DEPARTEMEN FARMASI PRAKTIS LEMBAR PENILAIAN Kelas : A / B / C / D*

FAKULTAS FARMASI Nomor/Kode Soal :

UNIVERSITAS AIRLANGGA FARMASI PRAKTIS 2 Tatap muka ke-

Nama dan Paraf
:
:
SURABAYA (PRAKTIKUM) Pembimbing

Nama Mhs + NIM (3 digit terakhir)

Nilai
Komponen penilaian
maks
Aspek administratif dan
10
farmasetis
Aspek klinis dan kesesuaian
10
dengan data pasien
Nama dan jumlah bahan obat
10
(Nama, kekuatan, BSO)
Prosedur penyiapan obat 50
Informasi obat 20
Keterangan penalti** atau komentar
evaluator

Nama Mhs + NIM (3 digit terakhir)

Nilai
Komponen penilaian
maks
Aspek administratif dan
10
farmasetis
Aspek klinis dan kesesuaian
10
dengan data pasien
Nama dan jumlah bahan obat
10
(Nama, kekuatan, BSO)
Prosedur penyiapan obat 50
Informasi obat 20
Keterangan penalti** atau komentar
evaluator

* mohon dilingkari salah satu

** penalti diberlakukan apabila terdapat indikasi kecurangan, kesalahan nama dan jumlah bahan obat dan /atau bahan tambahan, serta kesalahan dalam prosedur penyiapan yang menyebabkan tidak
terpenuhinya persyaratan sediaan.
Panduan Penilaian Pelayanan Obat dengan Resep maupun Non-Resep
Unsur Penilaian
Aspek administratif dan
farmasetis
Aspek klinis dan kesesuaian
dengan data pasien
Nama dan jumlah bahan obat
(Nama, kekuatan, BSO)
Prosedur penyiapan obat
(termasuk penilaian soft-skills
yang terdiri dari sikap, percaya
diri, dan ketertiban)
Sediaan dan Informasi obat
Penalti:
Nilai= 0 untuk setiap soal/kasus jika
terjadi kesalahan pada
Nilai Keterangan
Aspek administratif obat memuat: nama sediaan yang disiapkan (jika ada) dilengkapi bahan obat dan bahan tambahan
penyusun. Bila sediaan disiapkan dari produk obat jadi, ditulis pula nama produk (termasuk kekuatan dan bentuk sediaan),
nama & alamat industri farmasi, nomor batch/lot, nomor registrasi, tanggal kadaluarsa, penggolongan obat & harga.
10
Aspek farmasetik obat memuat: sifat fisikokimia bahan penyusun, prosedur yang diperlukan untuk menyiapkan bentuk
sediaan yang dikehendaki penulis resep, rute pemakaian, kemasan dan stabilitas (beyond-use-date).
Aspek klinis obat memuat: efek farmakologi, indikasi, kontraindikasi, dosis, aturan pakai, lama pemberian, peringatan, dan
10 efek samping bahan aktif penyusun sediaan, mengacu pada skenario yang diterima.
Menuliskan nama dan jumlah bahan obat (untuk lembar kerja pelayanan resep) atau menuliskan bentuk sediaan obat, nama, dan
10 kekuatan obat (untuk lembar kerja pelayanan non-resep).
Melengkapi kolom PENYIAPAN OBAT dengan:
a. Menuliskan nama dan jumlah bahan penyusun sediaan
b. Menuliskan alat-alat yang diperlukan disertai alasan penggunaannya
c. Menyiapkan 2 lembar nomor resep (lembar pertama ditempelkan pada lembar resep yang tertempel pada lembar
kerja, lembar kedua diserahkan kepada dosen yang bertindak sebagai pasien/kerabat pasien).
50 d. Menuliskan dengan lengkap tahapan penyiapan obat, bila perlu melengkapi kartu stok untuk sediaan yang disiapkan
dari produk obat jadi
e. Menyiapkan etiket obat, label tambahan (bila perlu) dan salinan resep dokter (bila perlu) untuk selanjutnya
ditempelkan pada kolom PENYERAHAN OBAT. Salinan etiket obat dan label tambahan (bila perlu) ditempelkan pada
obat yang akan diserahkan.
20 Informasi tentang obat yang memuat: kegunaan obat, cara penggunaan obat (termasuk rute dan aturan pakai serta lama pemberian),
peringatan (bila ada), cara penyimpanan obat, cara dan waktu pemusnahan obat. Menyerahkan obat dan salinan resep dokter (bila
perlu) kepada “pasien/kerabat pasien” disertai counselling singkat.
- Identitas pasien dalam etiket dan/atau copy resep
- Aturan pakai dalam etiket dan/atau copy resep yang berhubungan dengan dosis
- Pengambilan obat atau bahan obat baik satu atau seluruh bahan yang dibutuhkan dalam soal/kasus tersebut.
- Jumlah obat atau bahan obat baik satu maupun seluruh bahan yang dibutuhkan dalam soal/kasus tersebut
- Melakukan kecurangan saat ujian