Nama Rumah Sakit : Bulan

Kelas RS : Tahun
Tipe RS :
Jenis RS : (Umum/ Khusus)
Kabupaten/ Kota :
Propinsi :
Kepemilikan : (Pemerintah Pusat/ Pemda/ Swasta)

Penjamin Kesesuaian
No Nama Obat Kekuatan Dosis Bentuk Sediaan(JKN/ Non- dengan Fornas
JKN) (Ya/Tidak)
0 1 2 3 4 5

Kolom 0 : Nomor Urut

Kolom 1 : Nama obat : Ditulis dengan nama generik atau nama dagang (jika ada)
Kolom 2 : Berisi kekuatan dosis (dalam mg, mg/ml, UI, dll)
Kolom 3 : Bentuk sediaan; Tablet, sirup, kaplet, kapsul, tube, dll
Kolom 4: Penjamin, jika satu item obat sebagian dijamin JKN dan sebagian diluar JKN, maka ditulis dua kali berurutan.
Kolom 5 : Kesesuaian dengan fornas : bila item obat tercantum dalam fornas, dijawab dengan ya
Kolom 6 : Rawat jalan mencakup rawat jalan dan IGD
Kolom 7 : Rawat inap mencakup rawat inap, ICU, ICCU, NICU, PICU
Kolom 8 : total penggunaan obat (kolom 6 + kolom 7)

Catatan: Laporan dibuat perbulan mulai dari Januari 2015 sampai dengan Desember 2015
:.......................
: 2017

Jumlah penggunaan (satuan

terkecil)
RJ RI Total
6 7 8
ditulis dua kali berurutan.
 LAPORAN EVALUASI PENGGUNAAN OBAT DI INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT

Nama Rumah Sakit :

Kelas RS :
Tipe RS :
Jenis RS : (Umum/ Khusus)
DAFTAR OBAT YANG TERSEDIA
DI INSTALASI FARMASI KABUPATEN/KOTA

Nama Kab/Kota : Kota Sukabumi

Propinsi : Jawa Barat
Jumlah Puskesmas Perawatan : 2 (dua)
Jumlah Puskesmas Non Perawatan : 13 (tiga belas)

DDD
No Nama Obat Nama Generik Kekuatan Dosis ( satuan berat) Bentuk Sediaan kode ATC

(Satuan berat)
1 2 3 4 5 6

Kolom 1 : Nama Obat (nama dagang atau nama generik sesuai obat yang tersedia)
Kolom 2 : Nama Generik ( Jika obat yang tersedia dengan nama dagang)
Kolom 3 : Berisi kekuatan dosis (dalam satuan berat) (Satuan pada kekuatan dosis obat dengan satuan ddd harus sama)
Kolom 4 : Bentuk sediaan; Tablet, sirup, kaplet, kapsul, tube, dll
Kolom 5: Kode ATC diperoleh dar www.whocc.no/atc_ddd_indexhpx/. (Menu ATC/DDD Index)
Kolom 6 : nilai DDD diperoleh dari website www.whocc.no/atc_ddd_indexhpx/.
Kolom 7 : DDD tanpa satuan
Kolom 8 : Kesesuaian obat dengan Fornas (jika sesuai sesuai diberi angka 1)
Kolom 9 : Jumlah penggunaan obat rawat Jalan dan IGD
Kolom 10: Jumlah penggunaan obat rawat inap, ICU, ICCU, NICU dan PICU
Kolom 11 : Total penggunaan RJ dan RI (kolom 9+kolom 10)
Kolom 12 : Kuantitas ( Kolom kolom 3 x kolom 11) Untuk mengetahui EPO RI dan RJ digunakan rumus kekuatan x distribusi penggunaan obat RJ atau RI
Kolom 13 : Total DDD adalah Kuantitas dibagi ddd

Catatan: Laporan dibuat perbulan mulai dari Januari 2016 sampai dengan Maret 2016
Jumlahkan total DDD pada setiap ATC yang sama (nama generik sama untuk semua sediaan)
Diurutkan total DDD dari yang terbesar hingga yang terkecil
Hitung DU 90% (Lihat Juknis) jumlah total DDD dari kode ATC yang sama dibagi dengan jumlah total DDD keseluruhan x 100% (a) = c
Hitung DU 90% Kumulatif (Lihat
Juknis) : a + c= d
a+d= e (dst)
 :.......................
: 2016

Bulan :

Tahun : 2016

Kuantitas
(kekuatan x TOTAL
ddd (tanpa Kesesuaia distribusi
Jumlah penggunaan (satuan terkecil) DDD (RI
satuan) n dengan penggunaan) DAN RJ)
Fornas
RJ RI Total (3x13)
7 8 9 10 11 12 13
0
 Kabupaten/ Kota :
Propinsi :
Kepemilikan : (Pemerintah Pusat/ Pemda/ Swasta)

No Nama Obat Nama Generik Kekuatan Dosis Bentuk Sediaan

1 2 3 4

Kolom 1 : Nama Obat (nama dagang atau nama generik sesuai obat yang tersedia)
Kolom 2 : Nama Generik ( Jika obat yang tersedia dengan nama dagang)
Kolom 3 : Berisi kekuatan dosis (dalam mg, mg/ml, UI, dll)
Kolom 4 : Bentuk sediaan; Tablet, sirup, kaplet, kapsul, tube, dll
Kolom 5: Kode ATC diperoleh dar www.whocc.no/atc_ddd_indexhpx/.
Kolom 6 : nilai DDD diperoleh dari website www.whocc.no/atc_ddd_indexhpx/.
Kolom 7 : DDD tanpa satuan
Kolom 8 : Kuantitas dibagi DDD
Kolom 9 : Penjamin JKN/Non JKN
Kolom 10: Kesesuaian obat dengan FORNAS (jika sesuai sesuai diberi angka 1)
Kolom 11 : Jumlah penggunaan obat rawat Jalan dan IGD
Kolom 12 : Jumlah penggunaan obat Rawat Inap, ICU, ICCU, NICU dan PICU
Kolom 13 : Total penggunaan RJ dan RI (kolom 11+kolom 12)
Kolom 14 : Kuantitan ( Kolom kolom 3 x kolom 13)

Catatan: Laporan dibuat perbulan mulai dari Januari 2016 sampai dengan Maret 2016
Kolom 8 Diurutkan nilai DDD terbesar sampai terkecil kemudian dijumlahkan
Hitung DU 90% (Lihat Juknis) ( Kolom 8 jumlah diurutkan dari yang nilai DDDnya besar / jumlah tot
 Kuantitas
(kekuatan x
Jumlah penggunaan (satuan
Penjamin (JKN/ Kesesuaian terkecil)
distribusi
dengan Fornas penggunaan)
Non- JKN)
(Ya/Tidak)
RJ RI Total (3x13)
5 6 7 8 9 10
0
n dijumlahkan
ang nilai DDDnya besar / jumlah total DDD x 100