LAPORAN PELAYANAN OBAT UNTUK PESERTA JKN DI RUMAH SAKIT

DIREKTORAT PELAYANAN KEFARMASIAN

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Nama Rumah Sakit : _______________________________________________

Tipe Rumah Sakit : _______________________________________________
Alamat Rumah Sakit : _______________________________________________
Kabupaten / Kota : _______________________________________________
Provinsi : _______________________________________________
Nama Ka. Instalasi Farmasi : _______________________________________________
Jumlah Apoteker : _______________________________________________
No. Telepon / HP : _______________________________________________
Bulan* : _______________________________________________
Tahun : _______________________________________________

Nama Obat Jumlah Jumlah Penggunaan

No. Bentuk Sediaan Kekuatan Stok Awal Harga per item Total Harga
Generik Bermerek Penerimaan Rawat Jalan Rawat Inap Total
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Keterangan :
*Pengumpulan data perbulan, selama periode triwulan:

1. Tahun 2021, (bulan_#### - bulan_####) Kolom 1 : Nomor urut

mohon diisi nama bulannya sesuai Kolom 2 dan 3 Nama obat, ditulis dengan nama kandungan zat aktif di kolom generik apabila tersedia produk generiknya,
rentang bulan yg diminta :
atau ditulis dengan nama dagangnya di kolom bermerek apabila tersedia produk bermereknya
Kolom 4 : Bentuk sediaan (tablet, sirup, kaplet, dll)
Kolom 5 : Kekuatan (dalam mg, mg/mL, UI, dll) (dalam satuan unit terkecil)
Kolom 6. : Jumlah stok awal periode pelaporan (dalam satuan unit terkecil)
Kolom 7 : Jumlah total penerimaan obat dari awal sampai dengan akhir triwulan periode pelaporan (dalam satuan unit terkecil)
Kolom 8 : Jumlah penggunaan obat di Layanan Rawat Jalan dan IGD (dalam 1 periode pelaporan, dalam satuan unit terkecil)
Kolom 9 Jumlah penggunaan obat di Layanan Rawat Inap mencakup rawat inap, ICU, ICCU, NICU, PICU
:
(dalam 1 periode pelaporan, dalam satuan unit terkecil)
Kolom 10 : Total Jumlah penggunaan obat (kolom nomor 8 + kolom nomor 9)
Kolom 11 : Harga beli rumah sakit per item (HNA obat + ppn), dalam satuan unit terkecil
Kolom 12 : Total harga (kolom nomor 10 x kolom nomor 11)