Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Permohonan Izin Praktek Perawat

    Diunggah oleh

    Roismansyah 1
    6 tayangan6 halaman

    Judul Asli

    permohonan-izin-praktek-perawat

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    6 tayangan6 halaman

    Permohonan Izin Praktek Perawat

    Diunggah oleh

    Roismansyah 1

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 6

    Kepada :

    Lampiran : Yth. Kepala DPMPPTSP


    Perihal : Permohonan Izin Praktek Kabupaten Deli
    Serdang
    (SIP) Perawat Di –
    Lubuk Pakam

    Dengan hormat,
    Yang bertana tangan di bawah ini :
    Nama Lengkap : ………………………………….………………………….
    Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………….……………….
    Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
    Alamat Rumah : Jl …………………………………………………………..
    RT/RW ……….Kelurahan/Desa …………………………
    Kecamatan ………………….Kab/Kota…………………..
    Nama Tempat Praktek :
    …………………………………………………………….
    Alamat Tempat Praktek : Jl …………………………………………………………..
    RT/RW ……………Kelurahan/Desa …………………….
    Kecamatan ……………………...Kabupaten Deli Serdang

    Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan
    terima kasih.
    ……….……………………20
    Pemohon,

    Materai
    Rp. 6000,-

    ( )
    SURAT PERNYATAAN

    Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

    Nama Lengkap : …………………………………………………………………….

    Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………………………….

    Alamat Rumah : …………………………………………………………………….

    Kelurahan/Desa : …………………………………………….

    Kecamatan : ……………………Kab/Kota…………….

    No. Telp : …………………………………………………………………….

    Nama Praktek : …………………………………………………………………….

    Alamat Praktik : …………………………………………………………………….

    No. Rekomendasi : …………………………………………………………………….

    Kelurahan/Desa : …………………………………………….

    Kecamatan : …………………………Kab. Deli Serdang

    No. Telp : …………………………………............…………………………..

    Dengan ini menyatakan tidak akan melakukan Rawat Inap, serta akan tunduk dan patuh
    terhadap peraturan yang berlaku.

    Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

    ……………………… 20
    Yang menyatakan
    Penanggung Jawab

    Materai
    Rp. 6.000,-

    (…………………………….......)
    Nomor : Kepada :
    Lampiran : Yth. Kepala DPMPPTSP
    Perihal : Permohonan Izin Praktek Kabupaten Deli
    Serdang
    (SIPG) Perawat Gigi Di –
    Lubuk Pakam
    Dengan hormat,
    Yang bertana tangan di bawah ini :
    Nama Lengkap : …………………………………………………………….
    Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………….
    Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
    Alamat Rumah : Jl …………………………………………………………..
    RT/RW ……….Kelurahan/Desa …………………………
    Kecamatan ………………….Kab/Kota…………………..
    Nama Tempat Praktek :
    …………………………………………………………….
    Alamat Tempat Praktek : Jl …………………………………………………………..
    RT/RW ……………Kelurahan/Desa …………………….
    Kecamatan ……………………...Kabupaten Deli Serdang

    Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan
    terima kasih.

    ……….……………………20
    Pemohon,

    Materai
    Rp. 6000,-

    ( )
    SURAT PERNYATAAN

    Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

    Nama Lengkap : …………………………………………………………………….

    Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………………………….

    Alamat Rumah : …………………………………………………………………….

    Kelurahan/Desa : …………………………………………….

    Kecamatan : ……………………Kab/Kota…………….

    No. Telp : …………………………………………………………………….

    Nama Praktek : …………………………………………………………………….

    Alamat Praktik : …………………………………………………………………….

    No. Rekomendasi : …………………………………………………………………….

    Kelurahan/Desa : …………………………………………….

    Kecamatan : …………………………Kab. Deli Serdang

    No. Telp : …………………………………………………………….............

    Dengan ini menyatakan tidak akan melakukan Rawat Inap serta akan tunduk dan patuh
    terhadap peraturan yang berlaku.

    Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

    ……………………… 20
    Yang menyatakan
    Penanggung Jawab

    Materai
    Rp. 6.000,-

    (……………………………)
    Nomor : Kepada :
    Lampiran : Yth. Kepala DPMPPSTP
    Perihal : Permohonan Izin Praktek Kabupaten Deli Serdang
    Teknisi Gigi Di –
    Lubuk Pakam
    Dengan hormat,
    Yang bertana tangan di bawah ini :
    Nama Lengkap : …………………………………………………………….
    Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………….
    Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
    Alamat Rumah : Jl …………………………………………………………..
    RT/RW ……….Kelurahan/Desa …………………………
    Kecamatan ………………….Kab/Kota…………………..
    Nama Tempat Praktek : …………………………………………………………….
    Alamat Tempat Praktek : Jl …………………………………………………………..
    RT/RW ……………Kelurahan/Desa …………………….
    Kecamatan ……………………...Kabupaten Deli Serdang

    Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan
    terima kasih.

    ……….……………………20
    Pemohon,

    Materai
    Rp. 6000,-

    ( )
    SURAT PERNYATAAN

    Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

    Nama Lengkap : …………………………………………………………………….

    Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………………………….

    Alamat Rumah : …………………………………………………………………….

    Kelurahan/Desa : …………………………………………….

    Kecamatan : ……………………Kab/Kota…………….

    No. Telp : …………………………………………………………………….

    Nama Praktek : …………………………………………………………………….

    Alamat Praktek : …………………………………………………………………….

    Kelurahan/Desa : …………………………………………….

    Kecamatan : …………………………Kab. Deli Serdang

    No. Telp : …………………………………………………………….............

    Dengan ini menyatakan tidak akan melakukan Rawat Inap serta akan tunduk dan patuh
    terhadap peraturan yang berlaku.

    Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

    ……………………… 20
    Yang menyatakan
    Penanggung Jawab

    Materai
    Rp. 6.000,-

    (……………………………)

    Anda mungkin juga menyukai