Anda di halaman 1dari 2

…………….tgl………………….

Hal : Permohonan Untuk Mendapat Kepada Yth :


Sertifikat Produksi Pangan Bapak Kepala DPMPPTSP
Industri Rumah Tangga (SPP-IRT) Kabupaten Deli Serdang
di –
Lubuk Pakam

Dengan Hormat
Saya yang bertanda tangan dibawah ini Pengusaha / Penanggung Jawab Usaha Makanan
Minuman Industri Rumah Tangga

Nama : ___________________________________________

Alamat : ___________________________________________

Nama Usaha : ___________________________________________

Alamat Usaha : ___________________________________________

Jenis Pangan : ___________________________________________

No Telp / Hp : ___________________________________________

Demikian permohonan ini saya perbuat kiranya Bapak dapat menerimanya .Atas Bantuan
dan perhatian dari Bapak terlebih dahulu saya ucapkan terima kasih .

Hormat Saya
Materai
6000,-

_______________
Data Produk Makanan Minuman

1. Nama Usaha / Merek Dagang : ________________________________________________

2. Jenis Usaha : ________________________________________________

3. Alamat Usaha : ________________________________________________

4. Bahan Baku : a. ______________________________________________

b. ______________________________________________

c. ______________________________________________

d. ______________________________________________

e. ______________________________________________

f. ______________________________________________

5. Bahan Tambahan : a.Pewarna :

_______________________________________________

_______________________________________________

b. Pengawet :

________________________________________________

________________________________________________

c. Lain – Lain :

________________________________________________

________________________________________________

6. Bahan Untuk Kemasan / Wadah : a.Plastik

b.Kertas

c. Karton

7. Cara Pengolahan : ________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________

8 .Masa Simpan : ________________________________________________

9. Label : a.______________________________________________

b.______________________________________________

c.______________________________________________

10. Netto : ________________________________________________

Hormat Saya

___________________
Nama/ Tanda Tangan

Anda mungkin juga menyukai