LEMBAR TINDAKAN

Tanda
Tanggal Gigi Subyektif (S) Obyektif (O) Assesment (A) Planning (P)
Tangan
 PEMERINTAH KOTA AMBON
PUSKESMAS HALONG
Jl. PHB Halong Atas, Kecamatan Baguala, Kota Ambon
Kode Pos : 97231

No RM :
REKAM MEDIS POLI GIGI
Nama : …………………………………… Tempat/Tgl. Lahir : ……………………….
KK : …………………………………… Jenis Kelamin : ……………………….
Agama : …………………………………… Pekerjaan : ……………………….
Alamat : …………………………………… No. KIS : ……………………….
No. HP : ……………………………………

DATA MEDIK UMUM

Kondisi Umum : ………………….. Tekanan Darah : ……………mmHg
Suhu : ………………...C Pernafasan : ……………./menit
Berat Badan : ………………...Kg Nadi : ……………./menit
Penyakit Jantung : ada / tidak ada Diabetes : ada / tidak ada
Hemophilia : ada / tidak ada Hepatitis : ada / tidak ada
Gastritis : ada / tidak ada Hamil : iya / tidak
Alergi : ada / tidak ada Penyakit Lainnya : …………………..

ODONTOGRAM
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Keterangan:
 PEMERINTAH KOTA AMBON
PUSKESMAS HALONG
Jl. PHB Halong Atas, Kecamatan Baguala, Kota Ambon
Kode Pos : 97231

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini.

Nama : .............................................................................................................
Umur / Jenis Kelamin : ..........................Tahun, Laki-Laki/Perempuan
Alamat : .............................................................................................................
.............................................................................................................
Bukti Diri / KTP : .............................................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

Persetujuan / Penolakan

Untuk dilakukan tindakan medis berupa **................................................................................

Terhadap diri saya sendiri*/istri*/suami*/orangtua*/anak*saya dengan
Nama : .............................................................................................................
Umur / Jenis Kelamin : .............................................................................................................
Alamat : .............................................................................................................
.............................................................................................................
Bukti Diri / KTP : .............................................................................................................
Dirawat Di : .............................................................................................................
No. RM : .............................................................................................................

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut di atas, serta resiko yang dapat
ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter / paramedis dan telah saya mengerti
sepenuhnya.

Demikian pernyataan ini saya buat penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Ambon,

Paramedis Dokter Yang Membuat Pernyataan

( ) ( ) ( )

Keluarga Pasien / Saksi

( )