimbunan dilokasi pabrik (landfill inside the factory)
 Tempat pembuangan akhir/TPA Dinas Kebersihan (landfill outside the
factory)
 Pembuangan limbah ke laut (ocean dumping)
 PPLI (Prasada Pamunah Limbah Industri)
 Lainnya, sebutkan __Pihak Ketiga
________________________________________________
15. Apakah ada limbah cair lain yang termasuk B3 ?
 Kop Surat

 Ya (X)
 Tidak

Jika ya, jenis limbah B3

 Cair (X)
 Padat (X)
 Gas
Jumlah limbah B3 : 600 kg bulan m3/kg/ton/hari/minggu/bulan *
Cara penyimpanan :____TPS____________________________________________
Frekuensi pembuangan : 3 kali seminggu
Cara pembuangan :
 PPLI
 Dinas Kebersihan
 Lainnya, sebutkan
____________WASTEC______________________________________

Jakarta, November 2019

Materai,cap

Direktur Utama