Tanggal/Bulan/Tahun ;...............................................................................................................
Berilah tanda √ pada kolom Y atau T
No Jenis Obat Dosis Alasan penarikan/pemusnahan
Mg Jumlah
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah
Skor
Cara perhitungan : Jumlah Y x 100%
Jumlah Y
Supervisi,
Kepala Instalasi Farmasi
(..............................)