FORMULIR TRIAL PRODUK

Nama produk : ___________________________

Supplier : ___________________________
Supplier contact : ___________________________
Periode trial : ___________________________

Evaluator : ___________________________
Posisi : ___________________________
Departemen : ___________________________

1. Adakah manfaat yang anda dapatkan ketika menggunakan produk ini?

Ya Tidak
Jelaskan : _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
2. Apakah produk ini mendukung "Patient Safety" dan peningkatan mutu rumah sakit anda?
Ya Tidak
Jelaskan : _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
3. Apakah anda menemukan kesulitan saat menggunakan produk ini?
Ya Tidak
Jelaskan : _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
4. Apakah anda membutuhkan edukasi yang lebih lanjut dalam aplikasi produk ini?
Ya Tidak
Jelaskan : _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
5. Apakah anda akan merekomendasikan penggunaan produk ini?
Ya Tidak
Jelaskan : _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Saran : _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Tanggal:
Tanda Tangan

(……………………………………..…)