LAPORAN BULANAN PELAYANAN KEFARMASIAN DI APOTEK

Nama Apotek :
Status Apotek : Milik Apoteker / Investor
Jumlah TTK :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Laporan Bulan/Tahun :

Jumlah Lembar Pencatatan Pengobatan

Tanggal Konseling PIO
Resep Pasien (P3)
(1) (2) (3) (4) (5)

TOTAL n n' n'' n'''

Garut,.
Yang Melaporkan,
Apoteker Penanggung Jawab

.
catatan :
1. Kolom (2) : diisi jumlah lembar resep yang diterima dari rawat inap dan rawat jalan dalam satu hari
2. Kolom (3) : diisi jumlah pasien yang mendapatkan konseling obat serta didokumentasikan
3. Kolom (4) : diisi jumlah pasien yang mendapatkan informasi obat tentang penggunaan,
cara penyimpanan, efek samping dll serta didokumentasikan
4. Kolom (5) : diisi jumlah pasien yang dilakukan Pencatatan Pengobatan Pasien
5. n : diisi jumlah total lembar resep yang diterima dari rawat jalan dan rawat inap dalam satu bulan
6. n' : diisi jumlah total konseling yang dilakukan dalam satu bulan yang terdokumentasi
7. n'' : diisi jumlah total pemberian informasi yang dilakukan dalam satu bulan yang terdokumentasi
7. n''' : diisi jumlah total pasien yang dilakukan Pencatatan Pengobatan Pasien dalam satu bulan
yang terdokumentasi