Cirebon, 7 July 2021

Nomor : /UMCC-HHD/VII/2021
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Obat melalui Special Access Scheme (SAS)

Yth,
Dirjen Farmalkes
Jl. HR. Rasuna Said Blok X-5 Kav 4-9, 8 th floor (817)
Jakarta

Sesuai permintaan Dokter penanggung jawab pasien perihal penggunaan obat

Imunoglobulin Intravena untuk indikasi Covid-19, dengan ini kami memohon kepada Bapak
Direktur untuk dapat membantu kami pada proses pengadaan obat yang dimaksud secara
kontinyu melalui jalur khusus Special Access Scheme (SAS).

Adapun informasi obat yang kami butuhkan adalah sebagai berikut ;

Nama obat : Imunoglobulin for Intravena 5%
Komposisi : Human Immunoglobulin 5%
Bentuksediaan : Botol
Kekuatan : 2,5 gram/50 ml
Kemasan : Dus isi 1 botol
Indikasi : Covid-19
Posologi : 0,3-0,5 gram/kgBB setiap hari selama 5 hari.
Jumlah yang dibutuhkan : 10 vial
Dokter yang meresepkan : dr H. Edy Kurniawan Sp.P

Besar harapan kami permohonan ini dapat segera dipenuhi, mengingat obat ini
harus digunakan secara rutin oleh pasien, namun tidak tersedia di Pedagang Besar Farmasi
(PBF).
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuan dari
Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.

Hormat kami,
RS Sumber Waras
Direktur RS Sumber Waras

Dr. Tirtamulya Juandy, M.Kom

CCA 571

Tembusan :
1. PT Kimia Farma
Cirebon, 7 July 2021

Nomor : /UMCC-HHD/VII/2021
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Obat melalui Special Access Scheme (SAS)

Yth,
Dirjen Farmalkes
Jl. HR. Rasuna Said Blok X-5 Kav 4-9, 8 th floor (817)
Jakarta

Sesuai permintaan Dokter penanggung jawab pasien perihal penggunaan obat

Imunoglobulin Intravena untuk indikasi Covid-19, dengan ini kami memohon kepada Bapak
Direktur untuk dapat membantu kami pada proses pengadaan obat yang dimaksud secara
kontinyu melalui jalur khusus Special Access Scheme (SAS).

Adapun informasi obat yang kami butuhkan adalah sebagai berikut ;

Nama obat : Remcor injeksi
Komposisi : Remdesivir
Bentuksediaan : Vial
Kekuatan : 100 mg
Kemasan : Dus isi 1 vial
Indikasi : Covid-19
Posologi : 200 mg pemakaian pertama selanjutnya 100 mg setiap hari
selama 5-10 hari.
Jumlah yang dibutuhkan : 100 vial
Dokter yang meresepkan : dr H. Edy Kurniawan Sp.P

Besar harapan kami permohonan ini dapat segera dipenuhi, mengingat obat ini
harus digunakan secara rutin oleh pasien, namun tidak tersedia di Pedagang Besar Farmasi
(PBF).
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuan dari
Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.

Hormat kami,
RS Sumber Waras
Direktur RS Sumber Waras

Dr. Tirtamulya Juandy, M.Kom

CCA 571

Tembusan :
1. PT Kimia Farma