BERITA ACARA KERUSAKAN ATAU KEHILANGAN APD

Nomor : __________________________________________________________
Nama Site/Proyek : __________________________________________________________
Nama Karyawan : __________________________________________________________
NIK : __________________________________________________________
Departemen : __________________________________________________________
Jabatan : __________________________________________________________
Jenis APD : __________________________________________________________
Keterangan : Hilang / Rusak*)

RUSAK**)

Tanggal Kerusakan : __________________________________________________________

Deskripsi Kerusakan : __________________________________________________________
__________________________________________________________

HILANG**)

Tanggal Kehilangan : __________________________________________________________

Kronologis Kehilangan : __________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Catatan:
Dengan ini saya menyatakan sanggup mematuhi peraturan safety dan selalu memakai alat pelindung diri (APD) di
semua lokasi kerja.
- Apabila terjadi pelanggaran, maka saya bersedia dikenai sangsi berupa Surat Peringatan (SP) sesuai dengan
peraturan PT. Karyatama Konawe Utara.
- Apabila dengan sengaja merusak atau menghilangkan APD, maka saya bersedia dipotong gaji sesuai dengan
peraturan PT. Karyatama Konawe Utara.
- Apabila saya mengundurkan diri sebelum 3 bulan dari mulai kontrak kerja, saya bersedia mengganti APD sesuai
dengan harga pembelian.
- Apabila saya mengundurkan diri setelah 3 bulan dari mulai kontrak kerja, saya bersedia mengembalikannya ke
perusahaan.
*) **)
coret yang tidak perlu Isi sesuai dengan kejadian

___________________, _____________

( ______________ ) ( ______________ ) ( ______________ )

Karyawan Atasan Terkait HSE

FM-KKU-HSE-010