Formulir Usulan

FORMULIR REKAPITULASI USULAN OBAT

FORMULARIUM NASIONAL

(MENGGUNAKAN KOP SURAT INSTANSI ANDA)

REKAPITULASI USULAN OBAT DALAM FORMULARIUM NASIONAL

Bersama ini kami lampirkan rekapitulasi usulan obat dalam Formularium Nasional sesuai
dengan surat pengantar usulan obat dalam Formularium Nasional nomor (nomor surat
pengantar) tanggal (tanggal surat pengantar) dari:
Nama Instansi :
Alamat Lengkap :
No. Telp/Fax :
Email :

Nama
Kelas Usulan Perubahan
Obat/ Bentuk
Terapi/
Kandungan Sediaan
No. Sub Indikasi Alasan
dan dan
Kelas Bentuk
Komposisi Kekuatan Item Tingkat Peresepan
Terapi Sediaan/ Restriksi PRB
Zat Aktif Obat Faskes Maksimal
Kekuatan
(6) (7) (8)
(1) (2) (3) (4) (5) (9) (10) (11) (12)
+ - + - 1 2 3
                               
                               
                               

Keterangan Kolom:
(1) Diisi nomor urut usulan obat.
(2) Diisi Kelas terapi dan Sub kelas terapi obat yang diusulkan dan disesuaikan dengan
Fornas.
(3) Nama obat dicantumkan dalam nama generik, apabila obat yang diusulkan merupakan
obat kombinasi maka nama obat diawali dengan kata “Kombinasi” diikuti dengan nama
masing-masing kandungan zat aktif, kekuatan dan satuannya.
(4) Diisi dengan jenis bentuk sediaan dalam satuan terkecil (contoh: tablet/sirup/injeksi/dll)
diikuti dengan kekuatan dan satuannya. Contoh: tablet 500 mg; infus 5 mg/mL; injeksi
2000 IU; dll).
(5) Diisi dengan indikasi obat yang diusulkan (harus sesuai dengan indikasi yang disetujui
oleh Badan POM).
(6) Diisi dengan (√) pada kolom (+) apabila hendak diusulkan penambahan zat aktif / item
obat baru, atau pada kolom (-) apabila hendak diusulkan pengurangan zat aktif / item
obat.
(7) Diisi dengan (√) pada kolom (+) apabila hendak diusulkan penambahan bentuk sediaan
/ kekuatan obat baru, atau pada kolom (-) apabila hendak diusulkan pengurangan
bentuk sediaan / kekuatan obat baru.
(8) Diisi dengan (√) pada tingkat fasilitas kesehatan dimana obat yang diusulkan dapat
disediakan.
(9) Diisi dengan usulan penambahan, pengurangan atau perubahan restriksi.
(10) Diisi dengan usulan penambahan, pengurangan atau perubahan peresepan maksimal
(11) Diisi dengan (√) apabila diusulkan untuk menjadi obat Program Rujuk Balik (PRB)
(12) Diisi alasan pengusulan secara ilmiah yang didukung oleh literatur/acuan/pustaka
terkini dan sahih.

Kepala Instansi terkait

(tanda tangan dan stempel)

……………………….