RSU Bunda Jakarta

31 Desember
Panduan
Assesmen Pasien 2016
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT UMUM BUNDA JAKARTA
NOMOR :311 /SK/KEP/RSUMTG/XII/2016
TANGGAL : 31 DESEMBER 2016

PANDUAN

ASSESMEN PASIEN

Panduan Assesmen Pasien RSU Bunda Jakarta 1

 BAB I
DEFINISI

1. Asesmen pasien adalah serangkaian proses penilaian/ pengkajian kondisi pasien sejak
awal sebelum masuk rumah sakit (fase pre-rumah sakit), saat di rumah sakit (fase rumah
sakit) dan sesudah keluar rumah sakit (fase pasca-rumah sakit), yang dilakukan secara
terus menerus dan dinamis pada rawat inap dan rawat jalan.
2. Asesmen rawat jalan adalah asesmen yang dilakukan oleh dokter, perawat maupun
tenaga kesehatan lainnya.pada pasien yang datang untuk mendapatkan pelayanan rawat
jalan
3. Asesmen rawat inap adalah asesmen yang dilakukan oleh dokter, perawat maupun tenaga
kesehatan lainnya pada pasien yang datang dan dilakukan proses rawat inap
4. Assemen penyakit dalam adalah asesmen yang di lakukakan oleh dokter ,perawat
maupun tenaga kesehatan lainya pada pasien yng datang dan di lakukan proses rawat inap
5. Asesmen awal adalah suatu proses asesmen yang dilakukan pada proses awal pelayanan
kepada pasien yang memberikan informasi sebagai data awal, dilakukan analisa terhadap
data informasi tersebut untuk menetapkan diagnosis awal, dengan tujuan untuk
mengidentifikasi kebutuhan pasien dan untuk merencanakan suatu proses pelayanan.
6. Asesmen awal populasi tertentu atau asesmen individu adalah asesmen awal yang
dilakukan pada pasien dengan tipe dan populasi tertentu yang dimodifikasi sehingga dapat
mengidentifikasi kebutuhan pasien dengan tepat.
7. Asesmen ulang adalah asesmen yang dilakukan pada interval tertentu dalam menetapkan
respon terhadap pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan atau untuk
pemulangan pasien.
8. Asesmen khusus atau tambahan adalah asesmen yang lebih mendetail, yang terbatas
pada kebutuhan tertentu yang sebelumnya telah teridentifikasi pada asesmen awal.
9. Asesmen Tempat Kejadian adalah asesmen yang dilakukan segera setelah menemukan
kasus di tempat kejadian
10.Asesmen gawat darurat adalah asesmen yang dilakukan oleh dokter dan perawat pada
pasien yang datang dengan kasus gawat darurat
11.Asesmen nyeri adalah asesmen terhadap rasa nyeri yang dirasakan oleh pasien dengan
menggunakan metode dan skala tertenu sesuai keadaan pasien untuk selanjutnya
dilakukan tatalaksana baik non farmakologis maupun farmakologis
12.Asesmen risiko jatuh adalah asesmen pada pasien untuk menentukan ada tidaknya risiko
jatuh pada pasien dengan metode tertentu dengan tujuan untuk mencegah kejadian jatuh
pada pasien dengan risiko tinggi
13.Asesmen pra anestesi adalah asesmen yang dilakukan oleh perawat dan dokter spesialis
anestesi saat pasien dilakukan pemeriksaan untuk mempersiapkan tindakan anestesi
sebagai bagian dari persiapan tindakan operasi atau bedah.
14.Asesmen perioperatif kamar operasi adalah asesmen yang dilakukan pada pasien yang
akan dilakukan tindakan bedah baik yang sudah direncanakan maupun sebagai tindakan
darurat (cito).
15. Asesmen pasien dengan risiko mendapat kekerasan fisik adalah asesmen yang dilakukan
oleh dokter dan perawat terhadap pasien yang datang dengan risiko atau kemungkinan
telah mendapatkan kekerasan dalam bentuk fisik sebelum pasien datang ke rumah sakit

Panduan Assesmen Pasien RSU Bunda Jakarta 2

 BAB II
RUANG LINGKUP

Asesmen pasien terdiri dari tiga proses utama, yaitu :

1. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial, dan riwayat kesehatan
pasien
2. Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan Imaging Diagnostic (Radiologi)
untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien.
3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah
teridentifikasi
Urutan asesmen ini diterapkan pada seluruh pasien tanpa kecuali. Asesmen ini terbagi menjadi 5
bagian, yaitu:
a. Asesmen tempat kejadian
b. Asesmen awal
c. Asesmen segera dan terfokus
d. Asesmen secara mendetail
e. Asesmen berkelanjutan
Asesmen pasien meliputi asesmen medis, asesmen keperawatan dan asesmen oleh tenaga
kesehatan lain yang kompeten. Asesmen pasien dilakukan pada pasien rawat jalan maupun rawat
inap.
Asesmen yang dilakukan terdiri dari :
1. Asesmen awal rawat jalan
2. Asesmen awal rawat inap
3. Asesmen awal gawat darurat
4. Asesmen Individu (asesmen kebidanan, asesmen pediatrik, dan asesmen neonatus)
5. Asesmen Khusus (asesmen gizi, asesmen nyeri, asesmen risiko jatuh, asesmen pasien dengan
risiko mendapatkan kekerasan fisik, asesmen pasien tahap terminal)
6. Asesmen pra anestesi dan asesmen perioperatif
7. Asesmen ulang

Seluruh data yang diperoleh dalam proses asesmen didokumentasikan dalam rekam medis
pasien.

Panduan Assesmen Pasien RSU Bunda Jakarta 3

 BAB III
TATA LAKSANA

Proses asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang pengobatan pasien
yang harus segera dilakukan dan kebutuhan pengobatan berkelanjutan untuk emergensi, elektif
atau pelayanan terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah.
1. Asesmen yang baku
a. Semua pasien yang dilayani Rumah Sakit harus diidentifikasi kebutuhan pelayanannya
melalui suatu proses asesmen yang baku
b. Rumah sakit menetapkan asesmen informasi yang diperoleh dari pasien/ keluarga serta
informasi yang harus tersedia bagi pasien rawat jalan dan rawat inap
c. Rumah sakit menetapkan tentang informasi yang didokumentasikan untuk asesmen
d. Rumah sakit mengidentifikasikan tentang informasi yang harus didokumentasikan untuk
asesmen..
e. Asesmen pasien adalah serangkaian proses penilaian/pengkajian kondisi pasien sejak awal
sebelum masuk rumah sakit ( fase pasca-rumah sakit) saat dirumah sakit (fase rumah
sakit) dan sesudah keluar rumah sakit ( fase pasca- rumah sakit), yang dilakukam secara
terus menerus dan dinamis pada rawat inap dan rawat jalan.
f. Asesmen rawat jalan adalah asesmen yang dilakukan oleh dokter, perawat maupun tenaga
kesehatan lainnya pada pasien yang datang untuk mendapatkan pelayanan rawat jalan
g. Asesmen rawat inap adalah asesmen yang dilakukan oleh dokter,perawat maupun tenaga
kesehatan lainnya pada pasien yang datang dan dilakukan proses rawat inap.
2. Penetapan isi minimal asesmen
a. Rumah Sakit menetapkan isi minimal asesmen berdasarkan undang undang, peraturan
dan standar profesi
b. Isi minimal asesmen ditetapkan oleh setiap disiplin klinis yang melakukan asesmen dan
merinci elemen yang dibutuhkan pada riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik.
c. Hanya mereka yang kompeten sesuai perizinan, undang-undang dan peraturan yang
berlaku dan sertifikasi dapat melakukan asesmen
d. Isi minimal dari asesmen pasien rawat inap ditetapkan dalam PANDUAN
e. Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan ditetapkan dalam PANDUAN.
f. Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan terdiri dari:
1) Identitas pasien
2) Tanggal dan waktu
3) Hasil anamnesis, mencakup sekurang kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
5) Diagnosis
6) Rencana penatalaksanaan
7) Pengobatan dan/ atau tindakan
8) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
9) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
10) Persetujuan tindakan bila diperlukan
3. Ruang lingkup asesmen awal

Panduan Assesmen Pasien RSU Bunda Jakarta 4

 a. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan mendapat asesmen awal
b. Asesmen awal keadaan pasien meliputi evaluasi keadaan fisik, psikologis, sosial dan
ekonomi, termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan yang sesuai dengan
kebutuhannya.
c. Asesmen awal rawat inap terdiri dari asesmen psikologis, sosial, dan ekonomi yang sesuai
dengan kebutuhannya yang dicatat di asesmen awal rawat inap
d. Asesmen awal rawat jalan terdiri dari asesmen keperawatan dan asesmen medis yang
berisi SOAP
e. Asesmen awal menghasilkan suatu diagnosis awal
4. Penetapan kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan
a. Kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan ditetapkan berdasarkan asesmen awal dan
dicatat pada rekam medis pasien juga pemeriksaan fisik dan assesmen lain yang
dilaksanakan berdasarkan pasien yang teridentifikasi.
b. Asesmen awal medis dan keperawatan pada pasien emergensi harus sesuai kebutuhan
dan keadaannya pada asesmen gawat darurat.
c. Apabila pasien direncanakan operasi segera, maka dibuat catatan ringkas dan diagnosis
pra operasi sebelum tindakan dilaksanakan pada asesmen pra operasi
d. Pada kondisi yang memerlukan penjelasan medis, akan dijelaskan tentang kondisi pasien
dam diagnose pasti sebelum perencanaan tindakan setelah dilakukan pemeriksaan oleh
tim medis. Pasien dan keluarga memahami tentang penjelasan kondisi medis dan diagnose
pasti tentang dirinya, rencana pelayanan dan pengobatan. Setelah memahami, maka
pasien dan keluarga akan berpartisipasi dalam keputusan peayanan yang dikehendaki.
e. PANDUAN dan prosedur mendukung praktek yang konsisten dalam semua bidang
5. Kerangka Waktu Penyelesaian Asesmen
a. Kerangka waktu yang sesuai untuk melaksanakan asesmen harus ditetapkan untuk semua
jenis pelayanan dan asesmen tersebut harus diselesaikan dalam kerangka waktu yang
ditetapkan rumah sakit
b. Asesmen medis dan keperawatan awal harus diselesaikan dalam waktu 24 jam setelah
pasien dirawat inap atau lebih cepat sesuai dengan kompleksitas dan durasi pelayanannya
c. Kelengkapan asesmen pasien di IGD diselesaikan dalam waktu 15 30 menit
d. Kelengkapan asesmen di poliklinik diselesaikan dalam waktu maksimal 2 jam setelah
pasien selesai mendapatkan pelayanan
e. Temuan dari semua asesmen di luar rumah sakit harus dinilai ulang dan diverifikasi pada
saat pasien diterima sebagai pasien rawat inap
f. Asesmen medis awal untuk pasien rawat jalan yang dilakukan sebelum pasien dirawat inap
atau tindakan tidak boleh lebih dari 30 hari, atau harus dilakukan pemeriksaan ulang
g. Untuk asesmen yang dilakukan kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi pasien yang
signifikan sejak asesmen dicatat dalam rekam medis pasien pada saat masuk rawat inap
h. Untuk pasien yang dirawat inap lebih dari 30 hari dilakukan asesmen awal ulang.
6. Dokumentasi Asesmen
a. Temuan pada asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan tersedia bagi
para pemberi pelayanan pasien yang terkait
b. Para pemberi pelayanan pasien dapat menemukan dan mencari kembali hasil asesmen di
rekam medis pasien atau dilokasi tertentu yang lain yang mudah diakses dan terstandar

Panduan Assesmen Pasien RSU Bunda Jakarta 5

 c. Asesmen medis dan keperawatan didokumentasikan dalam rekam medis pasien dalam
waktu 24 jam setelah pasien dirawat inap
d. Asesmen medis pasien yang direncanakan operasi dilaksanakan dan didokumentasikan
dalam rekam medis pasien sebelum tindakan anestesi dan operasi.
7. Skrining Status Gizi dan Kebutuhan Fungsional lainnya
a. Pasien diskrining untuk risiko gizi dan kebutuhan fungsional lainnya termasuk risiko jatuh
sebagai bagian dari asesmen awal serta dikonsultasikan untuk asesmen lanjutan/ lebih
mendalam dan pengobatan apabila dibutuhkan sesuai kebutuhan pasien
b. Staf yang kompeten (qualified) mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi pasien
yang memerlukan asesmen nutrisional dan atau fungsional lainnya lebih lanjut
1) Skrining status nutrisi masuk dalam asesmen awal pasien rawat inap yang
dilakukan oleh perawat dengan melakukan penilaian/scoring pada pasien
2) Pasien dinyatakan berisiko tinggi bila ada:
penurunan nafsu makan (nilai: 1)
penurunan berat badan yang tidak diinginkan sebanyak lebih dari 10% dalam 6
bulan terakhir (nilai: 1)
penyakit yang menyertai pasien seperti: diabetes melitus, obesitas, kanker, penyakit
paru kronis, hipertensi > 170/100 mmHg, gangguan fungsi hati, gangguan fungsi
ginjal, diare/malabsorpsi dan hiperkalemi (nilai: 2)
3) Jika skor < 2 maka perawat akan memberikan diet sesuai instruksi DPJP
4) Jika skor 2 maka perawat berkoordinasi dengan ahli gizi untuk pengkajian gizi
lanjutan atau dikonsultasikan dengan dokter Spesialis Gizi Klinik.
8. Skrining dan Asesmen Nyeri
a. Semua pasien rawat jalan dan rawat inap dilakukan skrining awal untuk rasa nyeri dan
dilakukan asesmen awal apabila ada rasa nyeri
b. Pasien yang mengalami nyeri dilakukan asesmen lanjutan dan pengelolaan nyeri secara
teratur dan efektif
c. Apabila pada asesmen awal diidentifikasi adanya rasa nyeri maka pasien dilakukan
asesmen lebih mendalam sesuai dengan umur pasien dan dilakukan pengukuran intensitas
dan kualitas nyeri seperti karakter, kekerapan / frekuensi, lokasi dan lamanya nyeri
d. Hasil asesmen nyeri dicatat dalam rekam medis pasien dan dilakukan tindak lanjutnya
e. Asesmen dicatat untuk memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dantindak lanjut
sesuai criteria yang dikembangkan oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien
9. Rumah sakit harus mengidentifikasi kelompok pasien khusus/ populasi tertentu dan
melakukan asesmen awal dengan memodifikasi proses asesmen untuk memenuhi kebutuhan
khusus ini, yaitu berupa asesmen tambahan dan asesmen khusus
10. Asesmen dan Asesmen Ulang Pasien Yang Akan Meninggal
Asesmen dan asesmen ulang perlu dilaksanakan secara individual untuk memenuhi
kebutuhan pasien dan keluarga apabila pasien mendekati kematian. Asesmen dan asesmen
ulang, sesuai dengan kondisi pasien , harus mengevaluasi
1. Gejala seperti mau muntah dari kesulitan pernapasan
2. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik
3. Manajemen gejala saat ini dan hasil respon pasien
4. Orientasi spritual pasien dan keluarga dan kalau perlu keterlibatan kelompok agama

Panduan Assesmen Pasien RSU Bunda Jakarta 6

 5. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga, seperti putus asa, penderitaan,
rasa bersalah atau pengampunan
6. Status psikososial pasien dan keluarga seperti hubungan keluarga, lingkungan rumah
yang memadai apabila diperlukan perawatan di rumah, cara mengatasi dan reaksi
pasien dan keluarga atas penyakit pasien
7. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan (respite services) bagi pasien,
keluarga dan pemberi pelayanan lain
8. Kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain
9. Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi reaksi
patologis atas kesedihan
a. Rumah sakit harus melakukan asesmen dan asesmen ulang untuk pasien yang
akan meninggal sesuai kebutuhan pasien dan keluarga
b. Temuan dalam asesmen mengarahkan pelayanan yang diberikan
c. Temuan dalam asesmen mengarahkan pelayanan yang akan diberikan kepada
pasien sesuai kebutuhan pasien dan didokumentasikan dalam rekam medis
11. Asesmen Kebutuhan Khusus
a. Rumah sakit menetapkan asessmen tambahan , khusus atau lebih mendalam perlu d
laksanakan. Proses assesmen untuk populasi pasien dengan kebutuhan khusus di
modifikasi secara tepat sehingga mencerminkan kebutuhan pasien.
b. Asesmen awal termasuk identifikasi adanya kebutuhan khusus seperti Pediatrik dan
geriatric
c. Bila teridentifikasi ada kebutuhan asesmen khusus, maka pasien dirujuk kepada spesialis
atau bagian lain yang sesuai dengan kebutuhannya di dalam atau ke luar rumah sakit.
d. Asesmen khusus yang dilaksanakan rumah sakit diselesaikan dan didokumentasikan dalam
rekam medis
12. Asesmen Kebutuhan Rencana Pemulangan Pasien (Discharge Planning)
a. Rumah sakit melakukan identifikasi pasien dengan rencana pemulangan kritis atau yang
mungkin membutuhkan perencanaan matang saat pemulangan antara lain karena umur,
kesulitan mobilitas/ gerak, kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan berkelanjutan
atau bantuan dalam aktifitas
b. Perencanaan pemulangan bagi pasien ini dimulai segera setelah pasien diterima sebagai
pasien rawat inap
c. Pasien dengan pemulangan kritis telah dilakukan perencanaan dan persiapan proses
pemulangan sesuai dengan kebutuhannya serta memberikan edukasi bagi pasien dengan
melibatkan keluarga pasien
13. Asesmen Ulang
a. Setiap pasien harus dilakukan asesmen ulang untuk menentukan respon pasien terhadap
pengobatan, merencanakan pengobatan lanjutan atau pemulangan pasien
b. Setiap pasien harus dilakukan asesmen ulang dalam interval tertentu sesuai dengan
kondisi pasien dan bilamana terjadi perubahan yang signifikan pada kondisi pasien,
rencana asuhan, dan kebutuhan individual
c. Asesmen ulang harus dilakukan oleh dokter setiap hari, termasuk akhir minggu, selama
fase akut dari perawatan dan pengobatan pasien

d. Pada kasus non akut, rumah sakit menetapkan keadaan dan tipe pasien atau populasi
pasien dimana asesmen oleh dokter bisa kurang dari sekali sehari serta menetapkan
interval minimum untuk jadwal asesmen ulang bagi kasus seperti ini seperti kasus

Panduan Assesmen Pasien RSU Bunda Jakarta 7

 melahirkan per vaginam atau melahirkan dengan sectio caesarea yang tidak ada
komplikasi
e. Pada fase akut asesmen dapat dilakukan dengan interval lebih dari 1x / hari
f. Apabila Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) berhalangan visit untuk melakukan
asesmen ulang, maka DPJP tersebut agar menitipkan kepada sejawat lain yang memiliki
kompetensi yang sama dengan menginformasikan terlebih dahulu kepada pasien /
keluarga pasien.
g. Asesmen ulang didokumentasikan dalam rekam medis pasien
14. Kualifikasi Staf Yang Melakukan Asesmen dan Asesmen Ulang
a. Asesmen dan asesmen ulang pasien dilakukan oleh petugas yang kompeten, yang memiliki
izin / lisensi sesuai undang undang dan peraturan atau memiliki sertifikasi , termasuk
asesmen gawat darurat, asesmen medis, dan keperawatan
b. Rumah sakit menetapkan secara tertulis petugas yang kompeten untuk melakukan
asesmen dan asesmen ulang terhadap pasien serta tanggungjawabnya
15. Analisis dan Integrasi Asesmen Pasien
a. Semua data dan informasi hasil asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan oleh staf
medis, keperawatan, dan staf lain yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien
b. Kebutuhan pasien yang urgent atau penting diidentifikasi dan disusun skala prioritasnya
berdasarkan hasil asesmen
c. Pasien dan keluarga diberi informasi mengenai hasil dari proses asesmen dan diagnosis
yang telah ditetapkan, rencana pelayanan dan pengobatan serta diikutsertakan dalam
keputusan tentang prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi di formulir Komunikasi
Iinformasi dan Edukasi
A. Asesmen Rawat Jalan
1. Asesmen rawat jalan terdiri dari asesmen medis, asesmen keperawatan dan asesmen oleh
tenaga kesehatan lain (bila ada)
2. Tujuan asesmen rawat jalan adalah memberikan pelayanan pasien rawat jalan yang akan
berobat rawat jalan baik itu di poliklinik spesialis ataupun di poli umum dan instalasi
Gawat Darurat (yang tidak memerlukan perawatan
3. Semua yang melakukan asesmen rawat jalan adalah tenaga yang kompeten yang telah
melalui proses kredensial atau rekredensial. Asesmen awal medis dilakukan oleh dokter
umum atau spesialis, asesmen keperawatan dilakukan oleh tenaga keperawatan
sedangkan asesmen lain dilakukan oleh tenaga kesehatan lain seperti fisioterapis, ahli gizi,
dll
4. Isi minimal asesmen rawat jalan yang dilakukan oleh perawat adalah identitas pasien,
tanggal dan jam asesmen, data subyektif yang terdiri dari keluhan utama dan riwayat
penyakit, data obyektif meliputi pemeriksaan fisik (kondisi klinis, tanda vital dan
antropometri), masalah utama pasien sebagai kesimpulan dari data subyektif dan obyektif,
planning berupa rencana terhadap pasien tersebut (tindakan mandiri, observasi,
pendidikan kesehatan, melibatkan pasien dan/atau keluarga, kolaborasi dengan dokter),
serta nama dan tanda tangan tenaga keperawatan
5. Semua hasil pengkajian perawat didokumentasikan pada catatan medis pasien rawat jalan

6. Isi minimal asesmen rawat jalan yang dilakukan oleh dokter adalah anamnesa (termasuk
riwayat kesehatan, psikologis, sosial dan ekonomi), pemeriksaan fisik, pemeriksaan

Panduan Assesmen Pasien RSU Bunda Jakarta 8

 penunjang, diagnosa, terapi (pengobatan dan/atau tindakan), konsultasi, pendidikan
kesehatan, tanda tangan, nama (yang melakukan asesmen) dan profesi (dokter)
7. Semua hasil pengkajian dokter didokumentasikan pada catatan medis pasien rawat jalan
8. Untuk persetujuan tindakan bila diperlukan didokumentasikan dalam formulir persetujuan
tindakan kedokteran
9. Isi minimal asesmen rawat jalan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan lain adalah tanggal
dan jam asesmen, keluhan pasien dan rencana tindakan, tanda tangan, nama dan profesi
10. Asesmen awal rawat jalan akan menghasilkan diagnosa awal dan semuanya
didokumentasikan pada lembar Catatan Medis Pasien Rawat Jalan yang harus dilengkapi
dalam waktu 2 jam setelah pasien diperiksa
B. Asesmen Rawat Inap (pengkajian awal pasien rawat inap)
1. Semua yang melakukan proses asesmen adalah tenaga yang kompeten yang telah melalui
proses kredensial atau rekredensial. Asesmen medis dilakukan oleh dokter umum atau
spesialis, asesmen keperawatan dilakukan oleh perawat atau bidan, asesmen gizi
dilakukan oleh ahli gizi yang dalam proses penapisannya dapat dilakukan oleh perawat
yang telah dilatih untuk melakukan skrining gizi pasien rawat inap sedangkan asesmen lain
dilakukan oleh tenaga yang kompeten di bidang tersebut.
2. Tujuan asesment rawat inap adalah pelayanan medis yang diperlukan dapat diberikan
secara komprehensif dan optimal agar pasien memperoleh kesembuhan dalam waktu
yang lebih cepat. Untuk itu, diperlukan pengkajian dan pengamatan yang lebih
menyeluruh dan terperinci serta berulang-ulang terhadap setiap perubahan kondisi pasien
yang mungkin saja terjadi selama perawatan
3. Asesmen awal medis dan keperawatan harus lengkap dalam waktu 24 jam sesudah pasien
masuk rawat inap dan tersedia untuk digunakan bagi mereka yang memberikan pelayanan
kepada pasien.
4. Bila kondisi pasien mengharuskan, maka asesmen awal medis dan keperawatan
dilaksanakan dan tersedia lebih dini/cepat. Jadi, untuk pasien gawat darurat, asesmen
harus segera dilakukan dan PANDUAN dapat menetapkan bahwa kelompok pasien
tertentu harus dinilai lebih cepat dari 24 jam.
5. Bila asesmen medis awal dilaksanakan di ruang praktek pribadi dokter atau diluar rumah
sakit sebelum dirawat di rumah sakit, maka hal ini harus terjadi sebelum 30 hari.
6. Apabila waktu 30 hari terlampaui maka riwayat kesehatan harus diperbaharui dan
pemeriksaan fisik diulangi.
7. Untuk asesmen medis yang dilakukan dalam waktu 30 hari sebelum dirawat inap, maka
setiap perubahan penting dari kondisi pasien harus dicatat sejak asesmen atau pada
waktu admisi. Proses memperbaharui dan atau pemeriksaan ulang ini dapat dilakukan
seseorang yang kompeten
8. Pengkajian awal pasien rawat inap akan menghasilkan diagnosa awal dan semuanya
didokumentasikan pada lembar Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap yang termasuk dalam
berkas rekam medis tunggal dan terpadu
9. Isi minimal pengkajian awal pasien rawat inap adalah
a) Pengkajian Medis:
1) Anamnesis (keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu,
riwayat penyakit keluarga, riwayat penggunaan obat dan riwayat alergi)
2) Pemeriksaan Fisik (keadaan umum, kesadaran, GCS, tanda vital serta pemeriksaan
status generalis dan lokalis)

Panduan Assesmen Pasien RSU Bunda Jakarta 9

 3) Pemeriksaan Penunjang
4) Diagnosis Kerja
5) Diagnosis Banding
6) Penatalaksanaan/perencanaan pelayanan
7) Tanggal dan waktu selesai pengkajian medis
8) Tanda tangan dan nama dokter
b) Pengkajian Keperawatan
1) Identitas pasien
2) Tanggal dan waktu pasien tiba di ruangan dan dilakukan pengkajian
3) Pengkajian diperoleh dari siapa dan bagaimana hubungan dengan pasien
4) Cara pasien masuk, asal pasien dan nama primary nurse yang melakukan
pengkajian awal
5) Anamnesis (keluhan utama, riwayat penyakit sekaang, riwayat penyakit dahulu,
riwayat penyakit keluarga, riwayat penggunaan obat, riwayat alergi, riwayat
transfusi darah, riwayat kemoterapi, riwayat radioterapi)
6) Pemeriksaan Fisik yang meliputi:
Keadaan umum, kesadaran, skor GCS, tanda vital, berat badan, golongan darah
dan rhesus
Pengkajian per sistem
7) Kenyamanan
Berupa asesmen awal nyeri yang didalamnya termasuk ada tidaknya nyeri, skor
nyeri (disesuaikan dengan usia dan kondisi pasien), tipe nyeri (akut atau kronik),
deskripsi dan frekuensi nyeri.
8) Pola kehidupan sehari hari
9) Sosial dan budaya
10) Proteksi
Termasuk di dalam pengkajian proteksi adalah: status mental, status
psikologis, penggunaan restrain dan pengkajian risiko jatuh
Risiko jatuh dinilai dengan menggunakan metode tertentu sesuai dengan usia
pasien (penjelasan lebih lengkap ada di bagian asesmen jauh)
Asesmen psikologis menetapkan status emosional pasien (contoh: pasien
depresi, ketakutan atau agresif dan potensial menyakiti diri sendiri atau orang
lain).
Pengumpulan informasi sosial pasien tidak dimaksud untuk mengelompokkan
pasien. Tetapi, konteks sosial, budaya, keluarga, dan ekonomi pasien
merupakan faktor penting yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap
penyakit dan pengobatan.
Keluarga dapat sangat menolong dalam asesmen untuk perihal tersebut dan
untuk memahami keinginan dan preferensi pasien dalam proses asesmen ini.

Faktor ekonomis dinilai sebagai bagian dari asesmen sosial atau dinilai secara
terpisah bila pasien dan keluarganya yang bertanggung jawab terhadap
seluruh atau sebagian dari biaya selama dirawat atau waktu pemulangan
pasien
Panduan Assesmen Pasien RSU Bunda Jakarta
10
 Pengkajian risiko jatuh dilakukan dengan melakukan penilaian menurut skala
Humpty Dumpty, Morse dan Geriatri (Sydney). Gelang warna kuning dipasang
pada pasien dengan hasil asesmen risiko tinggi untuk kemudian dilakukan
talaksana pencegahan pasien jatuh
11) Pengkajian fungsi
Kemampuan aktivitas sehari hari
Aktivitas
Berjalan
Alat ambulasi
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Kemampuan menggenggam
Kemampuan koordinasi
Kesimpulan gangguan fungsi
12) Kebutuhan komunikasi/pendidikan dan pengajaran
Meliputi: cara bicara, bahasa yang digunakan, perlu tidaknya penerjemah,
hambatan belajar, cara belajar yang disukai dan asesmen tentang informasi
apa yang diinginkan pasien atau keluarga
Kebutuhan privasi pasien meliputi: keinginan waktu/tempat khusu saat
wawancara, dan tindakan, pengobatan, kondisi penyakit, transportasi
c) Asesmen Gizi/Skrining Gizi
1) Skrining status nutrisi masuk dalam asesmen awal pasien rawat inap yang
dilakukan oleh perawat dengan melakukan penilaian/scoring pada pasien
2) Pasien dinyatakan berisiko tinggi bila ada:
penurunan nafsu makan (nilai: 1)
penurunan berat badan yang tidak diinginkan sebanyak lebih dari 10% dalam 6
bulan terakhir (nilai: 1)
penyakit yang menyertai pasien seperti: diabetes melitus, obesitas, kanker, penyakit
paru kronis, hipertensi > 170/100 mmHg, gangguan fungsi hati, gangguan fungsi
ginjal, diare/malabsorpsi dan hiperkalemi (nilai: 2)
3) Jika skor < 2 maka perawat akan memberikan diet sesuai instruksi DPJP
4) Jika skor 2 maka perawat berkoordinasi dengan ahli gizi untuk pengkajian gizi
lanjutan atau dikonsultasikan dengan dokter Spesialis Gizi Klinik
d) Daftar masalah keperawatan
e) Perencanaan perawatan interdisiplin/referal
f) Perencanaan pulang (Discharge Planning)
Discharge planning terutama dilakukan pada pasien yang pemulangannya kritis seperti
karena. umur, kesulitan mobilitas /gerak, kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan
berkelanjutan atau bantuan dalam aktivitas hidup sehari-hari.
Karena perencanaan proses pemulangan pasien dapat membutuhkan waktu agak lama,
maka proses asesmen dan perencanaan dapat dimulai segera setelah pasien diterima
sebagai pasien rawat inap.ada proses untuk identifikasi Rencana pemulangan pasien di
pasien mulai segera .

Panduan Assesmen Pasien RSU Bunda Jakarta

11
 g) Tanggal / waktu selesai pengkajian ditulis dan nama serta tanda tangan petugas harus
jelas
C. Asesmen Gawat Darurat
Pada keadaan gawat darurat, asesmen awal medis dan keperawatan, dapat dibatasi pada
kebutuhan dan kondisi yang nyata. Juga apabila tidak ada waktu untuk mencatat riwayat
kesehatan dan pemeriksaan fisik yang lengkap dari seorang pasien gawat darurat yang perlu
dioperasi, dibuat catatan pada diagnosis praoperatif sebelum tindakan dilaksanakan.
Isi minimal catatan gawat darurat adalah:
1. Triage, meliputi:
a. Level Triage (1 5)
Catatan gawat darurat digunakan untuk pasien dengan level triage 1 3 sedangkan
pasien dengan level triage 4 dan 5 menggunakan catatan medis rawat jalan
b. Cara pasien masuk, apakah pasien datang sendiri atau diantar
2. Pengkajian Perawat, meliputi:
a. Data subyektif
1) Data subyektif bisa didapatkan dari pasien itu sendiri (autoanamnesis) maupun
dari keluarga atau pengantar pasien (alloanamnesis) untuk pasien bayi dan anak
atau apabila keadaan pasien tidak memungkinkan untuk dilakukan anamnesa
2) Data subyektif terdiri dari data alergi dan riwayat penyakit dahulu
b. Data obyektif
Data obyektif yang harus diperoleh adalah: keadaan umum, tanda vital, saturasi
oksigen, dan berat badan,
c. Pengkajian nilai nyeri, dilakukan dengan berbagai metode yang disesuaikan dengan
keadaan penderita. Pilihan metode yang terdapat pada catatan gawat darurat adalah:
Wong Baker Faces, VAS, BPS dan FLACCs. Penjelasan lebih detail tentang pengkajian
nilai nyeri akan dibahas pada bagian asesmen nyeri.
3. Rencana Tindakan Keperawatan
Setelah perawat melakukan pengkajian selanjutnya perawat menentukan rencana
tindakan keperawatan yang akan dilakukan
Tanggal/ jam diisi serta tanda tangan dan nama lengkap perawat dicantumkan di bagian
akhir dari asesmen perawat pada catatan gawat darurat secara jelas
4. Pemeriksaan Dokter, meliputi:
a. Anamnesis
b. Data obyektif
c. Diagnosa kerja
d. Diagnosa banding
e. Tindakan pengobatan
f. Tindak lanjut apakah pasien pulang, rawat ICU/ perawatan biasa, kamar operasi,
pulang paksa, rujuk, atau meninggal
g. Kondisi pulang ditulis keadaan umum pasien pada pasien yang diperbolehkan pulang
atau pulang paksa, dan diberikan pendidikan kesehatan

Panduan Assesmen Pasien RSU Bunda Jakarta

12
 Tanggal/ jam serta tanda tangan dan nama lengkap dokter dicantumkan di bagian akhir
dari asesmen dokter secara jelas
D. Asesmen pasien umum
Pasien umum yang dirawat inap dilakukan asesmen awal pasien rawat inap yang terdiri dari:
1. Asesmen Medis
a) Anamnesis
1) keluhan utama,
2) riwayat penyakit sekarang,
3) riwayat penyakit dahulu termasuk riwayat operasi bila ada,
4) riwayat penyakit dalam keluarga,
5) riwayat alergi obat dan makanan
b) Pemeriksaan Umum/ Fisik
1) keadaan umum,
2) kesadaran dan GCS,
3) tanda tanda vital,
4) pemeriksaan status generalis dan status lokalis
5) pemeriksaan penunjang sebelum rawat inap
6) Hasil pemeriksaan penunjang
7) Diagnosis kerja
8) Diagnosis banding
9) Penatalaksanaan / perencanaan pelayanan
10) Tanggal dan waktu selesai pemeriksaan serta nama dan tanda tangan dokter
2. Asesmen Keperawatan
a) Tanggal dan jam tiba di ruangan
b) Tanggal dan jam dilakukan pengkajian serta darimana pengkajian diperoleh
c) Anamnesis
1) Cara masuk jalan ,brankar,kursi roda
2) Asal masuk (IGD/Poliklinik/VK/OK/rujukan dari luar)
3) Nama penanggung jawab, usia, dan pekerjaannya
4) Suku bangsa
5) Keluhan
6) Riwayat dirawat sebelumnya dan indikasinya
7) Status gizi
8) Obat obatan yang dikonsumsi
9) Kebiasan ibu (merokok/ minum jamu/ minum alkohol/ lain lain)
10) Riwayat penyakit keluarga
11) Riwayat alergi obat/ makanan
12) Riwayat transfusi darah
13) Riwayat imunisasi
d) Pemeriksaan Fisik (keadaan umum, kesadaran, GCS, tanda tanda vital, golongan
darah)

Panduan Assesmen Pasien RSU Bunda Jakarta

13
 e) Pengkajian per sistem
f) Spiritual
g) Status psikologis
h) Kenyamanan/ asesmen nyeri dan deskripsi nyerinya
i) Kebutuhan komunikasi/ pendidikan
j) Kebutuhan privasi
3. Asesmen Gizi/ Skrining oleh perawat
4. Daftar masalah keperawatan
5. Perencanaan Perawatan interdisiplin/ referal
6. Perencanaan pulang (discharge planning)
E. Asesmen Kebidanan
Pasien dengan kasus kebidanan (pasien wanita hamil atau dalam proses persalinan) dilakukan
asesmen kebidanan saat pasien masih di kamar bersalin kemudian dilanjutkan dengan
pengkajian (asesmen) awal pasien rawat inap. Isi dari asesmen kebidanan meliputi:
1. Tanggal dan jam masuk kamar bersalin
2. Asesmen medis oleh dokter:
a) Anamnesis: keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu,
riwayat penyakit keluarga, riwayat penggunaan obat, riwayat alergi obat/ makanan
b) Pemeriksaan fisik dan status generalis
c) Pemeriksaan penunjang/ diagnostik
d) Diagnosis
e) Prognosis ibu dan bayi
f) Rencana tindakan dan pengobatan
3. Asesmen khusus kebidanan oleh bidan
a) Anamnesis, baik anamnesis tentang keluhan utama pasien dan tanda tanda
persalinan maupun anamnesis tentang kehamilan sekarang, yaitu:
1) HPHT
2) Pemeriksaan antenatal
3) Penyakit selama kehamilan
4) Riwayat operasi
5) Komplikasi kehamilan sebelumnya
6) Riwayat imunisasi
7) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas
8) Kebiasaan ibu waktu hamil
b) Pemeriksaan kebidanan (TFU, TBJ, letak, presentasi, penurunan, kontraksi/his dengan
kekuatan dan lamanya, gerak janin, BJJ, tanggal dan jam pemeriksaan dalam, portio,
pembukaan seviks, ketuban dan penilaian hodge)
c) Pemeriksaan penunjang (inspekulo, CTG, USG, laboratorium dan tes lakmus)
d) Pemeriksaan panggul (bila diperlukan)
e) Diagnosis ibu dan janin serta prognosis ibu dan janin
f) Antisipasi masalah/ risiko
g) Identifikasi kebutuhan akan tindakan segera atau kolaborasi

Panduan Assesmen Pasien RSU Bunda Jakarta

14
 h) Rencana tindakan
i) Tindakan
j) Evaluasi
4. Catatan Persalinan
a) Tanggal dan penolong persalinan
b) Kala I
1) Lama kala I
2) Partogram melewati garis waspada atau tidak dan hasilnya
c) Kala II
1) Bayi lahir spontan kepala/ spontan bokong/ forcep/ vakum/ direncanakan SC
2) Lama kala II (lama dipimpin meneran)
3) Gawat janin dan upaya resusitasi (ibu miring kiri/ ibu diminta menarik napas/O2)
4) Distosia bahu dan manuvernya
5) Identifikasi bayi baru lahir (jam lahir, jenis kelamin, apgar score, BB, PB, LK, LD,
anus ada/ tidak, cacat bawaan ada/tidak)
6) Resusitasi wal yang dilakukan terhadap bayi (mengeringkan, menghangatkan,
bebaskan jalan napas, simulasi taktil)
7) Penatalaksanaan yang dilakukan terhadap bayi baru lahir (O2, bagging, neopuff,
injeksi Vit K)
8) Inisiasi Menyusu Dini dilakukan/ tidak
d) Kala III
1) Lama kala III
2) Jumlah perdarahan
3) Pemberian oksitosin 10 unit IM
4) Peregangan tali pusat terkendali/ tidak
5) Massage uteri dilakukan/ tidak
6) Plasenta lahir spontan/ manual, lengkap/tidak, dan jam lahirnya plasenta
7) Kontraksi uterus ireguler/ atonia uteri dan upaya yang dilakukan (sintosinon drip/
metil ergometrin 0,2 mg/ kompresi bimanual internal/ curettage/ eksplorasi
8) Perineum (dilakukan episiotomi/tidak, ada laserasi/ tidak dan derajat laserasinya,
perineum dihecting dengan benang kromic/vicril/plain/lain-lain)
e) Kala IV
1) Pemantauan terhadap tanda tanda vital dan kontraksi uterus serta perdarahan
pada jam pertama (dilakukan setiap 15 menit)
2) Pemantauan terhadap tanda tanda vital dan kontraksi uterus serta perdarahan
pada jam kedua (dilakukan setiap 30 menit)
5. Laporan persalinan/ tindakan
6. Nama penolong persalinan, nama dokter anestesi (bila dilakukan tindakan), nama dokter
anak (bila dilakukan tindakan), nama asisten dan asisten bayi, nama blue team
7. Identifikasi kassa dan instrumen (lengkap/ tidak)
F. Asesmen Khusus Pediatrik
Pasien anak yang dilakukan rawat inap dilakukan pengkajian (asesmen) awal pasien rawat
inap dengan tujuan mendapatkan hasil penilaian yang akurat, tepat, dan cermat sehingga
Panduan Assesmen Pasien RSU Bunda Jakarta
15
 dapat ditemukan masalah yang dialami pasien serta upaya penyelesaian masalah kemudian
dilanjutkan pengkajian khusus pediatrik (oleh perawat) meliputi:
1. Riwayat prenatal yang terdiri dari lama kehamilan, ada tidaknya komplikasi, masalah
neonatus dan masalah maternal
2. Riwayat tumbuh kembang yang terdiri dari berat badan dan panjang badan anak saat lahir,
riwayat ASI, penggunaan susu formula, makanan padat, makanan tambahan, usia
tengkurap, usia duduk, usia berdiri dan usia berjalan
3. Riwayat imunisasi, meliputi imunisasi dasar dan tambahan
G. Asesmen Khusus Geriatrik
Merupakan pelayanan kesehatan yang ditujukan kepada pra lansia dan lansa meliputi aspek
promotif, preventif, kuratif dan rehabilitative yang menekankan unsur-unsur, pro aktif,
kemudahan pelayanan, santun, dilayani oleh tenaga professional dan pelayanan dengan
standart pelayanan yang berlaku. Lakukan pengkajian (asesmen) awal pasien rawat inap
sesuai dengan SPO Asesmen Rawat Inap Lanjutkan pengkajian khusus geriatrik oleh perawat
meliputi: identitas, pemeriksaan aktivitas kegiatan sehari-hari, pemeriksaan status mental,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, pelayanan klinis medis, pelayanan konseling bila
perlu. Tujuannnya adalah untuk mengoptimalisasikan pelayanan kesehatan terhadap lansia
dan untuk melakukan pelayanan pro aktif serta pemberian pelayanan yang komprehensif dan
lebih berkualitas bagi lansia. Dokumentasikan dalam formulir pengkajian awal pasien rawat
inap dan formulir pengkajian khusus geriatrik
H. Asesmen Neonatus (Asesmen Awal Pasien Rawat Inap Neonatus)
Pasien neonatus yang dirawat inap dilakukan asesmen awal pasien rawat inap neonatus yang
terdiri dari:
1. Asesmen Medis
1. Anamnesis
a. keluhan utama,
b. riwayat penyakit sekarang,
c. riwayat penyakit dahulu termasuk riwayat operasi bila ada,
d. riwayat penyakit dalam keluarga,
e. riwayat alergi obat dan makanan
2. Pemeriksaan Umum/ Fisik
a. keadaan umum,
b. kesadaran dan GCS,
c. tanda tanda vital,
d. pemeriksaan status generalis dan status lokalis
e. pemeriksaan penunjang sebelum rawat inap
f. Hasil pemeriksaan penunjang
g. Diagnosis kerja
h. Diagnosis banding
i. Penatalaksanaan / perencanaan pelayanan
j. Tanggal dan waktu selesai pemeriksaan serta nama dan tanda tangan dokter
2. Asesmen Keperawatan

Panduan Assesmen Pasien RSU Bunda Jakarta

16
 1. Tanggal dan jam tiba di ruangan
2. Tanggal dan jam dilakukan pengkajian serta darimana pengkajian diperoleh
3. Anamnesis
a. Cara masuk (menggunakan isolet/couve/infant warmer/digendong/box bayi)
b. Asal masuk (IGD/Poliklinik/VK/OK/rujukan dari luar)
c. Nama penanggung jawab, usia, dan pekerjaannya
d. Suku bangsa
e. Keluhan utama
f. Riwayat obstetrik ibu dan usia gestasi saat dilahirkan
g. Riwayat dirawat sebelumnya dan indikasinya
h. Status gizi ibu
i. Obat obatan yang dikonsumsi selama kehamilan oleh ibu
j. Kebiasan ibu (merokok/ minum jamu/ minum alkohol/ lain lain)
k. Riwayat persalinan
l. Antropometri bayi saat baru lahir
m. Riwayat penyakit keluarga
n. Riwayat alergi obat/ makanan
o. Riwayat transfusi darah
p. Riwayat imunisasi
4. Pemeriksaan Fisik (keadaan umum, kesadaran, GCS, tanda tanda vital, antropometri
saat ini, golongan darah bayi, ibu, dan ayah)
5. Pengkajian per sistem
6. Spiritual
7. Status psikologis (orangtua)
8. Kenyamanan/ asesmen nyeri dan deskripsi nyerinya
9. Kebutuhan komunikasi/ pendidikan dan pengajaran orangtua
10.Kebutuhan privasi orangtua
3. Asesmen Gizi/ Skrining oleh perawat
4. Daftar masalah keperawatan
5. Perencanaan Perawatan interdisiplin/ referal
6. Perencanaan pulang (discharge planning)
I. Asesmen Gizi dan Dietetik
Skrining status nutrisi dalam asesmen awal pasien rawat inap dilakukan oleh perawat dengan
melakukan penilaian/scoring pada pasien. Apabila skor < 2 maka perawat akan memberikan
diet sesuai instruksi DPJP tetapi bila skor 2 maka perawat berkoordinasi dengan ahli gizi
untuk pengkajian gizi lanjutan atau dikonsultasikan dengan dokter Spesialis Gizi Klinik.
Ahli gizi kemudian melakukan asuhan gizi pasien yang terdiri dari:
1. Asuhan Gizi Anak
a) Tanggal dan Diagnosis Medis
b) Asesmen Gizi
a. Antropometri
a. BB, TB, LLA
b. BB ideal
Panduan Assesmen Pasien RSU Bunda Jakarta
17
 c. BB/U, TB/U, BB/TB, LLA/U
b. Biokimia
a. Tanggal pemeriksaan
b. Hasil pemeriksaan: sesuai kebutuhan
c. Klinis/ Fisik
d. Riwayat Gizi dan Total Asupan
e. Riwayat Personal
c) Diagnosis Gizi/ Masalah
d) Intervensi Gizi
e) Monitoring dan Evaluasi
2. Asuhan Gizi Dewasa
a) Tanggal dan Diagnosis Medis
b) Asesmen Gizi
1) Antropometri
a. BB, TB, IMT, LLA
2) Biokimia
a. Tanggal pemeriksaan
b. Hasil pemeriksaan: sesuai kebutuhan
3) Klinis/ Fisik
4) Riwayat Gizi dan Total Asupan
5) Riwayat Personal
c) Diagnosis Gizi/ Masalah
d) Intervensi Gizi
e) Monitoring dan Evaluasi
J. Asesmen Nyeri
1. Perawat atau dokter melakukan asesmen awal mengenai nyeri terhadap semua pasien
yang pertama kali masuk rawat inap, saat pasien kontrol, pasca tindakan, saat akan
pulang, saat akan pindah ruangan dan setiap ada perubahan kondisi dari pasien
2. Penilaian derajat nyeri menggunakan
a. FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability Scale)
Digunakan untuk pasien anak 2 bulan sampai dengan 7 tahun.
Wajah - Ekpresi wajah normal 0
- Ekpresi wajah kadang meringis menahan sakit 1
- Sering meringis ,mengertakan gigi menahan 2
sakit

kaki - Posisi kaki normal atau rileks 0

- Kaki kaku , gelisah 1
- Kaki menendang - nendang 2
aktivitas - Berbaring tenang, posisi normal, gerakan normal 0
- Gelisah, berguling - guling 1
- Kaku,gerakan abnormal ( posisi tubuh 2
melengkung/gerakan menyentak )
Menangis - Tidak menangis ( tenang ) 0
- Mengerang / merengek, kadang kadang mengeluh 1
- Menangis terus menerus , menjerit , seringkali 2
mengeluh
Bicara / - Bicara/ bersuara normal,sesuai usia 0

Panduan Assesmen Pasien RSU Bunda Jakarta

18
 Suara - Tenang setelah di pegang,di peluk/di gendong/di 1
ajak bicara
- Sulit di tenangkan dengan kata kata / pelukan 2
Skor:
- 0 : pasien rileks dan nyaman (tidak nyeri)
- 1 3 : nyeri ringan
- 4 6 : nyeri sedang
- 7 10 : nyeri berat
b. Wong Baker Faces Pain Scale
Untuk anak usia 3 8 tahun atau pasien dewasa dan geriatri dengan gangguan
komunikasi yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka,
gunakan asesmen (gambar wajah tersenyum cemberut menangis)

0 2 4 6 8 10

Keterangan:
- Nilai 0 : tidak ada nyeri
- Nilai 2 : nyeri dirasakan sedikit saja (nyeri ringan)
- Nilai 4 : nyeri dirasakan sedikit banyak (nyeri ringan)
- Nilai 6 : nyeri dirasakan sedikit banyak (nyeri ringan)
- Nilai 8 : nyeri dirasakan keseluruhan (nyeri berat)
- Nilai 10 : nyeri sekali dan pasien menjadi menangis (nyeri sangat berat)
c. Numeric Rating Scale (NRS) atau Visual Analogue Scale (VAS)
Untuk anak usia > 8 tahun atau anak pasien dewasa, geriatri dan pasien bersalin
yang bisa menyampaikan nyeri secara verbal, untuk
Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan
dilambangkan dengan angka antara 0 10.
-
0 = tidak nyeri
-
1 3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari-hari)
-
4 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari)
-
7 9 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari) 9
-
10 = nyeri sangat berat

d. Behavioral Pain Scale (BPS)

Digunakan untuk pasien dengan penurunan kesadaran yang terpasang alat bantu
napas mekanik

Panduan Assesmen Pasien RSU Bunda Jakarta

19
 Wajah - Tenang 1
- Sebagian muka menegang (dahi mengernyit) 2
- Seluruh muka menegang (kelopak mata 3
metutup) 4
- Wajah menyeringai
Pergerakan - Tenang 1
atau posisi - Menekuk sebagian di daerah siku 2
ektremitas - Menekuk total dengan disertai jari jari mengepal 3
atas - Menekuk total secara terus menerus 4
Toleransi - Dapat mengikuti pola ventilasi 1
terhadap - Batuk tetapi masih dapat mengikuti pola ventilasi 2
Ventilasi - Melawan pola ventilasi 3
Mekanik - Pola ventilasi tidak ditoleransi 4
- Nilai < 5 : pasien bebas nyeri
- Nilai > 5 (nyeri berat) : pasien mengalami nyeri yang perlu diterapi
- Pengkajian skala nyeri Cries
Digunakan untuk pasien neonates dengan usia 0 2 bulan

Pengkajian Neonatus ( 0-2 bulan )

Skor SKALA NYERI CRIES NILAI
Menangis
0 Tidak menangis atau menangis tanpa intonasi tinggi
1 Menangis dengan intonasi tinggi namun bayi mudah di tenangkan
2 Menangis dengan intonasi tinggi (melengking) yang tidak dapat
ditenangkan
Peningkatan tanda-tanda vital (BP & HR)
0 Baik nadi & tekanan darah tdk berubah atau dibawah nilai normal
1 Nadi atau tekakan darah meningkat namun masih dibawah <20 % nilai
2 dasar
Nadi atau tekanan darah meningkat diatas >20 % nilai dasar
Ekspresi Wajah
0 Tidak ada ekspresi wajah meringis
1 Wajah meringis
2 Wajah meringis, menangis tidak bersuara
Tidur
0 Bayi selama ini tidur nyenyak
1 Bayi terkadang terbangun
2 Bayi seringkali terbangun

Kebutuhan O2 untuk Sa O2 < 95 %

(Karakteristik nyeri ditandai dengan penurunan O2, pertimbangan sebab hipoksia lainnya
seperti sedasi yang berlebihan, atelektasis, pneumothoraks)
0 Tidak memerlukan oksigen
1 Oksigen yang diperlukan < 30 %
2 Oksigen yang diperlukan > 30 %
TOTAL SKOR

Panduan Assesmen Pasien RSU Bunda Jakarta

20
Asessment Nyeri pada Geriatri
1. Lanjut usia (lansia) didefinisikan sebagai orang orang yang berusia 65 tahun.
2. Pada lansia, prevalensi nyeri dapat meningkat hingga dua kali lipatnya dibandingkan
dewasa muda.
3. Penyakit yang sering menyebabkan nyeri pada lansia adalah artritis, kanker, neuralgia
trigeminal, neuralgia pasca-herpetik, reumatika polimialgia, dan penyakit degenerative.
4. Lokasi yang sering mengalami nyeri: sendi utama / penyangga tubuh, punggung, tungkai
bawah, dan kaki.
5. Alasan seringnya terjadi manajemen nyeri yang buruk adalah:
a. Kurangnya pelatihan untuk dokter mengenai manajemen nyeri pada geriatric.
b. Asesmen nyeri yang tidak adekuat
c. Keengganan dokter untuk meresepkan opioid
6. Asesmen nyeri pada geriatric yang valid, reliabel, dan dapat diaplikasikan menggunakan
Functional Pain Scale seperti di bawah ini:
Functional Pain Scale

Skala nyeri Keterangan

0 Tidak nyeri

1 Dapat ditoleransi (aktivitas tidak terganggu)

2 Dapat ditoleransi (beberapa aktivitas edikit terganggu)

3 Tidak dapat ditoleransi (tetapi masih dapat menggunakan telepon, menonton

TV, atau membaca)

4 Tidak dapat ditoleransi (tidak dapat menggunakan telepon, menonton TV, atau
membaca)

5 Tidak dapat ditoleransi (dan tidak dapat berbicara karena nyeri)

*Skor normal / yang diinginkan : 0-2

e. Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan memperingan
nyeri kepada pasien
f. Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada asesmen awal, pasien dirujuk atau
rumah sakit melakukan asesmen lebih mendalam, sesuai dengan umur pasien,
dan pengukuran
a. Intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter nyeri (ditusuk tusuk, menanggung
beban berat di dada, terasa panas, rasa tidak nyaman di ulu hati, nyeri tumpul dll)
b. Kekerapan/frekuensi
c. Lokasi nyeri
d. Pola penjalaran / penyebaran dan lamanya.
e. Onset, durasi, dan faktor pemicu
f. Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya
g. Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari
h. Obat-obatan yang dikonsumsi pasien10
g. Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedasi sedang,
asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon
berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri.

Panduan Assesmen Pasien RSU Bunda Jakarta

21
 h. Asesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam
dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut:
a. Lakukan asesmen nyeri yang komprehensif setiap shift atau sesuai kondisi pasien
yaitu pada:
1) pasien yang mengeluh nyeri,
2) 1 jam setelah tatalaksana nyeri kemudian dilanjutkan 8 jam atau setiap shift
minimal sekali (pada pasien yang sadar/ bangun),
3) pasien yang menjalani prosedur menyakitkan
4) sebelum transfer pasien
5) sebelum pasien pulang dari rumah sakit
6) saat pasien kontrol di instalasi rawat jalan.
b. Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan asesmen ulang setiap 5
menit setelah pemberian nitrat atau obat-obat intravena
c. Pada nyeri akut, lakukan asesmen ulang nyeri setiap 30 60 menit setelah pemberian
terapi, dilakukan dengan interval yang teratur sebagai berikut:
1) Pemberian terapi parenteral dilakukan 30 menit
2) Pemberian terapi supositoria 60 menit / 1 jam
3) Pemberian terapi oral dilakukan 60 menit / 1 jam
4) Pemberian terapi secara maintenance melalui epidural/ infus minimal kontrol
setiap 2 jam sekali atau jika ada perubahan sewaktu waktu
i. Tatalaksana nyeri:
a. Tatalaksana non farmakologis:
1) Berikan heat / cold pack
2) Lakukan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh pasien
3) Latihan relaksasi, seperti tarik napas dalam, bernapas dengan irama / pola
teratur, dan atau meditasi pernapasan yang menenangkan
4) Distraksi / pengalih perhatian10
b. Tatalaksana farmakologis, diberikan dengan dosis yang disesuaikan dengan umur dan
berat badan pasien berdasarkan konsep WHO Analgesic Ladder
Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai:
a. Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri
b. Menenangkan ketakutan pasien
c. Tatalaksana nyeri
d. Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa nyeri sebelum rasa
nyeri tersebut bertambah parah

K. Asesmen Risiko Jatuh

1. Asesmen risiko jatuh dilakukan pertama kali pada saat asesmen awal pasien rawat inap
2. Penilaian dilakukan dengan berdasarakan skala tertentu yang dipilih sesuai dengan umur
pasien, yaitu:
a. Skala Humpty Dumpty untuk pasien anak
Parameter Kriteria Skor
Umur Dibawah 3 tahun 4
3-7 tahun 3
7-13 tahun 2
>13 tahun 1
Jenis Kelamin Laki laki 2

Panduan Assesmen Pasien RSU Bunda Jakarta

22
 Perempuan 1
Diagnosa Perubahan dalam oksigenasi ( masalah
saluran nafas, dehidrasi, anemia, 3
anoreksia, sinkop/sakit kepala dll)
Kelainan psikis/perilaku 2
Diagnosis lain 1
Gangguan kognitif Tidak sadar terhadap keterbatasan 3
Lupa keterbatasan 2
Mengetahui kemampuan diri 1
Faktor Lingkungan Riwayat jatuh dari TT saat bayi / anak 4
Pasien menggunakan alat bantu atau box
3
atau mebel
Pasien berada berada di tempat tidur 2
Pasien diluar ruang rawat 1
Respon terhadap operasi/obat Dalam 24 jm 3
penenang/efek anestesi Dalam 48 jam 2
>48 jam 1
Penggunaan obat Bermacam macam obat yang digunakan ;
obat sedative (kecuali pasien ICU yang
menggunakan sedasi dan paralisis), 3
hipnotik, barbiturate, fenotiazin,
antidepresan, laksans /diuretika, narkotik

Salah satu dari pengobatan diatas 2

Pengobatan lain 1

Kategori:
Risiko tinggi = 12
Risiko sedang = 7 11
Risiko rendah = 06

b. Skala Morse untuk pasien dewasa dan pasien yang dirawat di ruang non intensif adalah
sebagai berikut
Skor
Faktor risiko Skala Poin
Pasien
Riwayat jatuh Ya 25
Tidak 0
Diagnosis sekunder Ya 15
( 2 diagnosis medis) Tidak 0
Alat bantu Berpegangan pada perabot 30
tongkat/alat penopang 15
tidak ada/kursi roda/perawat/tirah
0
baring
Terpasang infuse Ya 20
Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu 20

Panduan Assesmen Pasien RSU Bunda Jakarta

23
 Lemah 10
normal/tirah baring/imobilisasi 0
Status mental sering lupa akan keterbatasan yang
15
dimiliki
sadar akan kemampuan diri sendiri 0
Total
Kategori:
Risiko tinggi : 51
Risiko sedang : 25 50
Risiko rendah : 0 24
c. Skala Sydney untuk pasien geriatrik
No. Tingkat Risiko Skor
1 Gangguan gaya berjalan (diseret , menghentak , diayun) 4
2 Pusing / pingsan pada posisi tegak 3
3 Kebingungan setiap saat 3
4 Nokturia / inkontinen 3
5 Kebingungan intermiten 2
6 Kelemahan umum 2
7 Obat obat beresiko tinggi (diuretic, narkotik, sedative, anti 2
psikotik, laksatif, vasodilator, antiaritmia, antihipertensi, obat
hipoglikemik, anti depresan, neuroleptik, NSAID )
8 Riwayat jatuh dalam waktu 12 bulan sebelumnya 2
9 Osteoporosis 1
10 Gangguan pendengaran dan atau penglihatan 1
11 Usia 70 tahun keatas 1
Risiko tinggi : 4
Risiko rendah : 1 3
3. Bila dari asesmen awal didapatkan hasil risiko tinggi maka dipasangkan gelang risiko
berwarna kuning untuk pasien
4. Lakukan tata laksana risiko jatuh dengan memberikan edukasi sebelumnya pada pasien
dan/atau keluarga
5. Pengawasan pasien dengan risiko jatuh dilakukan dengan formulir asesmen harian risiko
jatuh sesuai usia pasien
6. Setiap pasien akan dinilai ulang tiga kali sehari (sesuai shift kerja perawat), saat transfer ke
unit lain, setelah dilakukan tindakan bedah (pasca operasi) dan saat terdapat perubahan
kondisi pasien.

7. Faktor predisposisi untuk risiko jatuh:

Intrinsik Ekstrinsik
(berhubungan dengan (berhubungan dengan
kondisi pasien) lingkungan)

Panduan Assesmen Pasien RSU Bunda Jakarta

24
 Dapat 1. Riwayat jatuh sebelumnya 1. Lantai basah/silau, ruang
diperkirakan 2. Inkontinensia berantakan, pencahayaan
3. Gangguan kognitif/psikologis kurang, kabel longgar/lepas
4. Gangguan 2. Alas kaki tidak pas
keseimbangan/mobilitas 3. Dudukan toilet yang rendah
5. Usia > 65 tahun 4. Kursi atau tempat tidur
6. Osteoporosis beroda
7. Status kesehatan yang buruk 5. Rawat inap berkepanjangan
6. Peralatan yang tidak aman
7. Peralatan rusak
8. Tempat tidur ditinggalkan
dalam posisi tinggi
Tidak dapat 1. Kejang Reaksi individu terhadap obat-
diperkirakan 2. Aritmia jantung obatan
3. Stroke atau Serangan Iskemik
Sementara (Transient
Ischaemic Attack-TIA)
4. Pingsan
5. Serangan jatuh (Drop Attack)
8. Etiologi jatuh:
a. Ketidaksengajaaan: 31%
b. Gangguan gaya berjalan / keseimbangan: 17%
c. Vertigo: 13%
d. Serangan jatuh (drop attack): 10%
e. Gangguan kognitif: 4%
f. Hipotensi postural: 3%
g. Gangguan visus: 3%
h. Tidak diketahui: 18%
9. Pencegahan risiko jatuh:
a. Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori):
Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien
Posisi tempat tidur rendah, roda terkunci, kedua sisi pegangan tempat tidur
tepasang dengan baik
Ruangan rapi
Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon genggam, tombol panggilan,
air minum, kacamata)
Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan pasien)
Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang)
Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar (pastikan bersih dan
berfungsi)
Pantau efek obat-obatan
b. Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keuarga
c. Untuk kategori risiko tinggi: lakukan tindakan pencegahan umum dan hal-hal berikut:
Beri penanda berupa gelang berwarna kuning yang dipakaikan di pergelangan
tangan pasien
Sandal anti-licin
Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot
Nilai kebutuhan akan:
Fisioterapi dan terapi okupasi

Panduan Assesmen Pasien RSU Bunda Jakarta

25
 Alarm tempat tidur
Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (nurse station)
L. Asesmen Pasien dengan Risiko Mendapatkan Kekerasan Fisik
1. Pada asesmen ini dilakukan anamnesa untuk mendapatkan informasi tentang:
a. bentuk kekerasan,
b. tempat kejadian,
c. dampak yang terjadi pada korban kekerasan perkosaan,
d. dampak yang terjadi pada korban kekerasan dalam rumah tangga
e. dampak kekerasan pada anak
f. penelantaran fisik pada anak
g. tanda tanda yang didapatkan pada korban kekerasan
h. tanda kemungkinan kekerasan seksual
2. Tegakkan diagnosa (diagnosa kerja dan diagnosa banding)
3. Tentukan penatalaksanaan/ perencanaan pelayanan
4. Tentukan kebutuhan alternative pelayanan
5. Tentukan kebutuhan privasi pasien
6. Berikan informasi kepada keluarga tentang perencanaan pelayanan supaya keluarga dapat
mengambil keputusan
7. Berikan tanda pada lokasi yang didapatkan dari pemeriksaan
8. Tentukan masalah keperawatan
9. Tentukan perencanaan keperawatan
10.Petugas dan keluarga atau saksi harus menandatangani hasil asesmen dilengkapi dengan
nama dan waktu
M. Asesmen Awal Pasien Tahap Terminal
1. Kepada pasien yang akan meninggal dan keluarganya, dilakukan asesmen dan asesmen
ulang sesuai kebutuhan individual mereka
2. Asesmen untuk pasien tahap terminal bersifat khusus karena pasien tahap terminal
memiliki kebutuhan yang khusus
3. Asesmen dan asesmen ulang perlu dilaksanakan secara individual untuk memenuhi
kebutuhan pasien dan keluarga apabila pasien mendekati kematian.
4. Asesmen dan asesmen ulang, sesuai kondisi pasien, harus mengevaluasi :
a. Gejala seperti mau muntah dari kesulitan pernapasan
b. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik
c. Manajemen gejala saat ini dan hasil respon pasien
d. Orientasi spritual pasien dan keluarga dan kalau perlu keterlibatan kelompok agama
e. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga, seperti putus asa, penderitaan,
rasa bersalah atau pengampunan
f. Status psikososial pasien dan keluarga seperti hubungan keluarga, lingkungan rumah
yang memadai apabila diperlukan perawatan di rumah, cara mengatasi dan reaksi
pasien dan keluarga atas penyakit pasien
g. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan (respite services) bagi pasien,
keluarga dan pemberi pelayanan lain
h. Kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain
i. Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi reaksi
patologis atas kesedihan
5. Asesmen awal pasien tahap terminal meliputi:
a. asesmen dokter, terdiri dari: tanggal asesmen dan asal informasi, anamnesa,
pemeriksaan umum/fisik, diagnosa, penatalaksanaan
b. penilaian pemberi asuhan lainnya (rehabilitasi medik, ahli gizi, dan lain lain)

Panduan Assesmen Pasien RSU Bunda Jakarta

26
 c. asesmen keperawatan, terdiri dari: tanggal asesmen dan asal informasi, asesmen,
masalah keperawatan, perencanaan keperawatan dan pemberian informasi kepada
keluarga tentang perencanan pelayanan disertai dengan tanda tangan petugas dan
keluarga tersebut
d. Temuan dalam asesmen mengarahkan pelayanan yang diberikan kepada pasien sesuai
kebutuhan pasien dan didokumentasikan dalam rekam medis
N. Asesmen Pra Anestesi
1. Asesmen yang dilakukan oleh perawat meliputi: tanggal pengkajian, pengkajian sosial,
kebiasaan, pengobatan, riwayat keluarga, riwayat penyakit pasien dan hasil pemeriksaan
penunjang.
2. Khusus pasien perempuan dilakukan pengkajian tentang jumlah kehamilan, jumlah anak,
menstruasi terakhir dan apakah pasien sedang menyusui atau tidak
3. Asesmen yang dilakukan oleh dokter menggunakan metode SOAP (Subjective, Objektive,
Asessment dan Planning) dengan mencantumkan nilai ASA, jenis anestesi yang akan
dipilih saat dilakukan tindakan operasi dan medikamentosa yang akan diberikan
4. Perawat dan dokter yang melakukan pengkajian atau pemeriksaan menuliskan nama
jelas dan tanda tangan
O. Asesmen Perioperatif
1. Asesmen perioperatif harus dilakukan dengan ketentuan tidak boleh lebih dari 30 hari
sebelum pasien dilakukan tindakan
2. Bila asesmen sudah lebih dari 30 hari maka harus dilakukan pemeriksaan ulang.
3. Pada asesmen tersebut harus dicantumkan tanggal pengkajian dan diagnose medis
4. Isi asesmen perioperatif kamar bedah adalah:
a. Asesmen medis pra operasi oleh dokter, meliputi:
i. Anamnesis (keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu,
riwayat penyakit keluarga, riwayat penggunaan obat, riwayat alergi
obat/makanan)
ii. Pemeriksaan fisik dan status generalis
iii. Pemeriksaan penunjang/ diagnostik
iv. Diagnosis pra operasi
v. Rencana tindakan dan pengobatan
b. Asesmen Perioperasi Keperawatan, dilakukan oleh perawat OK dan/ atau perawat
ruangan atau bidan, yang meliputi:
1) Pra Operasi
a) keluhan utama, riwayat penyakit pasien, riwayat operasi, komplikasi
operasi, riwayat alergi, riwayat penyakit keluarga, indikasi operasi, jenis
operasi dan tanda vital
b) Riwayat psikososial atau spiritual
c) Asesmen nyeri
d) Survey sekunder (dilakukan secara head to toe secara prioritas)
e) Terdapat asesmen khusus untuk pasien obstetri atau ginekologi
f) Check list verifikasi pasien dan persiapan fisik pasien
g) Perawat OK dan perawat ruangan atau bidan yang melakukan asesmen
menuliskan tanda tangan dan nama
2) Intra Operasi, dilakukan oleh perawat OK yang meliputi
a) Waktu dimulainya anestesi dan pembedahan
b) Jenis anestesi, posisi operasi, lokasi pemasangan dan kondisi kulit sebelum
pemasangan patient plate dan catatan anestesi

Panduan Assesmen Pasien RSU Bunda Jakarta

27
 c) Perawat OK yang melakukan asesmen menuliskan tanda tangan dan nama
3) Pasca Operasi, dilakukan oleh perawat ruang pulih sadar dan dokter yang
meliputi:
a) tanggal dan jam pasien pindah ke ruang pulih sadar atau ICU/PICU/NICU
b) Keluhan saat di RR, keadaan umum, tanda vital, kesadaran
c) Khusus untuk pasien post SC dilakukan pemantauan tinggi fundus uteri
dan kontraksi uterus
d) Perawat ruang pulih sadar yang melakukan asesmen menuliskan tanda
tangan dan nama
e) Setelah pasien dinyatakan siap untuk pindah dari ruang pulih sadar ke
ruangan atau dari kamar operasi ke ICU/PICU/NICU, dokter melakukan
asesmen post operasi pada formulir monitoring anestesi dengan aldrete
score
f) Setibanya di ruangan, primary nurse melakukan pengkajian awal pasien
rawat inap berupa pemeriksaan fisik di perawatan, skala nyeri menurut
VAS (Visual Analogue Scale), tingkat pengetahuan pasien atau orang tua
pasien tentang penyakit, terapi, pengelompokan data (subyektif dan
obyektif) serta rumusan masalah keperawatan. Primary Nurse yang
melakukan asesmen menuliskan tanda tangan dan nama
g) DPJP/ dokter ruangan melakukan asesmen medis awal rawat inap dan
menulis tanggal/ jam waktu selesai pengkajian dengan menulis dan
menandatanganinya
P. Asesmen Ulang
1. Semua pasien rawat inap dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu yang reguler
atas dasar kondisi dan pengobatannya untuk menetapkan respons terhadap pengobatan
dan untuk merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien.
2. Tujuan asesmen ulang adalah mengetahui masalah, mengetahui respon pengobatan,
upaya penyelesaian masalah, perawatan lanjutan atau rencana pemulangan
3. Asesmen ulang dilakukan oleh staf yang kompeten dan selevel yaitu oleh setiap pemberi
asuhan, yang memiliki kompetensi yang sama dengan pemberi asuhan sebelumnya
4. Asesmen ulang oleh dokter terintegrasi dalam proses asuhan pasien yang sedang
berlangsung.
5. Dokter melakukan asesmen ulang pasien gawat darurat dan pasien dengan kasus akut
setiap hari, termasuk akhir minggu ataupun hari libur, dan bila sudah ada perubahan
yang signifikan pada kondisi pasien
6. Apabila Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) berhalangan visit untuk melakukan
asesmen ulang, maka DPJP tersebut agar menitipkan kepada sejawat lain yang memiliki
kompetensi yang sama dengan menginformasikan terlebih dahulu kepada pasien /
keluarga pasien
7. Asesmen ulang di dokumentasikan pada catatan medis pasien rawat inap terintegrasi
dalam rekam medis pasien.

Panduan Assesmen Pasien RSU Bunda Jakarta

28
 BAB IV
DOKUMENTASI

Temuan pada asesmen digunakan sepanjang proses pelayanan untuk mengevaluasi kemajuan
pasien dan untuk memahami kebutuhan untuk asesmen ulang. Oleh karena itu sangat perlu
bahwa asesmen medis, keperawatan dan asesmen lain yang berarti, didokumentasikan dengan
baik dan dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari lokasi
lain yang ditentukan standar dan digunakan oleh staf yang melayani pasien.
Secara khusus, asesmen medis dan keperawatan terdokumentasi dalam waktu 24 jam setelah
penerimaan sebagai pasien rawat inap, asesmen medis pasien bedah dicatat sebelum operasi. Hal
ini tidak menghalangi penempatan tambahan hasil asesmen yang lebih detail pada lokasi lain yang
terpisah dalam rekam medis pasien, sepanjang tetap mudah diakses bagi mereka yang melayani
pasien.
Semua asesmen pasien yang telah dibuat, baik asesmen medis, keperawatan dan asesmen lainnya
didokumentasikan dalam berkas rekam medis rawat inap, rawat jalan dan formulir formulir yang
telah ditetapkan oleh Panitia Rekam Medis. Cara pengisian berkas rekam medis mengacu pada
Panduan Penerapan Berkas Rekam Medis Tunggal dan Terpadu

Panduan Assesmen Pasien RSU Bunda Jakarta

29