PEMERINTAH KOTA KUPANG

D I N A S K E S E H A T A N KOTA KUPANG
PUSKESMAS KUPANG KOTA
Jl. Ir. Soekarno – KUPANG

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Dokter /Perawat pengirim :

Nama Pasien : …………………………
Umur : ……………… Jenis Kelamin : L / P
Alamat Lengkap :
Keluhan Utama :
Diagnosa :
Jenis Pemeriksaan :
1. Leukosit 2. Malaria
3. Trombosit 4. BTA
5. Asam urat 6. Widal
7. Kolesterol 8. UL
9. Gula darah Sesaat 10. Hb
11. Gula darah Puasa 12. PST
13. Gula Darah 2jPP 14. HIV

FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Dokter /Perawat pengirim

Nama Pasien : …………………………
Umur : ……………… Jenis Kelamin : L / P
Alamat Lengkap :
Keluhan Utama :
Diagnosa :
Jenis Pemeriksaan :
Jenis Pemeriksaan Hasil Jenis Pemeriksaan Hasil
1. Leukosit 2. Malaria
3. Trombosit 4. BTA
5. Asam urat 6. Widal
7. Kolesterol 8. UL
9. Gula darah Puasa 10. Hb
11. Gula darah 2jPP 12. PST
13. Gula Darah Sesaat 14. HIV
Kupang,......
Pemeriksa

....................................
NIP.