F.RM.12.37.

PELAYANAN PENCAMPURAN OBAT SITOSTATIKA UNIT FARMASI Label identitas tempel disini

HARI : …………………….. TGL : ……… BB…….kg TB….. cm LPT DIAGNOSA RUANG PENJAMIN
…….. ………………………..……………………… ………………… ……………………………….

PROTOKOL SERI SIKLUS Tgl Terapi DOKTER / DPJP

Selanjutnya
……………………………………………………………………………….. …………….. ………………………. …………………… ………………………………………………………..

Cairan Infus Jumlah Waktu Kadaluarsa ( Tgl)

Volume
Cara obat
Nama Obat Dosis Akhir Suhu Kamar
Pemberian Jenis Vol yang Suhu kulkas (2-8o) Terlindung cahaya
Sediaan (15-30o)
diambil

INFORMASI PRODUK YANG DIGUNAKAN Rekomendasi :

Nama Produk Jumlah Nama Produk Jumlah

1. 6.

2. 7.

3. 8.

4. 9.

Disiapkan Dikerjakan Diterima

5. 10.
………………………….. ………………………….. …………………………..

Rev 1 – 7/15
 F.RM.12.37.2

Rev 1 – 7/15
 PETUNJUK PENGISIAN
PELAYANAN PENCAMPURAN OBAT SITOSTATIKA UNIT FARMASI
Kolom Cara Mengisi
Label identitas Jelas
Hari Diisi hari penulisan permintaan pencampuran obat sitostatika.
Tanggal , diisi tanggal penulisan permintaan pencampuran obat
Tanggal
sitostatika.
BB Diisi sesuai berat badan pasien.
TB Diisi sesuai berat badan pasien.
Luas Permukaan Tubuh , dihitung dari berat badan dan tinggi
LPT
badan
Diagnosa Diisi sesuai diagnosa pasien di rekam medis.
Ruang Diisi sesuai nama ruang yang ditempati pasien
Diisi sesuai dengan penanggung biaya perawatan pasien yang
Penjamin
ada di rekam medis.
Diisi sesuai terapi obat yang ditulis dokter (sertakan protokol terapi
Protokol
kemoterapi dari dokter).
Seri Diisi seri kemoterapi yang ada di kartu kemoterapi.
diisi sesuai dengan siklus kemoterapi ke berapa saat ini beserta
Siklus
hari keberapa.
Tanggal Terapi
Diisi sesuai dengan tanggal kemoterapi selanjutnya.
Selanjutnya
Dokter/DPJP Diisi nama lengkap DPJP
Nama obat Diisi dengan nama obat sitostatika,
Diisi sesuai dosis obat yang tertera pada protokol atau resep obat
Dosis
sitostatika
Cara pemberian, diisi sesuai dengan rute pemberian obat sitostatika
diisi sesuai jenis sediaan dan volume cairan infus yang digunakan
Cairan infus
untuk pelarutan.
Jumlah obat yang Diisi jumlah obat tiap kemasan disesuaikan dengan dosis obat
diambil yang diminta.
Volume akhir sediaan Diisi sesuai volume sediaan yang telah dicampur.
- Diisi tanggal dan jam batas akhir stabilitas sediaan dan diisi
Waktu kadaluarsa(tgl) dikolom penyimpanan ( suhu kamar atau kulkas)
- Bila perlu beri tanda  pada kolom terlindung cahaya.
Diisi nama dagang sediaan sitostatika dan pelarut yang digunakan
Informasi produk yang
beserta kekuatan sediaan serta jumlahnya masing-masing
digunakan
sediaan.
Diisi oleh DPJP atau Apoteker bila ada koreksi atau ada
Rekomendasi
permasalahan yang ditemukan dan hasil konsultasi dengan DPJP.
Disiapkan, Diberi paraf petugas farmasi yang menyiapkan obat.
Diberi paraf petugas yang melakukan pencampuran sediaan
Dikerjakan
kemoterapi.
Diberi paraf dan nama terang perawat yang menerima sediaan jadi
Diterima
kemoterapi.

Rev 1 – 7/15
Rev 1 – 7/15