{Cop Lembaga / EnƟtas}

---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Formulir Pengajuan Penggunaan @-LingKo
1. Lembaga / EnƟtas :
a. Nama Lembaga/EnƟtas ________________________________
_
b. Pimpinan / Direktur
(yang bertanggung jawab)
________________________________
_
c. Alamat

________________________________
_
d. Bidang Usaha / ________________________________
_
AkƟvitas e. PIC, Nama
________________________________
No WA _

________________________________
_

________________________________
_
________________________________
_

2. Penggunaan @-Lingko
: ________________________________
a. Nama (sebagai admin @Lingko) _
b. No. HP (terdaŌar di Youtv) ________________________________
_
c. Untuk
________________________________
kegiatan d. _
Periode dari hari : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, Tgl. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Sampai dengan _
a. Jumlah hari : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, Tgl. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_
Peserta
_ _ _ _ _ _ _ orang
b.Jumlah Group
_ _ _ _ _ _ _ group

3. Infaq Sukarela Rp. . . . . . . . . . . . . (@perpeserta/perbulan/perkegiatan/perperiode)

BSI a/c. 781.881.8887 an. Yayasan Insan Media Dakwah
Untuk Suport Pengembangan (R&D) dan kegiatan Sosial Insan Media Group

Saya sebagai pimpinan lembaga/enƟtas di atas bertanggungjawab sepenunya

dan melepaskan pihak pengembang apps @-Lingko dari segala bentuk tuntutan
apabila terjadi penggunaan apps @-Lingko oleh kami telah terjadi pelanggaran norma
agama, hukum dan
tatanan sosial masyarakat.
_ _ _ _ _ _ _ _ _, Tgl. _ _ - _ _ _ _ _ _ _ -
20_ _

(---------------
Nama--------------) (------------
Jabatan--------)