PENGKAJIAN RESEP

Nama :
Instansi :
1. Kajian Administrasi

No. Kajian Administrasi Ket Tindakan

1 Nama Pasien √
2 Umur Pasien √
3 Jenis Kelamin Pasien √
4 Berat Badan Pasien Obat tidak
- memiliki indeks
terapi sempit
5 Nama Dokter √
6 Nomor SIP Dokter √
7 Alamat Praktek Dokter √
8 Nomor Telepon Dokter √
9 Paraf Dokter Meminta paraf
-
dokter
10 Tanggal Penulisan Resep √

2. Kajian Farmasetik

No. Kajian Farmasetik Keterangan Tindakan

1 Bentuk Sediaan √
2 Kekuatan Sediaan √
3 Jumlah Sediaan √
4 Stabilitas Sediaan √
5 Ketercampuran Obat -

3. Kajian Klinis

No. Pertimbangan Klinis Keterangan Tindakan

1 Ketepatan Indikasi 
2 Ketepatan Dosis 
3 Aturan, cara dan lama penggunaan obat 
4 Potensi Interaksi Obat -
5 Reaksi Obat Tidak Diinginkan -
6 Kontra Indikasi -
7 Duplikasi -

LANSOPRAZOLE

Indikasi Tukak lambung

Dosis 15-30 mg sehari
Aturan Penggunaan 1 kali sehari 1 tablet
Efek samping Sakit kepala, diare, konstipasi, mual dan nyeri perut
Kontraindiksi Pasien hipersensitivit lansoprazole atau PPI
Bentuk Sediaan Tablet, kapsul
Kekuatan Sediaan 15 mg dan 30 mg
ENZYPLEX

Indikasi
Dosis
Aturan Penggunaan
Efek samping
Kontraindiksi
Bentuk Sediaan
Kekuatan Sediaan

BUSCOPAN

Indikasi
Dosis
Aturan Penggunaan
Efek samping
Kontraindiksi
Bentuk Sediaan
Kekuatan Sediaan
 PENGKAJIAN RESEP

Nama :
Instansi :
1. Kajian Administrasi

No. Kajian Administrasi Ket Tindakan

1 Nama Pasien √
2 Umur Pasien Meminta umur
-
pasien
3 Jenis Kelamin Pasien √
4 Berat Badan Pasien Obat tidak
- memiliki indeks
terapi sempit
5 Nama Dokter √
6 Nomor SIP Dokter √
7 Alamat Praktek Dokter √
8 Nomor Telepon Dokter √
9 Paraf Dokter Meminta paraf
-
dokter
10 Tanggal Penulisan Resep √
2. Kajian Farmasetik

No. Kajian Farmasetik Keterangan Tindakan

1 Bentuk Sediaan √
2 Kekuatan Sediaan √
3 Jumlah Sediaan √
4 Stabilitas Sediaan √
5 Ketercampuran Obat -

3. Pertimbangan Klinis

No. Pertimbangan Klinis Keterangan Tindakan

1 Ketepatan Indikasi 
2 Ketepatan Dosis 
3 Aturan, cara dan lama penggunaan obat 
4 Potensi Interaksi Obat -
5 Reaksi Obat Tidak Diinginkan -
6 Kontra Indikasi -
7 Duplikasi -
 TERMISIL
Komposisi Terbinafine HCl
Indikasi Terapi untuk tinea pedis, kruris, dan korporis
Dosis -
Aturan Penggunaan Dioleskan 1-2 kali sehari
Efek Samping Iritasi local, eritema, kulit terasa terbakar dan kering
Kontraindiksi -
Bentuk Sediaan Krim
Kekuatan Sediaan -

SPORACID
Komposisi Itraconazole
Indikasi Kandidosis vulvovag
Dosis 2 kali sehari 2 caps selama satu hari
Aturan Penggunaan Berikan segera sesudah makan
Efek Samping Gangguan gastrointestinal, sakit kepala, ruam, uritkaria
Kontraindiksi Hipersensitif, hamil
Bentuk Sediaan Kapsul
Kekuatan Sediaan 100 mg

DESFUMED
Komposisi
Indikasi
Dosis
Aturan Penggunaan
Efek Samping
Kontraindiksi
Bentuk Sediaan
Kekuatan Sediaan
 PENGKAJIAN RESEP

Nama :
Instansi :
1. Kajian Administrasi

No. Kajian Administrasi Ket Tindakan

1 Nama Pasien √
2 Umur Pasien Meminta umur
-
pasien
3 Jenis Kelamin Pasien √
4 Berat Badan Pasien Obat tidak
- memiliki indeks
terapi sempit
5 Nama Dokter √
6 Nomor SIP Dokter √
7 Alamat Praktek Dokter √
8 Nomor Telepon Dokter √
9 Paraf Dokter Meminta paraf
-
dokter
10 Tanggal Penulisan Resep √

2. Kajian Farmasetik

No. Kajian Farmasetik Keterangan Tindakan

1 Bentuk Sediaan √
2 Kekuatan Sediaan √
3 Jumlah Sediaan √
4 Stabilitas Sediaan √
5 Ketercampuran Obat -

3. Pertimbangan Klinis

No. Pertimbangan Klinis Keterangan Tindakan

1 Ketepatan Indikasi
2 Ketepatan Dosis
3 Aturan, cara dan lama penggunaan obat
4 Potensi Interaksi Obat
 5 Reaksi Obat Tidak Diinginkan
6 Kontra Indikasi
7 Duplikasi

RHINOS SR

Indikasi Loratadine 5 mg dan pseudoefedrin HCl 60 mg sustained release

Dosis Hidung tersumbat, bersin dan lakrimasi yang menyertai flu

Aturan Penggunaan 2 kali sehari 1 kapsul

Efek samping Insomnia dan mulut kering

Kontraindikasi Pasien yang mendapatkan terapi MAOI, glaukoma sudut sempit,

retensi urin dan hipertensi berat

LAMESON
Komposisi Methylprednisolone
Indikasi Alergi dan inflamasi, penyakit kulit, saluran pernafasan
Dosis 4 mg
Aturan Penggunaan
Efek Samping Retensi Na dan air, gangguan penyembuhan luka
Kontraindiksi TB, infeksi jamur sistemik, herpes simplex, DM, osteoporosis berat
Bentuk Sediaan Tablet
Kekuatan Sediaan 4 – 48 mg
 PENGKAJIAN RESEP

Nama :
Instansi :
1. Kajian Administrasi
No. Kajian Administrasi Ket Tindakan
1 Nama Pasien √
2 Umur Pasien √
3 Jenis Kelamin Pasien √
4 Berat Badan Pasien Obat tidak
- memiliki indeks
terapi sempit
5 Nama Dokter √
6 Nomor SIP Dokter √
7 Alamat Praktek Dokter √
8 Nomor Telepon Dokter √
9 Paraf Dokter Meminta paraf
-
dokter
10 Tanggal Penulisan Resep √
2. Kajian Farmasetik

No. Kajian Farmasetik Keterangan Tindakan

1 Bentuk Sediaan √
2 Kekuatan Sediaan √
3 Jumlah Sediaan √
4 Stabilitas Sediaan √
5 Ketercampuran Obat -

3. Pertimbangan Klinis

No. Pertimbangan Klinis Keterangan Tindakan

1 Ketepatan Indikasi 
2 Ketepatan Dosis 
3 Aturan, cara dan lama penggunaan obat 
4 Potensi Interaksi Obat -
5 Reaksi Obat Tidak Diinginkan -
 6 Kontra Indikasi -
7 Duplikasi -

TREMENZA
Komposisi Pseudoepedhrine HCl 60 mg, triprolidine HCl 2,5 mg
Indikasi Flu karena alergi pada saluran pernafasan atas
Dosis 3 – 4 kali sehari
Aturan Penggunaan
Efek Samping Mulut, hidung dan tenggorokan kering, sedasi, pusing
Kontraindiksi Asma, penyakit saluran pernafasan bawah
Bentuk Sediaan Tablet
Kekuatan Sediaan

PARACETAMOL

Komposisi Paracetamol 500 mg

Indikasi Meredakan nyeri dan demam

Dosis 1500 – 2000 mg/hari ; maksimal 4000 mg/hari

Aturan Penggunaan 3-4 kali sehari 1 tablet sesudah makan

Efek samping Mual, muntah, diare, wajah pucat dan nyeri pada perut

Kontraindiksi Pasien dengan gangguan fungsi hati

Bentuk Sediaan Tablet, Sirup, Infus, Tablet Effervescent dan Tablet Kunyah

Kekuatan Sediaan 500 mg

SANDRYL DMP
Komposisi Dextromethorphan HBr 10 mg, diphenhydramine HCl 12,5 mg
Indikasi Meredahkan batuk produksi yang disebabkan reaksi alergi
Dosis Dewasa : 3-4 kali sehari, anak 6 – 12 : 3-4 kali sehari
Aturan Penggunaan
Efek Samping Mengantuk, pusing, mulut kering
Kontraindiksi
Bentuk Sediaan Sirup
Kekuatan Sediaan
 PENGKAJIAN RESEP

Nama :
Instansi :
1. Kajian Administrasi

No. Kajian Administrasi Ket Tindakan

1 Nama Pasien √
2 Umur Pasien √
3 Jenis Kelamin Pasien √
4 Berat Badan Pasien Obat tidak
- memiliki indeks
terapi sempit
5 Nama Dokter √
6 Nomor SIP Dokter √
7 Alamat Praktek Dokter √
8 Nomor Telepon Dokter √
9 Paraf Dokter Meminta paraf
-
dokter
10 Tanggal Penulisan Resep √
2. Kajian Farmasetik

No. Kajian Farmasetik Keterangan Tindakan

1 Bentuk Sediaan √
2 Kekuatan Sediaan √
3 Jumlah Sediaan √
4 Stabilitas Sediaan √
5 Ketercampuran Obat -

3. Pertimbangan Klinis

No. Pertimbangan Klinis Keterangan Tindakan

1 Ketepatan Indikasi 
2 Ketepatan Dosis 
3 Aturan, cara dan lama penggunaan obat 
4 Potensi Interaksi Obat -
5 Reaksi Obat Tidak Diinginkan -
 6 Kontra Indikasi -
7 Duplikasi -
CEFSPAN

Komposisi Cefixime

Indikasi Infeksi saluran nafas

Dosis 100-200 mg/hari

Aturan Penggunaan 2 kali sehari 1 kapsul (100 mg) sesudah makan

Efek Samping Diare, nyeri abdomen, mual dan muntah

Kontraindiksi Pasien hipersensitivitas

Bentuk Sediaan Kapsul dan Sirup kering

Kekuatan Sediaan 50 mg dan 100 mg

VESTEIN

Indikasi
Dosis
Aturan penggunaan
Efek samping
Kontraindikasi

HEXILON
Komposisi Methylprednisolone
Indikasi Asma bronkial, rhinitis alergi, dermatitis atopik
Dosis 4 – 48 mg
Aturan Penggunaan
Efek Samping Moon face, osteoporosis
Kontraindiksi TBC, ulkus peptic, herpes simplex
Bentuk Sediaan Tablet
Kekuatan Sediaan 4 – 48 mg
 PENGKAJIAN RESEP

Nama :
Instansi :
1. Kajian Administrasi

No. Kajian Administrasi Ket Tindakan

1 Nama Pasien √
2 Umur Pasien √
3 Jenis Kelamin Pasien √
4 Berat Badan Pasien Obat tidak
- memiliki indeks
terapi sempit
5 Nama Dokter √
6 Nomor SIP Dokter √
7 Alamat Praktek Dokter √
8 Nomor Telepon Dokter √
9 Paraf Dokter Meminta paraf
-
dokter
10 Tanggal Penulisan Resep √
2. Kajian Farmasetik

No. Kajian Farmasetik Keterangan Tindakan

1 Bentuk Sediaan √
2 Kekuatan Sediaan √
3 Jumlah Sediaan √
4 Stabilitas Sediaan √
5 Ketercampuran Obat -

3. Pertimbangan Klinis

No. Pertimbangan Klinis Keterangan Tindakan

1 Ketepatan Indikasi
2 Ketepatan Dosis
3 Aturan, cara dan lama penggunaan obat
4 Potensi Interaksi Obat
5 Reaksi Obat Tidak Diinginkan
6 Kontra Indikasi
7 Duplikasi
 SPORETIK
Komposisi Cefixime
Indikasi Infeksi saluran nafas
Dosis 100-200 mg/hari
Aturan Penggunaan 2 kali sehari 3,5 ml sesudah makan
Efek Samping Diare, nyeri abdomen, mual dan muntah
Kontraindiksi Pasien hipersensitivitas
Bentuk Sediaan Kapsul dan Sirup kering
Kekuatan Sediaan 50 mg dan 100 mg

COMTUSI
Komposisi
Indikasi
Dosis
Aturan Penggunaan
Efek Samping
Kontraindiksi
Bentuk Sediaan
Kekuatan Sediaan

PRAXION
Komposisi Paracetamol
Indikasi Antipiretik
Dosis
Aturan Penggunaan Anak 2-5 thn : 1 -2 cth, anak 1-2 thn : 0,6-1,2 ml
Efek Samping Kelainan darah, kulit, reaksi alergi
Kontraindiksi Gagal hati/ginjal
Bentuk Sediaan Sirup
Kekuatan Sediaan 125 mg/5ml
 PENGKAJIAN RESEP

Nama :
Instansi :
1. Kajian Administrasi

No. Kajian Administrasi Ket Tindakan

1 Nama Pasien √
2 Umur Pasien √
3 Jenis Kelamin Pasien √
4 Berat Badan Pasien Obat tidak
- memiliki indeks
terapi sempit
5 Nama Dokter √
6 Nomor SIP Dokter √
7 Alamat Praktek Dokter √
8 Nomor Telepon Dokter √
9 Paraf Dokter Meminta paraf
-
dokter
10 Tanggal Penulisan Resep √
2. Kajian Farmasetik

No. Kajian Farmasetik Keterangan Tindakan

1 Bentuk Sediaan √
2 Kekuatan Sediaan √
3 Jumlah Sediaan √
4 Stabilitas Sediaan √
5 Ketercampuran Obat -

3. Pertimbangan Klinis

No. Pertimbangan Klinis Keterangan Tindakan

1 Ketepatan Indikasi 
2 Ketepatan Dosis 
3 Aturan, cara dan lama penggunaan obat 
4 Potensi Interaksi Obat -
5 Reaksi Obat Tidak Diinginkan -
6 Kontra Indikasi -
7 Duplikasi -
 EPISAN
Komposisi Sucralfate
Indikasi Terapi jangka pendek untuk tukak dudodenum
Dosis 200 mg, 500 mg
Aturan Penggunaan
Efek Samping Konstipasi dan mulut kering, diare, mual, muntah,
Kontraindiksi
Bentuk Sediaan Suspensi
Kekuatan Sediaan 500mg/ml, 200 mg

VOMITAS
Komposisi Domperidone
Indikasi Terapi simtomatik untuk dyspepsia fungsional, mual dan muntah
akut.
Dosis Dewasa : 10 mg, anak :
Aturan Penggunaan
Efek Samping Sedasi,
Kontraindiksi Tumor hipofisis
Bentuk Sediaan Sirup
Kekuatan Sediaan

RANIVEL
Komposisi Ranitidine HCl
Indikasi Tukak duodenum
Dosis 150 mg – 300 mg
Aturan Penggunaan Dewasa : 150 mg 2 kali sehari Anak : 2-4 mg/kg BB
Efek Samping Sakir kepala, konstipasi, diare, mual, muntah
Kontraindiksi
Bentuk Sediaan Sirup
Kekuatan Sediaan 150 mg
 PENGKAJIAN RESEP

Nama :
Instansi :
1. Kajian Administrasi

No. Kajian Administrasi Ket Tindakan

1 Nama Pasien √
2 Umur Pasien √
3 Jenis Kelamin Pasien √
4 Berat Badan Pasien Obat tidak
- memiliki indeks
terapi sempit
5 Nama Dokter √
6 Nomor SIP Dokter √
7 Alamat Praktek Dokter √
8 Nomor Telepon Dokter √
9 Paraf Dokter Meminta paraf
-
dokter
10 Tanggal Penulisan Resep √
2. Kajian Farmasetik

No. Kajian Farmasetik Keterangan Tindakan

1 Bentuk Sediaan √
2 Kekuatan Sediaan √
3 Jumlah Sediaan √
4 Stabilitas Sediaan √
5 Ketercampuran Obat -

3. Pertimbangan Klinis

No. Pertimbangan Klinis Keterangan Tindakan

1 Ketepatan Indikasi 
2 Ketepatan Dosis 
3 Aturan, cara dan lama penggunaan obat 
4 Potensi Interaksi Obat -
5 Reaksi Obat Tidak Diinginkan -
6 Kontra Indikasi -
7 Duplikasi -
 CEFSPAN
Komposisi Cefixime
Indikasi ISK, faringitis, tonsillitis
Dosis 100 mg – 200 mg
Aturan Penggunaan
Efek Samping Syo, hipersensitif, gangguan GI
Kontraindiksi Hipersensitif
Bentuk Sediaan Kapsul
Kekuatan Sediaan 100 – 200 mg

STENIROL
Komposisi
Indikasi
Dosis
Aturan Penggunaan
Efek Samping
Kontraindiksi
Bentuk Sediaan
Kekuatan Sediaan

TUZALOS
Komposisi Paracetamol 500mg, dextromethorphan HBr 10 mg.
phenylpropanolamin HCl 15 mg, CTM 1 mg
Indikasi Gejala flu, batuk, demam, pilek karena alergi
Dosis
Aturan Penggunaan 3 kali sehari (dewasa), ½ kaplet (anak)
Efek Samping Sedasi, gangguan GI, takikardi, aritmia
Kontraindiksi Penyakit jantung, DM, kelainan hati
Bentuk Sediaan Tablet
Kekuatan Sediaan

FORNEURO
Komposisi Vit B1 100 mg, vit B6 50 mg, vit B12 100 mcg, vit E natural 200 iu,
folic acid 400 mcg
Indikasi Anemia, mencegah dan mengobati difisiensi vitamin B1, B6, B12, E
Dosis
Aturan Penggunaan 1 kapsul/hari
Efek Samping
Kontraindiksi
Bentuk Sediaan Kapsul
Kekuatan Sediaan
 PENGKAJIAN RESEP

Nama :
Instansi :
1. Kajian Administrasi

No. Kajian Administrasi Ket Tindakan

1 Nama Pasien √
2 Umur Pasien √
3 Jenis Kelamin Pasien √
4 Berat Badan Pasien Obat tidak
- memiliki indeks
terapi sempit
5 Nama Dokter √
6 Nomor SIP Dokter √
7 Alamat Praktek Dokter √
8 Nomor Telepon Dokter √
9 Paraf Dokter Meminta paraf
-
dokter
10 Tanggal Penulisan Resep √
2. Kajian Farmasetik

No. Kajian Farmasetik Keterangan Tindakan

1 Bentuk Sediaan √
2 Kekuatan Sediaan √
3 Jumlah Sediaan √
4 Stabilitas Sediaan √
5 Ketercampuran Obat -

3. Pertimbangan Klinis

No. Pertimbangan Klinis Keterangan Tindakan

1 Ketepatan Indikasi
2 Ketepatan Dosis
3 Aturan, cara dan lama penggunaan obat
4 Potensi Interaksi Obat
5 Reaksi Obat Tidak Diinginkan
 6 Kontra Indikasi
7 Duplikasi

CEFADROXIL
Komposisi Cefadroxil
Indikasi Infeksi saluran pernafasan
Dosis 1 gram/hari
Aturan Penggunaan 2 kali sehari 1 tablet
Efek Samping Diare
Kontraindiksi Pasien hipersensitivitas
Bentuk Sediaan Kapsul dan sirup kering
Kekuatan Sediaan 250 mg dan 500 mg

PARATUSIN
Komposisi
Indikasi
Dosis
Aturan Penggunaan
Efek Samping
Kontraindiksi
Bentuk Sediaan
Kekuatan Sediaan
 PENGKAJIAN RESEP

Nama :
Instansi :
1. Kajian Administrasi

No. Kajian Administrasi Ket Tindakan

1 Nama Pasien √
2 Umur Pasien √
3 Jenis Kelamin Pasien √
4 Berat Badan Pasien Obat tidak
- memiliki indeks
terapi sempit
5 Nama Dokter √
6 Nomor SIP Dokter √
7 Alamat Praktek Dokter √
8 Nomor Telepon Dokter √
9 Paraf Dokter Meminta paraf
-
dokter
10 Tanggal Penulisan Resep √

2. Kajian Farmasetik

No. Kajian Farmasetik Keterangan Tindakan

1 Bentuk Sediaan √
2 Kekuatan Sediaan √
3 Jumlah Sediaan √
4 Stabilitas Sediaan √
5 Ketercampuran Obat -

3. Pertimbangan Klinis

No. Pertimbangan Klinis Keterangan Tindakan

1 Ketepatan Indikasi
2 Ketepatan Dosis
3 Aturan, cara dan lama penggunaan obat
4 Potensi Interaksi Obat
5 Reaksi Obat Tidak Diinginkan
 6 Kontra Indikasi
7 Duplikasi

MELOXICAM
Komposisi
Indikasi
Dosis
Aturan Penggunaan
Efek Samping
Kontraindiksi
Bentuk Sediaan
Kekuatan Sediaan

METIL PREDNISOLON 8 MG
Komposisi
Indikasi
Dosis
Aturan Penggunaan
Efek Samping
Kontraindiksi
Bentuk Sediaan
Kekuatan Sediaan

NEURODEX
Komposisi
Indikasi
Dosis
Aturan Penggunaan
Efek Samping
Kontraindiksi
Bentuk Sediaan
Kekuatan Sediaan