Tanggal :………………………….

PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA SELATAN Nama :………………………….

DINAS KESEHATAN Tanggal Lahir :……….. Umur :……Jenis
PUSKESMAS ONGKAW Kelamin : P/L
Alamat : Jalan Trans Sulawesi Desa Ongkaw Satu Kec. Sinonsayang
No. E-KTP :…………………………
Alamat :……………………….....
PERMINTAAN LABORATORIUM
Diagnosa klinis : Jenis Sampel : Waktu diterima :
Waktu Pengambilan : Petugas Laboratorium:
Petugas Sampling :
Ruangan :
Nama & TTD dokter pengirim :
□ hasil dikirim ke dokter □hasil dikirim ke pasien

HEMATOLOGI KIMIA KLINIK IMUNO SEROLOGI PEMERIKSAAN LAINNYA

□ Hemoglobin / Hb □ Kolesterol □ HbsAg / Hepatitis □ RDT dan Miksroskopis Malaria
□ Gula Darah □ Sifilis □ TB dan Kusta Mikroskopis
□ Asam Urat □ HIV/AIDS

Tanggal :………………………….
PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA SELATAN Nama :………………………….
DINAS KESEHATAN Tanggal Lahir :……….. Umur :……Jenis
PUSKESMAS ONGKAW Kelamin : P/L
Alamat : Jalan Trans Sulawesi Desa Ongkaw Satu Kec. Sinonsayang
No. E-KTP :…………………………
Alamat :……………………….....
PERMINTAAN LABORATORIUM
Diagnosa klinis : Jenis Sampel : Waktu diterima :
Waktu Pengambilan : Petugas Laboratorium:
Petugas Sampling :
Ruangan :
Nama & TTD dokter pengirim :
□ hasil dikirim ke dokter □hasil dikirim ke pasien

HEMATOLOGI KIMIA KLINIK IMUNO SEROLOGI PEMERIKSAAN LAINNYA

□ Hemoglobin / Hb □ Kolesterol □ HbsAg / Hepatitis □ RDT dan Miksroskopis Malaria
□ Gula Darah □ Sifilis □ TB dan Kusta Mikroskopis
□ Asam Urat □ HIV/AIDS