DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR)

Skrining
Nomor 1 (Asal-usul
Kode Resep)
Resep/Skrining : .......................................... Fakta: .....................
Tangga
1. Dari Dokter : dr. Jesika Souhoka √ Valid Invalid
l Meragukan

1. Alamat dokter : Kel. Karang Panjang, Kota √ Valid, clear Invalid Meragukan
Ambon
1. SIP Dokter : 503/446/1008/SIPD/ √ Valid Invalid Meragukan
DPMPTSP/VII/2022

√ Masih berlaku Kadaluwarsa

1. Td tgn/Paraf : √ Valid Invalid Meragukan
dokter
1. Tanggal penulisan 23 September 2022 √ Valid Invalid Meragukan

Keputusan Apoteker √ Lolos Tolak

Skrining 2 (Asal-usul pasien)

nama pasien :  Ny. Audrey  √ valid   invalid   meragukan
umur pasien :  59 tahun  √ valid   invalid   meragukan
jenis kelamin :  Perempuan  √ oke   invalid   meragukan
berat badan :  52 kg  √ valid   invalid   meragukan
tinggi badan :  155 kg  √ valid   invalid   meragukan
alamat pasien :  Kel. Batu gantong  √ valid   invalid   meragukan
 
keputusan apoteker : √  Lolos   tidak  

1
Skrining 3 (Obat-obat yang diminta)
Dosis
1. Nama dagang Nama Generik Btk. Sediaan Kekuatan Dosis Jumlah
Terapi
- Simvastatin tablet 10 mg 10 mg 3 butir 1 x 10 mg
- Vit. B comp tablet - - 5 butir 1 x 1 mg

Skrining 4 (Spesifikasi Permintaan) Fakta Permintaan

1. Permintaan Cara Pakai Obat Diminum
1. Permintaan Aturan Pakai Obat Pagi, malam
1. Permintaan Cara penyiapan Obat Obat tunggal
1. Informasi khusus/lainnya √ Tidak Ada Ada, sebutkan

Skrining 5 (Analisis Kesesuaian Farmasetis)  Sesuaikan dengan Skrining 4

1. Kesesuaian bentuk sediaan dan stabilitas obat √ Sesuai Tidak sesuai
1. Kesesuaian antara potensi dan dosis √ Sesuai Tidak sesuai
1. Inkompatibilitas √ Kompatibel Inkompatibel
1. Cara Pakai Obat √ Benar Tidak benar
1. Aturan Pakai Obat dan Lama Pemberian √ Benar Tidak benar
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
1. Konfirmasi ke dokter √ Ya, Perlu
1. Komunikasi ke pasien √ Ya, perlu
Keputusan Apoteker √ Lanjut Ditunda Ditolak

2
Skrining 6 (Analisis Pertimbangan Klinis)  Sandingkan dengan PMR Pasien pada kunjungan2 sebelumnya
1. Adanya riwayat alergi pada pasien Ada √ Tidak ada
1. Reaksi atas efek samping penggunaan Ada / Pernah √ Tdk Ada / Tdk
Pernah
1. Interaksi antar komponen obat Ada masalah √ Tdk ada masalah
1. Kesesuaian dosis dengan kondisi pasien √ Sesuai Tidak sesuai
1. Hal-hal khusus terhadap pasien √ Tidak ada Ada, sebutkan
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
1. Konfirmasi ke dokter √ Ya, Perlu
1. Komunikasi ke pasien √ Ya, perlu
Keputusan Apoteker √ Lanjut Ditunda Ditolak
Catatan
Tambahan
-

3
 DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR)
Nama pasien : Ny. Audrey
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Kel. Batu Gantong

Skrining Masalah Tindakan

Administratif - -

Farmasetis - -

Klinis - -

4
 DOKUMENTASI KONSELING

Nama Pasien : Ny. Audrey

Jenis Kelamin : perempuan
umur : 59 tahun
Alamat : kel. Batu gantong
Tanggal Konseling : 23 September 2022
Nama Dokter : dr. Jesika
Diagnosa : hiperkolesterol
Nama Obat, Dosis, Cara Pemakaian : simvastatin 10 mg 1x1, vit. B comp
1x1.
Riwayat Alergi : tidak ada
Pasien pernah datang konseling sebelumnya : Ya / Tidak
Tindak lanjut : pasien melanjutkan pengobatan sesuai dengan
resep yang dituliskan dokter
Tanggal: 23/09/2022
Metode : Lisan/Tertulis/Telepon )*
1. Identitas Penanya
Nama : Ny. Audrey No. Telp. 081240715370
Status : Pasien / Keluarga Pasien / Petugas Kesehatan
2. Data Pasien
Umur : 59 tahun; Tinggi : 155 cm; Berat : 52 kg; Jenis kelamin :
Laki-laki/Perempuan )*
Kehamilan : Ya (……minggu)/Tidak )* Menyusui : Ya/Tidak )*
3. Pertanyaan
Uraian Pertanyaan : obat simvastatin sebaiknya diminum pada pagi hari atau pada malam hari?
Jenis Pertanyaan:
Identifikasi Obat Stabilitas Farmakokinetika
Interaksi Obat Dosis Farmakodinamika
Harga Obat Keracunan Ketersediaan Obat
Kontra Indikasi Efek Samping Obat Lain-lain
Cara Pemakaian PenggunaanTerapeutik

4. Jawaban obat simvastatin sebaiknya diminum pada malam hari menjelang tidur. Karna
metabolisme lemak biasanya terjadi pada malam hari. Sehingga dapat mengomptimalkan kerja dari
obat simvastatin.
5. Referensi Informasi Seputar Obat (aplikasi ISO online)

6. Penyampaian Jawaban : Segera/Dalam 24 jam/Lebih dari 24 jam )*

Apoteker yang menjawab : Apt. Lisa Potti, S.Si.,M.Si.

Tanggal : 23 September 2022
Metode Jawaban : Lisan/Tertulis/Telepon )* 28
DOKUMENTASI PELAYANAN INFORMASI OBAT
 DOKUMENTASI PELAYANAN KEFARMASIAN DI RUMAH (HOME
PHARMACY CARE)
Nama pasien : Ny. Audrey
Jenis kelamin : Perempuan
Umur pasien : 59 tahun
Alamat : kel. Batu gantong
No. Telepon
No : 081340207324
Tanggal Catatan Pelayanan Apoteker
Kunjungan
23 September 2022 Dalam mengkonsumsi obat penurun kadar kolesterol,
pasien juga diharapkan untuk menjaga pola makan yang
1
sehat. Seperti menghindari makanan cepat saji dan
makanan yang berlemak.

Apoteker

Apt. Lisa Potti, S.Si.,M.Si

29
 NOTA INFORMED CONSENT*)

No. IC : 013/IFKU/IX/2022
Tanggal : 23 September 2022
Bahwa saya telah memahami dan menerima jasa asuhan
kefarmasian dari Apoteker berupa penjelasan, uraian,
nasehat/advis, perhatian dan informasi lengkap mengenai
obat-obat yang akan saya/keluarga saya gunakan
sebagaimana mestinya.
Bahwa saya/keluarga saya bersedia mematuhi hal-hal
tersebut di atas dan akan meminta konsultasi jika kondisi
memerlukannya termasuk untuk dilakukan monitoring,
kunjungan (home visite) dan/atau tindakan-tindakan asuhan
kefarmasian lain yang dipandang perlu sesuai pertimbangan
Apoteker.

Pasien/keluarga : Ny. Audrey

Apoteker : Apt. Lisa Potti, S.Si.,M.Si

*) dibuat rangkap 2 : untuk dokumen pasien dan untuk

apoteker