EP 7.2.2.

3
SOP KAJIAN AWAL KLINIS

SOP PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No Dokumen 7.13/SOP/KK/2017
No Revisi 00
Tanggal Terbit 4 Januari 2017
Halaman 1/1

Ditetapka Oleh, drg. Shinta R.D. Ndaumanu. M.Kes

Kepala UPT Puskesmas NIP. 19791226 200903 2 004
Kupang Kota

Pengertian Proses pengkajian pasien yang dilakukan oleh tenaga yang kompeten dan
sesuai dengan standar profesi
.
Tujuan Sebagai acuan bagi seluruh aktifitas pelayanan klinis yang diberikan kepada
pasien, sehingga dapat memberikan pelayanan yang sesuai standar profesi.
Kebijakan SK Kapus No........... tentang Kebijakan Pelayanan Klinis

Prosedur 1. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut

2. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan kartu pasien rawat jalan
Apabila tidak cocok petugas mengembalikan status kependaftaran
3. Petugas melakukan pengkajian sesuai dengan standar profesi yang telah
ditetapkan.
4. Petugas melakukan pencatatan hasil kajian pada rekam medis sesuai
dengan standar profesi dan atau yang terdiri dari:
 Data sosial yang meliputi, nama pasien, alamat, jenis kelamin dan
tanggal lahir/umur, ,nomor rekam medis dan nomor kartu jaminan jika
ada.
 Data anamnesis (data subyektif) yang mencangkup keluhan
pasien,riwayat pengobatan sebelumnya, riwayat penyakit keluarga,
riwayat alergi dan atau alergi obat.
 Data pemeriksaan fisik (data obyektif) yang meliputi hasil pemeriksaan
tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu, tinggi badan dan berat
badan), hasil pemeriksaan spesifik yang mengacu dan sesuai dengan
keluhan pasien serta hasil pemeriksaan laboratorium yang menunjang
kajian pasien
 Data diagnosis yang berupa diagnosis klinis pasien beserta kode ICD
Ten pada kasus 10 penyakit terbesar.
 Data terapi yang berupa jenis obat, jumlah obat yang diberikan, dan
cara pemakain obat.
 Data Penunjang lain seperti rujukan ke unit lain, dan edukasi yang
diberikan kepada pasien
 Paraf dan nama petugas.
Referensi 1. Permenpan No.15 tahun 2014 tentang Standar Pelayanan
2.

Unit Terkait Poli Umum,KIA/KB,MTBS