FORMULIR PERMOHONAN

IZIN PEMBUANGAN AIR LIMBAH (IPAL)

1. KOP SURAT PERUSAHAAN (untuk badan usaha indonesia berbadan hukum
dengan dibubuhi stempel perusahaan)
2. NAMA DAN ALAMAT PENGUSAHA (untuk usaha perseorangan)

Nomor :
Lampiran : Kepada
Hal : Permohonan Ijin Pembuangan Yth. Gubernur Prov. DKI Jakarta
Air Limbah (Baru/Perpanjangan*) Up. Ka. BPTSP Provinsi DKI Jakarta
Gd Balaikota Blok H Lt. 18
Jl. Medan Merdeka Selatan No. 8-9
Jakarta

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Penanggungjawab : ______________________________________

2. Nama Perusahaan : ______________________________________
3. Bidang Usaha : ______________________________________
4. Jenis Kegiatan : ______________________________________
5. Alamat Kantor :
a. Jalan : ______________________________________
b. RT/RW : ______________________________________
c. Kelurahan : ______________________________________
d. Kecamatan : ______________________________________
e. Kotamadya : ______________________________________
f. Kode Pos : ______________________________________
g. Nomor Telp/Fax/email : ______________________________________
6. Alamat Kegiatan :
a. Jalan : ______________________________________
b. RT/RW : ______________________________________
c. Kelurahan : ______________________________________
d. Kecamatan : ______________________________________
e. Kotamadya : ______________________________________
f. Kode Pos : ______________________________________
g. Nomor Telp/Fax/email : ______________________________________

Bersama ini mengajukan Permohonan Ijin Pembuangan Air Limbah dengan

kelengkapan terlampir 2 (dua) rangkap berupa :
 Formulir permohonan
 Surat keabsahan/kebenaran dokumen
 Surat kuasa (fotocopy KTP pemberi dan penerima kuasa)
 Fotocopy Akte Perusahaan
 Fotocopy Rekomendasi Dokumen Lingkungan/Izin Lingkungan
 Diagram Alir Proses Produksi
 Flow Diagram IPAL
 Gambar Desain Teknis IPAL dengan dimensi
 Design Perhitungan IPAL
 SOP Pengoperasian IPAL
 SOP Penanganan Kondisi Darurat IPAL
 Peta lokasi pembuangan air limbah dan pengambilan sampel
 Data swapantau selama 3 bulan terakhir (pH dan Debit)
 Fotocopy SIPA
 Fotocopy rekening PAM / Air tanah 1 tahun Terakhir
 Rekapitulasi Pemakaian Air PAM/ Air Tanah Selama 1 tahun
 Neraca air aktual
 Hasil analisa lab dari UPT Lab BPLHD Prov. DKI Jakarta selama 1 tahun
terakhir, dengan catatan hasil analisa 1 bulan terakhir memenuhi persyaratan
baku mutu limbah cair
 Surat Pernyataan Kesanggupan untuk mentaati persyaratan yang berlaku

Jakarta, .........................................
......................................................

(...................................................)
Jabatan .........................................

Catatan : Beri tanda √ pada 

*coret yang tidak perlu
 FORMULIR DATA ISIAN TENTANG IJIN PEMBUANGAN AIR LIMBAH

I. DATA UMUM

1. Nama Penanggungjawab : ______________________________________

2. Nama Perusahaan : ______________________________________
3. Bidang Usaha : ______________________________________
4. Jenis Kegiatan : ______________________________________
5. Alamat Kantor :
a. Jalan : ______________________________________
b. RT/RW : ______________________________________
c. Kelurahan : ______________________________________
d. Kecamatan : ______________________________________
e. Kotamadya : ______________________________________
f. Kode Pos : ______________________________________
g. Nomor Telp/Fax/email : ______________________________________
6. Alamat Kegiatan :
a. Jalan : ______________________________________
b. RT/RW : ______________________________________
c. Kelurahan : ______________________________________
d. Kecamatan : ______________________________________
e. Kotamadya : ______________________________________
f. Kode Pos : ______________________________________
g. Nomor Telp/Fax/email : ______________________________________
i. Status : a. PMDN b. PMA c. Non Fasilitas
ii. No. Induk Limbah : ______________________________________
Kode Jenis Industri
(diisi oleh BPLHD)
III. DATA KHUSUS PENGELOLAAN LIMBAH
1. Sistem dan operasional pengelolaan limbah cair
a. kapasitas pengolahan limbah cair : __________________ m3/hari
b. debit : __________________ m3/hari
c. lama operasional UPL : __________________ m3/hari
d. frekuensi pembuangan : __________________ kali/hari/minggu *
2. Saluran Pembuangan Air Limbah
 langsung ke badan air
 tidak langsung, melalui saluran kota
3. Badan air penerima limbah : _____________________________________________
4. Peruntukan sungai
 air minum
 bahan baku air minum
 perikanan dan peternakan
 pertanian dan usaha perkotaan
5. Tata letak saluran air limbah
 ada (lampirkan)
 tidak ada
6. Apakah ada sistem pengolahan air limbah secara fisika
 Ada
 Tidak ada
Jika ada, sistem pengolahan yang digunakan :
 Penyaringan (screening)
 Pemisah minyak/lemak (oil water separator/grease trap)
 Equalisasi (equalization)
 Sedimentasi (sedimentation)
 Adsorbsi (adsorpsion)
 Lainnya, sebutkan __________________________________________________
7. Apakah ada sistem pengolahan air limbah secara kimia
 Ada
 Tidak ada
Jika ada, sistem pengolahan yang digunakan :
 Flokulasi/koagulasi (flocculation/coagulation)
 Desinfeksi (disinfection)
 Pengatur pH (pH adjustment)
 Lainnya, sebutkan __________________________________________________
8. Apakah ada sistem pengolahan air limbah secara biologi
 Ada
 Tidak ada
Jika ada, sistem pengolahan yang digunakan :
 Lumpur active (activated sludge)
 Pengolahan anaerobic dan aerobic (anaerob and aerobic treatment)
 Pengolahan anaerobic (anaerobic treatment)
 Aerobik/kolam oksidasi/stabilisasi (aerobic/oxidation/stabilization treatment)
 Lainnya, sebutkan __________________________________________________
9. Apakah ada alat ukur debit air limbah
 Ada
 Tidak ada
Jika ada, alat ukur debit air limbah yang digunakan :
 Bendung segi empat (rectangular weir)
 Bendung segi tiga (triangler weir)
 Bentuk-bentuk lain (other weir)
 Alat ukur magnetic (magnetic flow meter)
 Alat ukur arus (current meter)
 Alat ukur massa mengambang (float measurements)
 Venturi meter
 Lainnya, sebutkan __________________________________________________
10. Apakah ada upaya minimisasi air limbah
 Ada
 Tidak ada
Jika ada, sebutkan upaya yang dilakukan :
 Penggunaan bahan baku (subsitusi) pada proses produksi
 Recovery
Pada proses _______________________________________________________
Besarnya _______________ %
 Reuse
Pada proses _______________________________________________________
Besarnya _______________ %
 Recycling
Pada proses _______________________________________________________
Besarnya _______________ %
11. Metode yang digunakan dalam penanganan lumpur
 Unggun pengering (drying bed)
 Pemasakan (heat drying)
 Pembakaran (incineration)
 Filtrasi vakum (vacuum filtration)
 Filtrasi bertekanan (pressure filtration)
 Centrifugasi (centrifugation)
 Oksidasi basah (wet oksidation)
 Lainnya, sebutkan __________________________________________________
12. Jumlah lumpur yang dibuang : _________________ m3/kg/ton/hari/minggu/bulan *
13. Apakah lumpur tergolong limbah B3 ?
 Ya
 Tidak
14. Cara pembuangan Lumpur
 Penimbunan dilokasi pabrik (landfill inside the factory)
 Tempat pembuangan akhir/TPA Dinas Kebersihan (landfill outside the factory)
 Pembuangan limbah ke laut (ocean dumping)
 PPLI (Prasada Pamunah Limbah Industri)
 Lainnya, sebutkan __________________________________________________
15. Apakah ada limbah cair lain yang termasuk B3 ?
 Ya
 Tidak
Jika ya, jenis limbah B3
 Cair
 Padat
 Gas
Jumlah limbah B3 : ___________________________ m3/kg/ton/hari/minggu/bulan *
Cara penyimpanan : _____________________________________________________
Frekuensi pembuangan : _________________________________________________
Cara pembuangan :
 PPLI
 Dinas Kebersihan
 Lainnya, sebutkan __________________________________________________

Jakarta, ……………………………………………

(_______________________________)
Jabatan ……………………………………………
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

1. Nama Penanggungjawab : ______________________________________
2. Nama Perusahaan : ______________________________________
3. Bidang Usaha : ______________________________________
4. Jenis Kegiatan : ______________________________________
5. Alamat Kantor :
a. Jalan : ______________________________________
b. RT/RW : ______________________________________
c. Kelurahan : ______________________________________
d. Kecamatan : ______________________________________
e. Kotamadya : ______________________________________
f. Kode Pos : ______________________________________
g. Nomor Telp/Fax/email : ______________________________________
6. Alamat Kegiatan :
a. Jalan : ______________________________________
b. RT/RW : ______________________________________
c. Kelurahan : ______________________________________
d. Kecamatan : ______________________________________
e. Kotamadya : ______________________________________
f. Kode Pos : ______________________________________
g. Nomor Telp/Fax/email : ______________________________________

Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk melaksanakan dan mentaati semua

persyaratan yang ditentukan dalam Ijin Pembuangan Air Limbah (IPAL).

Demikian pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan penuh rasa tanggung jawab.

Jakarta, .........................................
......................................................

Materai
6000

(...................................................)
Jabatan .........................................
II. DATA KAPASITAS KEGIATAN INDUSTRI DAN PENGGUNAAN AIR
1. Kegiatan Industri
a. Jenis produksi :
______________________________________
b. Jenis proses produksi :
______________________________________
c. Produk sesuai izin :
______________________________________
____________m3/kg/ton/hari/bulan/tahun (*)
d. Produk terpasang :
______________________________________
____________m3/kg/ton/hari/bulan/tahun (*)
e. Produk operasional/riil :
______________________________________
____________m3/kg/ton/hari/bulan/tahun (*)
f. Luas penampang per unit : _______________ (khusus plating)

2. a. Luas lahan : _______________ m2

b. Jumlah shift : _______________ shift/hari
c. Jumlah hari kerja : _______________ hari/bulan
d. Jumlah karyawan : _______________ orang
e. Jumlah pengunjung : _______________ orang/hari

3. Penggunaan Air
a. Pemakaian air PAM secara nyata : ______________ m3/hari
b. Pemakaian air permukaan sesuai ijin : ______________ m3/hari
c.Pemakaian air permukaan secara nyata : ______________ m3/hari
d. Pemakaian air tanah dalam/dangkal : ______________ m3/hari
sesuai izin
e. Pemakaian air tanah dalam secara nyata : ______________ m3/hari
f. Pemakaian air tanah dangkal secara : ______________ m3/hari
nyata
g. Jumlah titik sumur dalam : ______________ titik
h. Jumlah titik sumur dangkal : ______________ titik
i. Neraca air (lampirkan)
II. DATA KAPASITAS KEGIATAN APARTEMEN DAN PENGGUNAAN AIR
1. Kegiatan Apartemen
a. Luas lahan : _______________ m2
b. Luas lantai sesuai ijin : _______________ m2
c. Luas lantai terbangun : _______________ m2
d. Luas lantai terpakai : _______________ m2
e. Jumlah tower : _______________ tower
f. Jumlah tingkat : _______________ lantai
g. Jumlah unit : _______________ unit
h. Jumlah penghuni : _______________ orang/unit
i. Tingkat hunian : _______________ %
j. Jumlah karyawan : _______________ orang
k. Jumlah pengunjung : _______________ orang/hari
l. Apakah ada restaurant :  ada  tidak ada
Jika ada, kapasitas _______________ tempat duduk
m. Apakah ada salon :  ada  tidak ada
Jika ada, kapasitas _______________ tempat duduk
n. Apakah ada cuci mobil :  ada  tidak ada
Jika ada, kapasitas _______________ tempat duduk
o. Apakah ada laundry :  ada  tidak ada
Jika ada, kapasitas _______________ potong/hari
p. Apakah ada ruang rapat :  ada  tidak ada
Jika ada, kapasitas _______________ tempat duduk
q. Apakah ada balai pertemuan :  ada  tidak ada
Jika ada, kapasitas _______________ orang
r. Apakah ada kolam renang :  ada  tidak ada
Jika ada, luas _______________ m2, kapasitas _____ orang

2. Penggunaan Air
a. Pemakaian air PAM secara nyata : ______________ m3/hari
b. Pemakaian air permukaan sesuai ijin : ______________ m3/hari
c.Pemakaian air permukaan secara nyata : ______________ m3/hari
d. Pemakaian air tanah dalam/dangkal : ______________ m3/hari
sesuai izin
e. Pemakaian air tanah dalam secara nyata : ______________ m3/hari
f. Pemakaian air tanah dangkal secara : ______________ m3/hari
 nyata
g. Jumlah titik sumur dalam : ______________ titik
h. Jumlah titik sumur dangkal : ______________ titik
i. Neraca air (lampirkan)
II. DATA KAPASITAS KEGIATAN HOTEL DAN PENGGUNAAN AIR
1. Kegiatan Hotel
a. Luas lahan : _______________ m2
b. Luas lantai sesuai ijin : _______________ m2
c. Luas lantai terbangun : _______________ m2
d. Luas lantai terpakai : _______________ m2
e. Klasifikasi hotel : Melati / Bintang / 1, 2, 3, 4, 5 (*)
f. Jumlah tower : _______________ tower
g. Jumlah tingkat : _______________ lantai
h. Jumlah kamar : _______________ kamar
i. Tingkat hunian : _______________ %
j. Jumlah karyawan : _______________ orang
k. Jumlah pengunjung : _______________ orang/hari
l. Apakah ada restaurant :  ada  tidak ada
Jika ada, kapasitas _______________ tempat duduk
m. Apakah ada laundry :  ada  tidak ada
Jika ada, kapasitas _______________ potong/hari
n. Apakah ada ruang rapat :  ada  tidak ada
Jika ada, kapasitas _______________ tempat duduk
o. Apakah ada balai pertemuan :  ada  tidak ada
Jika ada, kapasitas _______________ orang
p. Apakah ada fitnes/spa :  ada  tidak ada
Jika ada, kapasitas _______________ orang
q. Apakah ada salon :  ada  tidak ada
Jika ada, kapasitas _______________ orang
r. Apakah ada diskotik/karaoke/live musik :  ada  tidak ada
Jika ada, kapasitas _______________ orang
s. Apakah ada kolam renang :  ada  tidak ada
Jika ada, luas _______________ m2, kapasitas _____ orang

2. Penggunaan Air
a. Pemakaian air PAM secara nyata
b. Pemakaian air permukaan sesuai ijin
c.Pemakaian air permukaan secara nyata
d. Pemakaian air tanah dalam/dangkal
sesuai izin
: ______________ m3/hari
: ______________ m3/hari
: ______________ m3/hari
: ______________ m3/hari
e. Pemakaian air tanah dalam secara nyata : ______________ m3/hari
f. Pemakaian air tanah dangkal secara : ______________ m3/hari
nyata
g. Jumlah titik sumur dalam : ______________ titik
h. Jumlah titik sumur dangkal : ______________ titik
i. Neraca air (lampirkan)
II. DATA KAPASITAS KEGIATAN PERKANTORAN DAN PENGGUNAAN AIR
1. Kegiatan Perkantoran
a. Luas lahan
b. Luas lantai sesuai ijin
c.Luas lantai terbangun
d. Luas lantai terpakai
e. Jumlah tower
f. Jumlah kantor
g. Jumlah tingkat
h. Jumlah karyawan
i. Jumlah pengunjung
j. Apakah ada restaurant
Jika ada, kapasitas
k.Apakah ada ruang rapat
Jika ada, kapasitas
l. Apakah ada balai pertemuan
Jika ada, kapasitas
: _______________ m2
: _______________ m2
: _______________ m2
: _______________ m2
: _______________ buah
: _______________ buah
: _______________ lantai
: _______________ orang
: _______________ orang/hari
:  ada  tidak ada
_______________ tempat duduk
:  ada  tidak ada
_______________ tempat duduk
:  ada  tidak ada
_______________ orang

2. Penggunaan Air
a. Pemakaian air PAM secara nyata : ______________ m3/hari
b. Pemakaian air permukaan sesuai ijin : ______________ m3/hari
c.Pemakaian air permukaan secara nyata : ______________ m3/hari
d. Pemakaian air tanah dalam/dangkal : ______________ m3/hari
sesuai izin
e. Pemakaian air tanah dalam secara nyata : ______________ m3/hari
f. Pemakaian air tanah dangkal secara : ______________ m3/hari
nyata
g. Jumlah titik sumur dalam : ______________ titik
h. Jumlah titik sumur dangkal : ______________ titik
i. Neraca air (lampirkan)
II. DATA KAPASITAS KEGIATAN RUMAH SAKIT DAN PENGGUNAAN AIR
1. Kegiatan Rumah Sakit
a. Klasifikasi RS : A/B/C/D
b. Luas lahan : _______________ m2
c. Luas lantai sesuai ijin : _______________ m2
d. Luas lantai terbangun : _______________ m2
e. Luas lantai terpakai : _______________ m2
f. Jumlah tempat tidur sesuai ijin : _______________ tempat tidur
g. Jumlah tempat tidur tersedia : _______________ tempat tidur
h. Jumlah tempat tidur terpakai : _______________ tempat tidur
i. Jumlah tingkat : _______________ lantai
j. Tingkat hunian (BOR) : _______________ %
k. Jumlah karyawan : _______________ orang
l. Jumlah pasien rawat jalan : _______________ orang/hari
m. Jumlah pengunjung : _______________ orang/hari
n. Apakah ada restaurant :  ada  tidak ada
Jika ada, kapasitas _______________ tempat duduk
o. Apakah ada laundry :  ada  tidak ada
Jika ada, kapasitas _______________ potong/hari
p. Apakah ada ruang rapat :  ada  tidak ada
Jika ada, kapasitas _______________ tempat duduk
q. Apakah ada rumah duka :  ada  tidak ada
Jika ada, kapasitas _______________ orang
r. Apakah ada laboratorium :  ada  tidak ada
Jika ada, kapasitas _______________ sampel/hari
s. Apakah ada balai pertemuan :  ada  tidak ada
Jika ada, kapasitas _______________ orang

2. Penggunaan Air
a. Pemakaian air PAM secara nyata : ______________ m3/hari
b. Pemakaian air permukaan sesuai ijin : ______________ m3/hari
c.Pemakaian air permukaan secara nyata : ______________ m3/hari
d. Pemakaian air tanah dalam/dangkal : ______________ m3/hari
sesuai izin
e. Pemakaian air tanah dalam secara nyata : ______________ m3/hari
f. Pemakaian air tanah dangkal secara : ______________ m3/hari
 nyata
g. Jumlah titik sumur dalam : ______________ titik
h. Jumlah titik sumur dangkal : ______________ titik
i. Neraca air (lampirkan)
II. DATA KAPASITAS KEGIATAN PERTOKOAN/MALL/SWALAYAN DAN
PENGGUNAAN AIR
1. Kegiatan Pertokoan/Mall/Swalayan
a. Luas lahan : _______________ m2
b. Luas lantai sesuai ijin : _______________ m2
c.Luas lantai terbangun : _______________ m2
d. Luas lantai terpakai : _______________ m2
e. Jumlah tower : _______________ tower
f. Jumlah tingkat : _______________ lantai
g. Jumlah kios : _______________ unit
h. Tingkat hunian : _______________ %
i. Jumlah karyawan : _______________ orang
j. Jumlah pengunjung : _______________ orang/hari
k.Apakah ada restaurant :  ada  tidak ada
Jika ada, kapasitas _______________ tempat duduk
l. Apakah ada laundry :  ada  tidak ada
Jika ada, kapasitas _______________ potong/hari
m. Apakah ada balai pertemuan :  ada  tidak ada
Jika ada, kapasitas _______________ orang
n. Apakah ada fitnes/spa :  ada  tidak ada
Jika ada, kapasitas _______________ orang
o. Apakah ada salon :  ada  tidak ada
Jika ada, kapasitas _______________ orang
p. Apakah ada bioskop :  ada  tidak ada
Jika ada, jumlah studio ______buah, kapasitas ______ orang,
Pertujukan ______ per hari
q. Apakah ada kolam renang :  ada  tidak ada
Jika ada, luas _______________ m2, kapasitas _____ orang

2. Penggunaan Air
a. Pemakaian air PAM secara nyata : ______________ m3/hari
b. Pemakaian air permukaan sesuai ijin : ______________ m3/hari
c.Pemakaian air permukaan secara nyata : ______________ m3/hari
d. Pemakaian air tanah dalam/dangkal : ______________ m3/hari
sesuai izin
e. Pemakaian air tanah dalam secara nyata : ______________ m3/hari
f. Pemakaian air tanah dangkal secara : ______________ m3/hari
 nyata
g. Jumlah titik sumur dalam : ______________ titik
h. Jumlah titik sumur dangkal : ______________ titik
i. Neraca air (lampirkan)
II. DATA KAPASITAS KEGIATAN BENGKEL DAN PENGGUNAAN AIR
1. Kegiatan Bengkel
a. Jenis kegiatan :

_________________________________________
b. Luas lahan : _______________ m2
c.Kegiatan
- Pencucian mobil : _______________ mobil/hari
- Ganti oli : _______________ mobil/hari
- Pengecatan : _______________ mobil/hari
- Service : _______________ mobil/hari
d. Diagram alir proses kegiatan agar dilampirkan
e. Jumlah karyawan : _______________ orang
f. Jumlah pengunjung : _______________ orang/hari
g. Apakah ada kantin/restaurant :  ada  tidak ada
Jika ada, kapasitas _______________ tempat duduk

2. Penggunaan Air
a. Pemakaian air PAM secara nyata : ______________ m3/hari
b. Pemakaian air permukaan sesuai ijin : ______________ m3/hari
c.Pemakaian air permukaan secara nyata : ______________ m3/hari
d. Pemakaian air tanah dalam/dangkal : ______________ m3/hari
sesuai izin
e. Pemakaian air tanah dalam secara nyata : ______________ m3/hari
f. Pemakaian air tanah dangkal secara : ______________ m3/hari
nyata
g. Jumlah titik sumur dalam : ______________ titik
h. Jumlah titik sumur dangkal : ______________ titik
i. Neraca air (lampirkan)
II. DATA KAPASITAS KEGIATAN SEKOLAH DAN PENGGUNAAN AIR
1. Kegiatan Sekolah
a. Luas lahan : _______________ m2
b. Luas lantai sesuai ijin : _______________ m2
c. Luas lantai terbangun : _______________ m2
d. Luas lantai terpakai : _______________ m2
e. Jumlah tingkat : _______________ buah
f. Jumlah kelas : _______________ buah
g. Jumlah karyawan : _______________ orang
h. Jumlah murid : _______________ orang
i. Jumlah tamu/pengunjung : _______________ orang/hari
j. Apakah ada kegiatan ekstrakulikuler :  ada  tidak ada
Jika ada, kapasitas _______________ tempat duduk
k. Apakah ada kantin :  ada  tidak ada
Jika ada, kapasitas _______________ tempat duduk
l. Apakah ada ruang rapat :  ada  tidak ada
Jika ada, kapasitas _______________ tempat duduk
m. Apakah ada balai pertemuan :  ada  tidak ada
Jika ada, kapasitas _______________ orang

2. Penggunaan Air
a. Pemakaian air PAM secara nyata : ______________ m3/hari
b. Pemakaian air permukaan sesuai ijin : ______________ m3/hari
c.Pemakaian air permukaan secara nyata : ______________ m3/hari
d. Pemakaian air tanah dalam/dangkal : ______________ m3/hari
sesuai izin
e. Pemakaian air tanah dalam secara nyata : ______________ m3/hari
f. Pemakaian air tanah dangkal secara : ______________ m3/hari
nyata
g. Jumlah titik sumur dalam : ______________ titik
h. Jumlah titik sumur dangkal : ______________ titik
i. Neraca air (lampirkan)
II. DATA KAPASITAS KEGIATAN LABORATORIUM DAN PENGGUNAAN AIR
1. Kegiatan Laboratorium
a. Jenis kegiatan : _______________ m2
b. Jumlah sampel sesuai izin : _______________ m2
c. Jumlah sampel aktual : _______________ m2
d. Jumlah karyawan : _______________ orang
e. Jumlah pengunjung : _______________ orang/hari
f. Apakah ada ruang rapat :  ada  tidak ada
Jika ada, kapasitas _______________ tempat duduk

2. Penggunaan Air
a. Pemakaian air PAM secara nyata : ______________ m3/hari
b. Pemakaian air permukaan sesuai ijin : ______________ m3/hari
c.Pemakaian air permukaan secara nyata : ______________ m3/hari
d. Pemakaian air tanah dalam/dangkal : ______________ m3/hari
sesuai izin
e. Pemakaian air tanah dalam secara nyata : ______________ m3/hari
f. Pemakaian air tanah dangkal secara : ______________ m3/hari
nyata
g. Jumlah titik sumur dalam : ______________ titik
h. Jumlah titik sumur dangkal : ______________ titik
i. Neraca air (lampirkan)
II. DATA KAPASITAS KEGIATAN RESTAURANT DAN PENGGUNAAN AIR
1. Kegiatan Restaurant
a. Luas lahan : _______________ m2
b. Luas lantai sesuai ijin : _______________ m2
c.Luas lantai terbangun : _______________ m2
d. Luas lantai terpakai : _______________ m2
e. Jumlah tempat duduk : _______________ buah
f. Jumlah karyawan : _______________ orang
g. Jumlah pengunjung : _______________ orang/hari

2. Penggunaan Air
a. Pemakaian air PAM secara nyata : ______________ m3/hari
b. Pemakaian air permukaan sesuai ijin : ______________ m3/hari
c.Pemakaian air permukaan secara nyata : ______________ m3/hari
d. Pemakaian air tanah dalam/dangkal : ______________ m3/hari
sesuai izin
e. Pemakaian air tanah dalam secara nyata : ______________ m3/hari
f. Pemakaian air tanah dangkal secara : ______________ m3/hari
nyata
g. Jumlah titik sumur dalam : ______________ titik
h. Jumlah titik sumur dangkal : ______________ titik
i. Neraca air (lampirkan)
II. DATA KAPASITAS KEGIATAN PERUMAHAN DAN PENGGUNAAN AIR
1. Kegiatan Perumahan
a. Luas lahan sesuai ijin : _______________ m2
b. Luas lahan terbangun : _______________ m2
c.Jumlah unit rumah : _______________ m2
d. Jumlah penghuni : _______________ orang/unit
e. Tingkat hunian : _______________ %
f. Jumlah ruko : _______________ unit
g. Jumlah perkantoran : _______________ unit
h. Jumlah total karyawan : _______________ orang
i. Jumlah pengunjung : _______________ orang
j. Apakah ada restaurant :  ada  tidak ada
Jika ada, kapasitas _______________ tempat duduk
k.Apakah ada salon :  ada  tidak ada
Jika ada, kapasitas _______________ tempat duduk
l. Apakah ada cuci mobil :  ada  tidak ada
Jika ada, kapasitas _______________ tempat duduk
m. Apakah ada laundry :  ada  tidak ada
Jika ada, kapasitas _______________ potong/hari
n. Apakah ada balai pertemuan :  ada  tidak ada
Jika ada, kapasitas _______________ orang
o. Apakah ada gym/fitness centre :  ada  tidak ada
Jika ada, kapasitas _______________ orang
p. Apakah ada kolam renang :  ada  tidak ada
Jika ada, luas _______________m2, kapasitas _____ orang
q. Lainnya : kapasitas ______________

2. Penggunaan Air
a. Pemakaian air PAM secara nyata : ______________ m3/hari
b. Pemakaian air permukaan sesuai ijin : ______________ m3/hari
c.Pemakaian air permukaan secara nyata : ______________ m3/hari
d. Pemakaian air tanah dalam/dangkal : ______________ m3/hari
sesuai izin
e. Pemakaian air tanah dalam secara nyata : ______________ m3/hari
f. Pemakaian air tanah dangkal secara : ______________ m3/hari
nyata
g. Jumlah titik sumur dalam : ______________ titik
h. Jumlah titik sumur dangkal : ______________ titik
i. Neraca air (lampirkan)
II. DATA KAPASITAS KEGIATAN BALAI PERTEMUAN DAN PENGGUNAAN
AIR
1. Kegiatan Balai Pertemuan
a. Luas lahan : _______________ m2
b. Luas lantai sesuai ijin : _______________ m2
c. Luas lantai terbangun : _______________ m2
d. Luas lantai terpakai : _______________ m2
e. Jumlah tingkat : _______________ lantai
f. Jumlah ruang : _______________ buah
g. Kapasitas : _______________ orang/ruang
h. Frekuensi pemakaian : _______________ kali/minggu
i. Tingkat pemakaian : _______________ %
j. Jumlah karyawan : _______________ orang
k. Jumlah pengunjung : _______________ orang/hari
l. Apakah ada restaurant :  ada  tidak ada
Jika ada, kapasitas _______________ tempat duduk

2. Penggunaan Air
a. Pemakaian air PAM secara nyata : ______________ m3/hari
b. Pemakaian air permukaan sesuai ijin : ______________ m3/hari
c.Pemakaian air permukaan secara nyata : ______________ m3/hari
d. Pemakaian air tanah dalam/dangkal : ______________ m3/hari
sesuai izin
e. Pemakaian air tanah dalam secara nyata : ______________ m3/hari
f. Pemakaian air tanah dangkal secara : ______________ m3/hari
nyata
g. Jumlah titik sumur dalam : ______________ titik
h. Jumlah titik sumur dangkal : ______________ titik
i. Neraca air (lampirkan)
 NERACA AIR PT..................
(hanya contoh)

…… m3/hari …… m3/hari Daur ulang

Unit : ……… m3/hari
…… m3/hari …… m3/hari
Unit :
…… m3/hari …… m3/hari Langsung dibuang
Unit : ……… m3/hari
IPAL
…… m3/hari …… m3/hari Kap….
Unit :
Sungai 3
…… m3/hari …… m /hari …… m3/hari
Unit :
3
…… m /hari …… m3/hari
Unit :
Air Tanah SUMBER Reservoir
…… m3/hari …… m3/hari …… m3/hari
AIR Input Unit :
… m3/hari

Air PAM …… m3/hari …… m3/hari

…… m3/hari Unit :
3
Langsung dibuang
…… m /hari …… m3/hari ……… m3/hari
Unit :
3
…… m /hari …… m3/hari
Unit :

…… m3/hari …… m3/hari
Unit :
…… m3/hari …… m3/hari Langsung dibuang
Unit : ……… m3/hari
…… m3/hari …… m3/hari
Unit : Jakarta …………………………………
Penanggung Jawab Lingkungan

Nama & Stempel Perusahaan