PT. PERUSAHAAN GAS NEGARA. Tbk.

“STOP CARD”
KARTU MENGHENTIKAN PEKERJAAN

Proyek : _________________________________
Tanggal : _________________________________
Waktu : _________________________________
Lokasi : _________________________________
Jelaskan kondisi tidak aman yang dihentikan:
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________

Severity /Tingkat keparahan [√]: ④ atau ⑤

Kemungkinan yang akan terjadi:

________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________

Saran yang harus dilakukan oleh Kontraktor:

________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
Dikeluarkan oleh, Disetujui oleh,
(Pelaksana RCA) (Penanggungjawab area Kontraktor)

[Nama] [Nama]
[Jabatan] [Jabatan]
________________________________________________
Status tindakan perbaikan yang sudah dilakukan:
□ [√] Sudah dilakukan sesuai saran
Keterangan:
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
Tanggal:____________________,Waktu:___________
Yang menyatakan, Disetujui oleh,
(Penanggungjawab area Kontraktor) (Pelaksana RCA)

[Nama] [Nama]
[Jabatan] [Jabatan]

Sisi Kanan
Sisi Kiri