Nama: NIM:

Kelas: Kelompok:
DOKUMEN LAYANAN OBAT OLEH APOTEKER
DIGUNAKAN SEBAGAI BORANG LATIHAN PRESKRIPSI IV DARING

TEMUI KLIEN / PASIEN YANG MEMBUTUHKAN OBAT

I. PENERIMAAN RESEP : Tempelkan gb lembar resep di kolom di bawah ini

Data dokter
Kode resep : Nama Sp SIP Alamat Tgl Cttn lain
Tgl pelayanan : ( tulis tgl prakt ) penulisan

Data Obat
Nama Jumlah Cara pemakaian Cttn lain

Data Pasien
Nama Umur Alamat Cttn terkait Cttn lain
kesehatan

Interpretasi Apoteker atas resep:

1
PENILAIAN APOTEKER :
Penilaian Apoteker
Data Obat (Hubungkan data obat dan data Data Pasien
(Tuliskan data obat yang sesuai dg konteks pasien untuk membuat keputusan-
interpretasi resep ) tindakan yang diberikan) .

Penelusuran informasi awal Dari telusur informasi ‘data Obat’:

Diisi semua data pasien yang
……… diperlukan untuk penilaian
Apoteker terhadap pemenuhan
kebutuhan obat untuk
tercapainya outcome terapi baik
yg terbaca di lembar resep
maupun hasil dari penggalian
informasi saat ‘assessment’

Terkait dg ketersediaan obat …….

Penelusuran lanjut berdasar Assessment dalam konteks resep

interpretasi resep : ( Ref. khusus mis ini :
nya jurnal )
……

Hal-hal yg perlu disiapkan utk

penyusunan informasi yg perlu
disampaikan pada resep ini :

2
II. PENYIAPAN OBAT :
(Tindakan Apoteker terkait obat yang disiapkan, proses penyiapan dan pengecekan ulang )

Obat yang disiapkan :

Nama Obat Jumlah Keterangan Catatan lain
ED
No. Batch

Tahapan penyiapan :
1.
2. dst

Etiket : ( tempelkan etiket di sini )

Pengecekan ulang (sebelum obat diserahkan)

kesesuaian obat dengan resep (nama & jumlah)
kondisi obat saat penyerahan
kelengkapan etiket & dokumen lainnya yang perlu diserahkan

3
III. PENYERAHAN OBAT
( Tuliskan secara lengkap dan sistematis informasi yang diberikan kepada pasien )

Informasi yang perlu disampaikan :

1..
2..
3.. dst

Informasi prioritas :

Apoteker Praktek : ( Paraf & Tgl)