FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN PADA ISPA ATAS DAN BATUK

Puskesmas : …………………………………………………………..
Kabupaten : …………………………………………………………..
Provinsi : …………………………………………………………..

Jumlah
Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Item
Ya/Tidak
Obat
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

dst

Total Item A B
N : Za A/N
X1 B / N x 100 %
Petugas,

............................................
NIP.

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi dengan nomor urut pada formulir ini
Kolom 3 : diisi dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi dengan semua nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep (jika perlu, baris
Kolom 8 : diisi dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep/hari, misal 3 x1
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah item obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
Za : Rerata item obat per lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
X1 : % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
 FORM-1

ESEPAN PADA ISPA ATAS DAN BATUK-PILEK (COMMON COLD)

Bulan : …………………………
Tahun : …………………………

Nama Obat Dosis Obat Lama Pemakaian (hari)

(7) (8) (9)

a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
 Kepala Puskesmas

............................................
NIP.

u bulan (untuk bayi)

antum pada setiap lembar resep
an penggunaan antibiotik pada lembar resep
s dalam setiap lembar resep (jika perlu, baris bisa ditambah)
um pada lembar resep
um dalam lembar resep/hari, misal 3 x1

PA Atas dan Batuk-pilek (common cold)

dan Batuk-pilek (common cold)