Pharmaceutical Care

I. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien :
Ruang :
Umur :
Tanggal MRS :
Tanggal KRS :
Diagnosa :
Farmasis :

II. SUBYEKTIF (Diisikan data yang diperoleh dari hasil wawancara dgn pasien)
Keluhan Utama (Diisikan keluhan awal pasien saat datang ke rumah sakit/dokter)
2.1.
2.2. Keluhan Tambahan ( keluhan yg lain yg muncul setelah pasien menjalani perawatan)

2.3. Riwayat Penyakit Dahulu

2.4. Riwayat Pengobatan

2.5. Riwayat Penyakit Keluarga

2.6. Alergi Obat

 OBYEKTIF (Diisikan data yang diperoleh dari hasil pemeriksaan dokter baik data
laoratorium maupun data klinik)

III.
3.1. Tanda Vital
Tanggal
Parameter

Tekanan
Darah
(mmHg)

Suhu
Tubuh(0 C)

Denyut Nadi

RR

3.2. Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Nilai Tanggal
Parameter
Normal 16 18
HDL 45-65 70
Leukosit 4000-10.000 11000
LED < 7 mm/jam
IV. ASSESMENT
(Lakukan analisis terhadap kesesuaian antara gejala yang dialami pasien dgn terapi yang diterima pasien)
4.1 Terapi Pasien

Tanggal
Dosis &
No Nama Obat Indikasi
Frekuensi 16 17 18 19
1 ISK v v V Stop
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
4.2 Problem Medik dan Drug Related Problem Pasien
Problem Tanggal Analisa
Subjek / Objektif Terapi DRP Rekomendasi & Monitoring
Medik
Uraikan Tanggal Keluhan menurut Terapi yang Analisa ketepatan antara Analisis adanya  Jika ada DRP apa yang anda
problem keluhan/ data subyektif sudah kondisi pasien dgn terpi yg kemungkinan rekomendasikan
medic pasien problem ataupun data diberikan sudah dilakukan DRP dari terapi  Bagaimana monitoring
satu per satu medic obyektif pasien untuk pasien yang diberikan keberhasilan terapi pasien
kepada pasien

 
4.3. Pembahasan
Berikan pembahasan lebih dalam mengenai kasus anda dan ungkapkan pendapat anda
mengenai terapi yang sudah diberikan kepada pasien (apakah sesuai dengan evidence
based medicine (EBM)???). Berikan rekomendasi anda jika ternyata terpi yang diberikan
belum sesuai dengan EBM.

DAFTAR PUSTAKA
American Pharmacist Association. 2011. Drug Information Handbook A Comprehensive
Resource for all Clinicians and Healthcare Proffesionals. Lexicomp. USA.
Bederson, J.B., et.al. 2009. Guideline for the Management of Aneurysmal Subarachnoid
Hemorrhage : A Statement for Healthcare Professional From A Special Writing
Group of the Stroke Council, American Heart Association. Stroke The Journal of
American Heart Association. 40 : 994-1025.
Koda-Kimble, M.A., dkk. 2009, Aplied Theraupetics the Clinical Use of Drugs, 9th edition
Lipincot William & Wikins
Naidech, A.M., et.al. 2005. Phenyton Exposure Is Associated With Functional and
Cognitive Disability After Subarachnoid Hemorrhage Stroke The Journal of
American Heart Association. 36 : 583-587