FORM KUISIONER TRIAL

NAMA BARANG /ALKES : ..............................................

NAMA SUPLIER/DISTRIBUTOR/PRINCIPAL :................................................
UNIT PEMAKAI/PENGGUNA : ..............................................
TANGGAL UJI COBA/ TRIAL : ...............................................

Dengan ini telah dilakukan uji coba (trial) atas barang/ Alat kesehatan
tersebut dengan hasil :

DITERIMA DITOLAK
 Sama dengan sebelumnya  Produk tidak dapat digunakan
(gagal produk )
 Lebih baik dari yang sudah  Kesulitan dalam penggunaan
ada
 Mudah digunakan 
 Ada keunikan 
 Produk Inovatif 
 
Keterangan :
 Beri tanda √ pada pernyataan yang sesuai
 Boleh isi lebih dari Satu
 Dapat ditambakan keterangan dalam kolom

Komentar Lainnya :

User yang Melakukan Trial

Nama :