ANTIKOLINERGIK, FENOTIAZIN, DAN ANTIDEPRESAN TRISIKLIK

Antikolinergik, Sejarah: Kasus 2

Sejarah: Kasus 3
Antidepresan Trisiklik,
diskusi

Mekanisme Trisiklik Antidepresan Studi kasus: fenotiazin Keracunan

Sejarah: Kasus 1
Keracunan Dan Karakteristik Sejarah: Kasus 2
Keracunan diskusi

Manajemen Trisiklik Antidepresan

Keracunan

Obat Antipsikotik

Mekanisme Antipsikotik Obat

Keracunan Dan Karakteristik
Keracunan

Manajemen Keracunan Antipsikotik

Obat

Ringkasan

Studi Kasus: Keracunan Antikolinergik

Sejarah

Diskusi

Studi Kasus: Anticolinergic Intoksikasi

Dari Antihistamin

Sejarah: Kasus 1

Sejarah: Kasus 2
 Diskusi

Studi Kasus: Keracunan Dimenhydrinate

Sejarah

Diskusi

Studi Kasus: Antidepresan Trisiklik

Overdosis

Sejarah: Kasus 1
 Banyak obat-obatan dan bahan kimia menghasilkan tindakan pada sistem
saraf otonom sebagai gejala utama keracunan. Beberapa contoh termasuk
toksisitas tanaman. Beberapa contoh termasuk toksisitas tanaman (misalnya, efek
jimsonweed-antikolinergik, stimulan jamur-kolinergik atau anticolinergic efek)
dan insektisida organofosfat (stimulasi kolinergik). Ampethamine seperti obat-
obatan yang merangsang sistem adrenergik dibahas dalam bab 16.
Stimulasi atau blokade berbagai jalur saraf dalam sistem saraf otonom dapat
membawa berbagai peristiwa fisiologis. Tentu cukup berat, banyak dapat
mematikan.
ANTIKOLINERGIK
Antikolinergik (antimuskarinik, kolinergik-blocking) aktivitas merupakan
salah satu tindakan yang merugikan yang paling umum yang terkait dengan
berbagai obat (Tabel 15.1). Efek samping ini sering membayangi banyak tindakan
farmakologis lainnya, terutama dengan antidepresan trisiklik dan banyak
antipsikotik.
Antikolinergik kompetitif menghambat aksi neurotransmitter, asetilkolin, di
lokasi reseptor pusat dan perifer. Kedua situs muscarinic dan nikotinat rentan
terhadap blokade, tergantung pada dosis senyawa dan karakteristik kimianya.
Derivatif Kuarter tidak mendapatkan akses ke SSP pada tingkat yang sama
sebagai derivatif non kuartener. Akibatnya, aksi mereka diarahkan lebih ke arah
perifer, daripada situs pusat, reseptor. Dengan demikian, berbagai masalah klinis
dapat bermanifestasi tergantung pada agen tertentu.
Hari keracunan oleh obat-obatan yang digolongkan sebagai antikolinergik
farmakologi per se kurang umum daripada di tahun-tahun sebelumnya. Laporan
toksisitas untuk skopolamin, sebuah antikolinergik yang memiliki ampuh SSP
aktivitas sedatif, dilaporkan pada peningkatan, bagaimana pernah (21). Kasus-
kasus ini sering melibatkan penggunaan tidak sah dari obat (8). Apakah laporan
ini umum, atau mewakili penggunaan terlarang terbatas pada wilayah geografis
terisolasi, masih belum diketahui saat ini.
 Tabel 15.1. zat perwakilan yang mengandung antikolinergik.
Antihistamin (H1-antagonis)
Brompeniramine
Chlopheniramine
Dimenhydrate
diphenhydramine
meclizine
orphenadrine
prometazin
Pyrlamine
Tripelennamine
Agen antiparkinson
Benztropine
Siperiden
Ethopropazine
Prosiklidin
Trihexyphenidyl
Agen antipsikotik
Acetophenazine
klorpromazin
Chlorprothoxene
Perfonazine
promazin
Trifflupromazine
Tricyclic antidepressant
Amitriptyline
Desipramine
Doxepin
Imipramine
Nortiptyline
Protriptyline
 Trimipramine
Gastrointestinal anticholinergic/antispasmodic agents
Anisotropine
Atropine
Belladonna tincture
Glycopyrrolate
Homatropine
Hyoscyamine
Methantheline
Propantheline
Scopolamine
Ophthalmic products
Atropine
Cyclopentolate
Scopolamine
Plants
See chapter 11

Alasan penurunan toksisitas dari antikolinergik sah digunakan adalah bahwa

obat ini tidak digunakan sesering dalam terapi obat. Sampai hanya beberapa tahun
yang lalu, andalan untuk pengobatan penyakit ulkus peptikum, kondisi
hyperacidity, dan gangguan hyperspastic adalah alkaloid belladonna dan atropin
terkait seperti obat. Agen ini telah diganti dengan kelas yang berbeda dari obat
yang kurang beracun, histamin-2 (H¬2) -antagonists (misalnya, cimetidine,
ranitidine), dan agen lain tanpa efek antikolinergik yang cukup. Atropin,
hiosiamin dan obat-obatan serupa sebelumnya dimasukkan dalam berbagai
eksklusif dingin dan asma obat, dan antidiarrheals. Penggunaannya dalam
manajemen medis penderitaan ini telah menunjukkan baru-baru ini tidak hanya
efektif, tetapi juga berpotensi berbahaya. Akibatnya, mereka tidak lagi digunakan
untuk tujuan ini. Mantan kejayaan terapi obat antikolinergik telah dimodernisasi
dengan obat yang lebih baru, lebih aman, dan lebih efektif.
 Bayi dan anak-anak sangat rentan terhadap kerja obat antikolinergik (3,51).
toksisitas telah dilaporkan setelah penyerapan obat dari bentuk sediaan tetes mata.
TRISIKLIK ANTIDEPRESAN
Trisiklik antidepresan (tabel 15.2) telah di terapi obat sejak akhir 1950-an.
Hari ini, mereka merupakan kelompok terbesar agen obat yang digunakan untuk
pengobatan depresi. Mereka disebut sebagai senyawa trisiklik karena struktur
kimianya, yang mengandung tiga cincin. Senyawa baru, Maprotiline, adalah
tetracyclic senyawa (empat cincin). Ini memiliki tingkat yang sama aktivitas
antikolinergik sebagai imipramine, dan tingkat yang lebih besar aktivitas CNS-
obat penenang. Untuk kesederhanaan, semua obat, apakah 3-cincin atau 4, yang
disebut sebagai trisiklik, antidepresan trisiklik, atau TCA.
Toksisitas yang paling dilaporkan terjadi dengan amitriptyline (20,38).
Dalam review 165 orang dengan keracunan trisiklik dirawat di satu rumah sakit
dalam jangka waktu dua tahun, 62% terlibat amitriptyline, 15% doxepin, 10%
imipramine, 8% desipramine, dan sisanya mewakili antidepresan trisiklik lain.
Toksisitas hasil dari kedua overdosis disengaja dan disengaja. Tidak seperti
keracunan dengan obat antipsikotik, toksisitas dengan trisiklik berpotensi
mengancam nyawa. Selain itu, sebagian keracunan melibatkan beberapa suntikan
dengan setidaknya satu obat lain (sering etanol), diazepam, propoxyphene, atau
kodein. Dengan demikian, ada dapat diperkuat gejala dan masalah tambahan yang
dihadapi dalam pengobatan (20).
Perlu diingat bahwa banyak pasien yang mengambil trisiklik dan / atau obat-
obatan antipsikotik memiliki risiko tinggi untuk bunuh diri (35). Margin of safety
untuk antipsikotik dalam relatif tinggi. Untuk antipsikotik relatif tinggi. Untuk
trisiklik, margin jauh lebih menguntungkan. Sebuah aturan praktis adalah bahwa
ia kuantitas antidepresan trisiklik ditiadakan harus dibatasi pasokan satu minggu
(3). Hal yang sama berlaku untuk menggunakan obat antipsikotik. Pada
kenyataannya aturan ini jarang diikuti.
Perlu diingat bahwa banyak pasien yang mengambil trisiklik dan / atau obat-
obatan antipsikotik memiliki risiko tinggi untuk bunuh diri (35). Margin of safety
untuk antipsikotik dalam relatif tinggi. Untuk antipsikotik relatif tinggi. Untuk
trisiklik, margin jauh lebih menguntungkan. Sebuah aturan praktis adalah bahwa
ia kuantitas antidepresan trisiklik ditiadakan harus dibatasi pasokan satu minggu
(3). Hal yang sama berlaku untuk menggunakan obat antipsikotik. Pada
kenyataannya aturan ini jarang diikuti.
Trisiklik toksisitas obat antidepresan telah meningkat menjadi proporsi yang
serius di Amerika Serikat, dan di seluruh dunia. Hal ini melaporkan bahwa di
beberapa daerah, trisiklik telah melampaui depresan SSP sebagai penyebab utama
keracunan (44). Dalam satu studi, mereka terlibat dalam 10,8% dan 6,8%, masing-
masing, dari keracunan akut pada tahun 1983 dan 1984. Mereka juga hadir dalam
29,5% dan 21,4%, masing-masing, kematian-keracunan terkait di tahun yang
sama (24). Keracunan ini diperparah karena penyerapan yang cepat, ketat
mengikat protein plasma dan jaringan, daur ulang enterohepatic, dan marjin terapi
rendah. Seperti obat antikolinergik per se, anak-anak sangat sensitif terhadap
komplikasi kardiovaskular dan kegiatan kejang (3).
Variasi yang besar ada di dosis toksik dewasa. Kematian telah terjadi (pada
orang dewasa) dengan 500 mg imipramine; lain telah selamat dosis melebihi
1.000 mg (22). Hal ini mungkin penting lebih besar untuk mempertimbangkan
kondisi fisiologis variabel pasien (meninjau faktor-faktor yang mempengaruhi
toksisitas, bab 2). Sebagai contoh, pasien dengan penyakit jantung yang ada pra
mungkin akan mengalami Toksisitas jantung parah dibandingkan dengan
seseorang yang memiliki fungsi kardiovaskular normal.
Tabel 15.2 obat antidepresan trisiklik

Neurotransmitter Reuptake Waktu

untuk
Kegiatan Memblokir
Obat mencapai
steady state
Norepinephrine serotonin
(hari)

Secondary

Amines +++ ++ 8 2-7

 Amoxiapine ++ +++ 18-28 4-19

Nortriptyline ++++ +++ 14-62 2-11

Desipramine +++ - 55-124 10

Protriptyline

Tertlary amines

Amitriptyline ++ ++++ 31-46 4-10

Imipramine ++ ++++ 6-20 2-5

Doxepin + ++ 8-24 2-8

Trimipramine + + 7-30 2-6

Tetracyclic

Maprotilline ++ + 21-25 6-10

Triazopyridine

Trazodone 0 +++ 4-9 3-7

MEKANISME TOKSISITAS TRISIKLIK ANTIDEPRESAN DAN

KARAKTERISTIK KERACUNAN
Trisiklik mengurangi aksi asetilkolin terpusat dan perifer. Mayoritas gejala
toksik dapat dijelaskan oleh aksi ini. Chorea, misalnya, diyakini menghasilkan
ketidakseimbangan dalam asetilkolin dan dopamine tingkat di reseptor di ganglia
basal (11). Imipramine memiliki aksi ganda itu menekan tingkat dopamin
asetilkolin dan inci. Mioklonus disebabkan oleh penurunan penyerapan serotonin
dengan adalah peningkatan resultan dalam sinaps. Disfungsi pernapasan dan
gangguan dalam tubuh hasil suhu dari tindakan langsung dari trisiklik pada pusat
pernapasan di medula dan situs termoregulasi di hipotalamus, selain efek
antikolinergik, seperti penurunan berkeringat. Bukti eksperimental saat ini
menunjukkan komponen kolinergik dalam reticular activating system yang
bertanggung jawab untuk menjaga gairah. Jika ini benar, maka depresi dan koma
dari overdosis trisiklik mungkin dapat dijelaskan.
Karakteristik biasa toksisitas antidepresan trisiklik dirangkum dalam tabel
15.3. yang dikaitkan dengan SSP termasuk agitasi, delirium, kebingungan,
disorientasi, ataksia, halusinasi visual dan auditori, kehilangan memori jangka
pendek, kejang, kesulitan pernapasan, dan koma. Onset mereka mungkin cepat,
terjadi dalam waktu satu jam menelan (28,38). Entah hipertermia menyebabkan
hipertermia lebih umum, sedangkan mungkin karena aksi CNS-antidepresan nya.
Maprotiline tampaknya memiliki potensi besar untuk menyebabkan kejang tonik
klonik (41). Desipramine memiliki relatif lebih sedikit efek pada ambang kejang
(3).
There are quantitative differences among anticholinergic actions of various
tricyclic antidepressants. Amitriptyline is reported to in duce the greatest degree
of anticholinergic blockade, whereas desipramine causes the least amount (7). The
peripheral anticholinergic actions listed in table 15.3 play a fundamental role in
assessment of a tricyclic antidepressant overdose.
EFEK KARDIOVASKULAR
Agen antidepresan trisiklik menghasilkan khasiat farmakologi yang
menonjol pada sistem kardiovaskular, bahkan dalam dosis terapi. Pada dosis
toksik, gejala utama dari kepentingan klinis adalah mereka pada sistem
kardiovaskular. Mereka termasuk takikardia, aritmia, gangguan konduksi
intraventrikular, dan hipotensi atau hipertensi. Mekanisme ini hasil aksi jantung
dari kegiatan antikolinergik pada jantung dan quinidine seperti aksi depresan
miokard, serta penghambatan penyerapan norepinephrine pada sinapsis
adrenergik. Tindakan depresan miokard dapat divisualisasikan pada EKG dengan
perpanjangan kompleks QRS. Konsentrasi darah dari 100 ml / dl atau lebih yang
berhubungan dengan jantung yang signifikan, efek, yang sering berakibat fatal.
TABEL 15.3. Karakteristik keracunan antidepresan trisiklik akut

CNS* Kardiovaskular antikolinergik

 Hipotermia Denyut ventrikel> 120 Midriasis
denyut / menit
Depresi Pernafasan Penglihatan kabur
Durasi QRS> 100

Kejang msec Takikardia

Anthythmias
Refleks Tendon Blok cabang berkas Vasodilatasi
Normal perhentian jantung
Retensi urin
hipotensi
Disorientasi
Penurunan motilitas
Agitasi kolaps sirkulasi Gastrointestinal Penurunan
sekresi Bronkial

Membran mukosa kering dan

Tersentak Mioklonik
kulit

Koma

Tanda-Tanda
Piramidal

Antidepresan trisiklik dan agen antikolinergik lainnya memblokir saraf

vagus. Ingat thet vagal rilis stimulasi asetilkolin, yang mengurangi denyut
jantung. Memblokir tindakan ini membuat drive simpatik dilawan. Takiaritmia
adalah hasil biasa dan, memang, komplikasi kardiovaskular yang paling umum.
Efek kardiovaskular spesifik termasuk takikardia atrium, fibrilasi, dan flutter, blok
atrioventrikular; dan ventrikel takikardia. Takikardia dapat menyebabkan berbagai
efek termasuk curah jantung menurun dan hipotensi. The quinidine seperti
tindakan trisiklik antidepresan menyebabkan penurunan kecepatan konduksi AV,
dan membangun kondisi yang menguntungkan untuk aritmia ventrikel masuk
kembali. Blok jantung lengkap dapat mengikuti dosis toksik dari antidepresan
trisiklik.
Selain itu, trisiklik mencegah transportasi neuronal dan pengambilan
norepinefrin dan / atau serotonin ke terminal saraf dalam sistem saraf simpatik
(27,49). Serapan neurotransmiter ini biasanya berakhir aksi mereka. Akumulasi
dalam area sinaptik untuk jangka waktu lama menyebabkan nada simpatik
mendominasi.
Aritmia dapat terjadi sekunder untuk respirasi tertekan atau asidosis
metabolik. Efek pada tekanan darah adalah variabel. Karena trisiklik penurunan
neurotransmitter reuptake menjadi neuron simpatik, efek dari kedua alpha dan
beta adrenergik menyebabkan stimulasi peningkatan resistensi perifer dan beta-
stimulasi meningkatkan denyut jantung. Kedua tindakan berkontribusi untuk
hypertension.eventually, neurotransmitter yang berlebihan ini dimetabolisme oleh
katekol-O-methyltransferase dan monoamine oxidase, tetapi mekanisme utama
untuk inaktivasi adalah reuptake. Peripheral alpha adrenergik blokade
menghasilkan hipertensi,. Kecuali pasien dirawat lama setelah di gestion,
hipotensi adalah gejala sisa yang lebih umum. Dari catatan khusus adalah bahwa
tingkat toksisitas kardiovaskular tidak dapat diprediksi dengan mudah dari
keparahan gejala neurologis pasien (36).
PENGELOLAAN KERACUNAN TRISIKLIK ANTIDEPRESAN
Keracunan antidepresan trisiklik adalah keadaan darurat medis yang serius.
Keracunan antidepresan trisiklik menimbulkan array kompleks karakteristik klinis
dan berbagai protokol manajemen telah dianjurkan.
Pengamatan di ICU sangat penting. Pasien harus terus dipantau untuk fungsi
kardiovaskular dan pernapasan. Resusitasi jantung harus tersedia. Periode yang
paling penting bagi aritmia jantung adalah yang pertama 12 jam setelah konsumsi
(10). Bahkan setelah fase koma dihentikan dan tanda-tanda neurologis tampak
normal, kesempatan untuk menunda toksisitas yang mengancam jiwa
kardiovaskular, sering tak terduga, sisa-sisa (16). Komplikasi kardiovaskular telah
dilaporkan onset selama 6 hari setelah konsumsi, bahkan setelah perbaikan klinis
yang signifikan tercatat (17,43).
 Physostigmine dapat menghasilkan bradikardia signifikan dan detak
jantung, dan tidak lagi direkomendasikan untuk keracunan antidepresan trisiklik
rutin. Telah dilaporkan menyebabkan fibrilasi atrium (33). Kontraindikasi relatif
terhadap physostigmine termasuk asma, penyakit jantung, gangren, dan obstruksi
mekanik pencernaan atau saluran urogenital (42).
Fenitoin diindikasikan untuk kebanyakan aritmia jantung antidepresan
trisiklik-diinduksi. Fenitoin meningkatkan waktu konduksi AV, dan membalikkan
aksi quinidine seperti (16). Propranolol memperlambat denyut jantung dengan
menghalangi beta adrenergik (stimulan) efek pada miokardium dan mengurangi
kerentanan miokard untuk fokus ektopik. Namun, ada beberapa kontroversi
mengenai atas penggunaan propanolol. Telah terbukti meningkatkan antidepresan
trisiklik toksisitas yang diinduksi miokard pada hewan percobaan (37,47). Alasan
untuk digunakan dalam keracunan antidepresan trisiklik adalah untuk
membalikkan tindakan simpatomimetik. Namun, propranolol harus dihindari atau
digunakan dengan asma, gagal jantung kongestif, atau blok jantung (lihat bab 18).
Obat antiaritmia lainnya (misalnya, quinidine dan procainamide) tidak boleh
diberikan karena mereka dapat menurunkan konduksi AV nodal.
Jika hipotensi berkembang, amina simpatomimetik langsung bertindak,
seperti dobutamin atau dopamin, harus digunakan dengan hati-hati. Secara tidak
langsung bertindak amina pressor (seperti mephentermine dan metaraminol) yang
bertindak dengan merangsang pelepasan norepinefrin tidak diindikasikan karena
serapan mereka ke neuron adrenergik akan diblokir oleh antidepresan trisiklik.
Dihydroergotamine telah digunakan secara aman untuk mengobati hipotensi (3).
Data pada hewan menunjukkan bahwa kejadian aritmia jantung meningkat
ketika pH antara 7,2 dan 7,3 (43,44). Alkaloid mengurangi kesempatan untuk
pengembangan aritmia (26). Alkalinisasi juga mempromosikan gerakan kalium ke
otot jantung (50). Kalium mempersempit lebar QRS kompleks EKG.
Setelah pasien telah stabil, dekontaminasi lambung harus dilakukan untuk
mengurangi kemungkinan penyerapan obat lebih lanjut. Ipecac-diinduksi emesis
lebih disukai, jika konsumsi adalah baru-baru ini. Bilas lambung dianjurkan
bahkan jika sudah beberapa jam sejak zaman konsumsi karena efek antikolinergik.
 Arang aktif efektif menyerap antidepresan trisiklik dan metabolitnya,
banyak yang aktif (46). Arang aktif telah terbukti mengganggu sirkulasi
enterohepatik antidepresan trisiklik, dan untuk alasan ini, dapat diberikan dalam
beberapa dosis 39,46).
Diuresis, hemodialisis, peritoneal dialisis dan tidak menguntungkan pasien
trisiklik-beracun secara signifikan karena protein plasma mengikat ketat, volume
besar distribusi, dan kelarutan air yang terbatas. Hemoperfusion telah dipelajari
secara memadai sampai saat ini, tetapi dalam keracunan parah ketika prognosis
buruk, mungkin dicoba (34).
Hipertermia dan demam dapat diobati dengan spon air es atau perendaman
dalam air dingin. Fenotiazin tidak boleh digunakan karena tindakan antikolinergik
mereka sendiri dapat mempotensiasi bahwa racun. Kejang biasanya dikontrol
secara memadai dengan diazepam.

OBAT ANTIPSIKOTIK
Beberapa obat yang digunakan untuk mengobati gangguan psikotik yang
parah umumnya terlibat dalam lebih dari dosis. Selain penggunaannya dalam
penyakit mental, mereka juga digunakan sebagai antiemetik, obat penenang, dan
penekan batuk. Obat ini (tabel 15.4) dikenal sebagai antipsikotik, antipsikotik,
neuroleptik, obat penenang utama, psikotropika, dan antartika. Antipsikotik tema
akan digunakan di seluruh bab ini.
TABEL 15.4. perwakilan obat antipsikotik

Obat antipskotik CNS EPS ANS

Phenoeniazines

Aliphetic ++++ ++ ++++

Cholrpromazine

Promazine

Tribupromazine
 Piperidine ++ + +++

Mesoridazine

Thioridazine

Piperazine + ++++ +

Perphenazine

Fluohenazine

Prochlorperazine

Tribuoperazine

Butyrophenones + +++ +

Haloperidol

Thioxanthenes

Chlorprothixene +++ ++ ++

Thaotrixine + ++ +

Lain

Loxapine + ++ +

Overdosis antipsikotik yang umum. Morbiditas dan mortalitas murni

keracunan obat antipsikotik yang serius mewakili keracunan campuran, yang
melibatkan kombinasi obat yang berbeda.
Ada banyak alasan untuk sejumlah besar keracunan. Pertama, obat
antipsikotik secara luas diresepkan. Pasien gangguan jiwa yang akan sebelumnya
telah dilembagakan menerima obat ini sebagai pasien rawat jalan. Oleh karena itu,
obat-obatan antipsikotik yang banyak tersedia.
 Obat ini telah tidak kekurangan revolusioner dalam memungkinkan banyak
pasien untuk menjalani kehidupan yang cukup normal. Namun, rata-rata pasien
adalah compiler obat yang buruk. Selain itu, pasien psikotik berada pada risiko
yang lebih besar daripada populasi umum untuk gerakan bunuh diri atau
kehancuran diri (5). Banyak persiapan tablet menyerupai halus berlapis permen
permen dan oleh karena itu menarik bagi anak-anak. Keracunan pada orang muda
terus menjadi masalah khusus dengan bentuk sediaan tersebut. Situasi ini
diperparah karena pasien psikotik sering mengambil berbagai obat lain (misalnya,
TCA, lithium, benzodiazepin). The SSP efek sedatif yang dihasilkan oleh
antipsikotik setidaknya aditif ke sedasi disebabkan oleh depresan lainnya
(misalnya, barbiturat, benzodiazepin). Tindakan antikolinergik antipsikotik dan
TCA bersifat aditif, dan dapat berakibat fatal.
Meskipun obat yang tercantum dalam tabel 15.4 berbeda satu sama lain
dalam potensi, mereka berbagi profil farmakologi yang sama dan mekanisme
kerja. Demikian juga, mereka menyebabkan efek toksik yang sama. Namun, ada
perbedaan penting antara anggota individu, yang akan ditunjukkan pada saat yang
tepat.
MEKANISME TOKSISITAS OBAT ANTIPSIKOTIK
DAN KARAKTERISTIK KERACUNAN
Mekanisme toksisitas antipsikotik adalah dengan menghambat reseptor
dopamin dalam sistem limbik dan ganglia basalis. Hasil blokade reseptor
penurunan menembak sel saraf. Sintesis katekolamin dalam SSP juga dapat
terhambat.
Efek pusat antipsikotik termasuk sedasi, relaksasi otot, menurunkan ambang
kejang, aktivitas ansiolitik, dan depresi refleks vasomotor (3,30). Fenotiazin juga
memproduksi tindakan perifer yang signifikan, termasuk blokade reseptor alfa-
adrenergik, antikolinergik dan sifat antihistamin, dan tindakan adrenergik
sekunder penghambatan reuptake neurotransmitter.
Overdosis obat antipsikotik menyebabkan berbagai tanda dan gejala yang
melibatkan tindakan di pusat, ekstrapiramidal, dan sistem saraf otonom, dan
sistem kardiovaskular. Masing-masing akan dipertimbangkan secara terpisah.
 SISTEM SARAF PUSAT
Semua tingkat SSP yang dilakukan dalam overdosis antipsikotik, khususnya
sistem limbik, hipotalamus, dan basal ganglia. Sistem limbik ini diyakini
bertanggung jawab atas perilaku dan suasana hati mengendalikan. Kegiatan
antipsikotik dianggap karena blokade dopamin. Amigdala, yang merupakan
bagian dari sistem limbik, dapat dirangsang oleh dosis besar antipsikotik, dan
mengakibatkan penurunan ambang sizure. Hasil ini adalah sedemikian rupa
sehingga pola debit ditampilkan pada rekaman EEG menyerupai epilepsi (32).
Tanggapan yang paling menonjol dengan derivatif piperazine dan thioxanthenes.
Kegiatan-kegiatan tersebut CNS diatur ketat oleh sistem retikuler activiting
(RAS). RAS dasarnya mengontrol terjaga. Overdosis obat antipsikotik menekan
RAS, sehingga sedasi, biasanya terjadi dalam waktu satu jam menelan.
Coma umum di overdosis akut pada anak-anak, namun jarang terjadi pada
orang dewasa. Karakteristik koma berbeda dari yang disebabkan oleh barbiturat.
Alih-alih menyebabkan penampilan lembek, pasien sering menampilkan
restlesness episodik, tremor, spam, dan raections distonik.
RAS dari braistem juga membantu memodulasi respirasi. Sedangkan dosis
terapi tidak signifikan mempengaruhi laju respirasi, overdosis agen antipsikotik
dapat menyebabkan depresi yang signifikan. Whyman (52) decribed kasus yang
tidak biasa dari seorang wanita setengah baya yang setelah cepat ditenangkan
dengan chlorpromazine, mati mendadak dari penangkapan respitory. Tidak ada
tanda-tanda yang dapat diamati atau gejala keracunan dekat yang mendahului
kematian. Kasus lain yang melibatkan komplikasi pernapasan, terutama pada
anak-anak, telah dilaporkan. Kahn dan Blum (27) mengumumkan temuan mereka
pada bayi yang meninggal dengan tiba-tiba syndrom kematian bayi (SIDS).
Mayoritas bayi dirawat di rumah sakit dengan riwayat SIDS telah mengambil
sirup fenotiazin mengandung diresepkan untuk hidung tersumbat dan / atau batuk.
Li melaporkan edema paru akut pada pasien skizofrenia sering menelan dosis
besar (2 sampai 4 g) dari fenotiazin (31).
Hipotalamus memodulasi banyak fungsi fisiologis, termasuk kontrol
vasomotor dan suhu sistem mengatur. Obat Antipsycotic menghambat pusat-pusat
regulasi, sehingga vasolidation dan hipotensi ortostatik. Entah hipo atau
hyperthemia dapat menyebabkan dan dapat berakibat fatal (4,5). Suhu ketinggian
setinggi 410C telah dilaporkan (40). Haloperidol telah terbukti menyebabkan
hypothemia.
SISTEM EKSTRAPIRAMIDAL
Reseptor dopaminergik di striatum dalam ganglia basalis yang diblokir oleh
obat antipsikotik. Hasil blokade ini dalam penampilan efek karakteristik pada
sistem ekstrapiramidal (EPS). (tabel 15.5) yang sering terlihat dengan dosis terapi,
tetapi menjadi menonjol dalam overdosis. Sepuluh persen dari semua pasien obat-
mabuk antipsikotik akan mengalami efek ini (29). Lebih penting lagi, beratnya
tidak dapat dikorelasikan dengan dosis atau tingkat kemungkinan pasien
keracunan. Beberapa efek EPS termasuk gerakan involunter, seperti tremor, tics,
athetosis, penurunan luas gerakan sukarela, atau akinesia, dan perubahan tonus
otot termasuk kekakuan otot dan dystonia.
Dystonia (gerakan kejang tidak terkoordinasi) adalah efek ekstrapiramidal
yang sering dilaporkan dan mudah reversibel. Namun, penelitian yang terbatas
telah menunjukkan bahwa hal itu mungkin terus-menerus (2,14). Dalam dua
kasus, anak-anak dengan riwayat penyakit otak tertelan obat fenotiazin. Reaksi
distonik yang kemudian dikembangkan tidak mengirimkan dari waktu ke waktu.
Salah satu penjelasan adalah bahwa individu dengan kerusakan otak mungkin
cenderung kerusakan neurologis yang diinduksi obat permanen.
SISTEM SARAF AUTOMATIC
Obat antipsikotik menghasilkan aktivitas antikolinergik yang kuat dan
alpha-adrenergic blokade. Potensi antikolinergik adalah variabel. Thioridazine
memiliki tindakan kolinergik memblokir terbesar; chlorpromazine, tindakan
menengah; derivatif piperazine dan haloperidol, sedikit. Demikian juga,
perbedaan dapat ditampilkan untuk efek alpha-adrenergic blocking. Ini dapat
peringkat-memerintahkan sebagai: trifluoperazine> klorpromazin> thioridazine>
fluphenazine> haloperidol> trifluoperazine (46). Dengan demikian, obat
antipsikotik lebih dosis menghasilkan atropin seperti tanda-tanda (mulut kering,
sembelit, penglihatan kabur, dll) dan alpha-adrenergic blocking efek seperti
hipotensi ortostatik dengan takikardia refleks.

Tingkat CNS EPS ANS

toksisitas

Ringan ringan minimal Hipotensi

Ortostatik
sedasi
Miosis
ataxia
Sembelit
bicara cadel
Penglihatan Kabur
Hipotermia atau
hipertermia Retensi Urin

Moderat Tahap Coma 1.2 Dystonia Seperti di atas,

ditambah efek
Penurunan Akathisia
quinidine
ambang kejang
Akinesia Peningkatan

Penurunan interval QT dan PR

Terdive
refleks
dyskinesia
vasomotor

Parah Koma tahap 2,3 laryngospasm Seperti di atas,

ditambah hipotensi
Hypersalivation
Syok aritmia
Dystonia
konduksi blok gagal

Kekakuan ginjal

ekstremitas

SISTEM KARDIOVASKULAR
 Efek kardiovaskular toksisitas obat antipsikotik berhubungan dengan
mekanisme perifer dan sentral. Hipotensi ortostatik terjadi kemudian dari blokade
pusat pusat vasomotor, serta dari penghambatan alpha-adrenergik reseptor (46).
Kelainan jantung akibat dari tindakan quinidine seperti. Ada penurunan
konduksi AV nodal menyebabkan blok jantung dan aritmia ventrikel. Rekaman
EKG menunjukkan berbagai kelainan termasuk PR berkepanjangan dan interval
QT, tumpul gelombang T, dan segmen ST depresi. Thioridazine menghasilkan
kejadian terbesar kelainan gelombang T.
Anak-anak lebih rentan terhadap efek kardiotoksik dari antipsikotik. Mereka
yang berisiko terbesar adalah pasien dengan hipokalemia dan / atau penyakit
kardiovaskular yang sudah ada sebelumnya. Kebanyakan kematian yang dikaitkan
dengan fibrilasi ventrikel atau cardiac arrest (1, 13, 23). Tindakan ini mungkin
cepat, dengan kematian dilaporkan dalam waktu 3 sampai 5 jam keracunan.
PENGELOLAAN KERACUNAN OBAT ANTIPSIKOTIK
Obat Antipsicotik memiliki margin terapi yang relatif luas (3,25). Pada
orang dewasa, dosis terapi harian bisa berkisar dari 25 mg sampai 5.000 mg untuk
klorpromazin dan 0,5 sampai 30 mg untuk haloperidol. Dosis toksik rae juga
tersebar di berbagai. Sebuah survei yang Ulasan 100 kasus keracunan
klorpromazin mengungkapkan bahwa dosis everage untuk keracunan minimal
parah adalah 1,4 g. The everage dosis untuk keracunan parah adalah 6,2 g.
Namun, kelangsungan hidup 10 g dan 30 g bahkan oleh orang dewasa telah
dilaporkan (9,18).
Pasien yang telah mengambil overdosis beracun dari obat antipsikotik harus
dinilai segera untuk keparahan gejala klinis dan dipantau terus-menerus fo-r
perubahan yang tak terduga dalam kondisi (40). Stabilisasi tanda-tanda vital
adalah prioritas pertama. Hipotensi berat mungkin telah menghasilkan kejutan.
Peningkatan tekanan darah dan maintance aliran darah normal harus mendapat
perhatian segera. Setelah tantangan cairan, norepinefrin atau dopamin.

Penurunan penyerapan obat

 Setelah kebutuhan mendesak pasien puas, ukuran tambahan harus
dilakukan untuk mengurangi penyerapan obat lebih lanjut. Kedua emesis dan
lavage cocok dengan preferensi tergantung pada gambaran keseluruhan pasien
(misalnya cuaca atau tidak sadar atau kejang yang hadir, dll) . Beberapa referensi
menyatakan emesis yang tidak efektif dalam menghilangkan zat antiemetik dari
saluran GI . Titik bukti terbaru tq sebaliknya . Muntah menginduksi muntah di
sejumlah besar orang iotoxicated dengan obat antiemetik ( lihat bab 3 ) .
Obat antipsikotik tidak larut dalam air dan dengan demikian , tidak cepat
diserap dari perut. Furtheremore, antikolinergik delay aksi empthying lambung
mereka. Prosedur untuk menghapus obat tidak diserap dari saluran pencernaan
mungkin, karena itu , menjadi efektif bahkan jika tidak dilakukan selama beberapa
jam setelah konsumsi ( 5 ) . sebuah katarsis garam akan mempercepat eliminasi
dari usus.
Setelah emesis atau lavage , arang aktif harus harus diberikan untuk
menyerap jejak sisa obat . Selain itu , obat ini , seperti antidepresan trisiklik ,
diputar melalui untuk sirkulasi enterohepatik . Pemberian berulang arang aktif
selama 24 sampai 48 jam berikutnya dapat dilembagakan secara efektif
mempercepat eliminasi obat dari darah .
Meningkatkan Ekskresi Diserap Obat
Diuresis tidak berhasil untuk meningkatkan eliminasi obat antipsikotik
( 53 ) . Sekitar 70 % dari dosis yang diambil oleh hati dan, seperti yang
dinyatakan sebelumnya , diekskresikan melalui empedu.
Dialisis dan hemoperfusion, juga, gagal untuk menunjukkan bahwa
pasien mabuk yang diuntungkan secara signifikan ( 53 ) . Phenotiazine adalah
protein yang tinggi - terikat dan memiliki volume tinggi distribusi .

RINGKASAN

Meskipun penggunaan obat digolongkan farmakologi sebagai

antikolinergik telah menurun dalam beberapa tahun terakhir , obat lain dengan
aktivitas antikolinergik masih terus menimbulkan masalah . Hal ini tentu berlaku
untuk antidepresan trisiklik dan obat-obatan antipsikotik .
 Antidepresan trisiklik menyebabkan berbagai efek toksik yang mencakup
kolinergik blokade, serta mekanisme lainnya . Keracunan adalah keadaan darurat
medis .
Toksisitas obat antipsikotik adalah tempat umum dan dapat melayani.
Gejala overdosis bervariasi dan sering tak terduga . Di sisi lain , mereka dapat
diatur jika prinsip-prinsip terapi diikuti .
 STUDI KASUS
STUDI KASUS : KERACUNAN ANTIKOLINERGIK
Sejarah
Seorang wanita berusia 33 tahun dibawa ke ruang gawat darurat setelah
ditemukan di apartemennya terikat dan dibungkam . pada saat masuk dia waspada,
tapi hanya dapat mengingat namanya . tanda-tanda vital termasuk tekanan darah ,
150/100 mm hg , nadi 115 denyut / menit , respirasi 16 / menit dan suhu rektal
100 ° F.
Pasien tidak menunjukkan tanda-tanda trauma , pupil melebar ( 8 mm ) dan
tidak reaktif terhadap cahaya . Jantung dan suara paru-paru dan Film sinar X dada
semua normal . EKG menunjukkan takikardia sinus pada tingkat 120 denyut /
menit , interval PR dari 0,18 detik , QRS dari 0,08 detik , dan QTc interval 0,30
detik
Pemeriksaan abdomen menunjukkan tidak ada suara pada usus. otot perut
rileks dan perut membuncit . sisa pemeriksaan fisik biasa-biasa saja . Hasil
laboratorium dirangkum dalam tabel 15.6
Terapi terdiri dari oral 50 % dextrose dalam air dan 50 g arang aktif .
Itu jelas bahwa wanita itu telah diracuni , namun identitas racun tidak dapat
ditentukan , dia tidak menunjukkan perbaikan selama beberapa jam ke depan .
Namun , sekitar 12 jam kemudian , status mentalnya mulai membaik .

Table 15.6 Laboratory findings

Na+ =146 mEq/L

K+ =4,3 mEq/L

Cl- =109 mEq/L

HCO3- =22 mEq/L

BUN* =7 mg/dL

Glucose =97 mg/dL

Creatinine =0,07 mg/dL

 *BUN, Blood urea nitrogen

Saat itu terungkap bahwa ia telah minum anggur dari gelas yang
terkontaminasi sangat mungkin dengan obat antikolinergik oleh seorang
pengunjung, dibius , lalu merampok . analisis toksikologi dari darah pasien dan
urin gagal untuk mengungkapkan adanya obat apapun, meskipun gelas anggur
ditemukan di apartement nya mengandung jejak skopolamin .
Sumber skopolamin tidak pernah ditemukan . tablet skopolamin akan
disampaikan rasa tidak menyenangkan untuk anggur , dan akan meninggalkan
residu terlihat di sisi kaca . bubuk skopolamin tidak tersedia . tetes pada mata
( 0,25 % ) dapat berisi 2,5 mg skopolamin per ml . dalam laporan toksisitas
terpisah , dosis 0,45 mg skopolamin ( yaitu 4 tetes 0,25 % skopolamin pada tetes
mata ) menyebabkan psikosis intens yang berlangsung selama 4 hari .

Diskusi
1. Dalam chapter 11 , laporan kasus keracunan jimsonweed telah dijelaskan .
berhubungan dengan gejala keracunan , bagaimana hal itu dibandingkan
dengan yang satu ini ?
2. Pasien ini rupanya menelan dosis toksik tetapi subletal skopalamin . dia tidak
membaik secepat yang dia lakukan , apa yang spesifik dalam terapi obat yang
telah dia terima ?
3. Hitung jumlah skopalamin yang terkandung dalam wadah 5 ml produk yang
mengandung skopalamin 0,25 %
STUDI KASUS :
MABUK ANTIKOLINERGIK DARI ANTIHISTAMIN

Sejarah : Kasus 1
Seorang anak laki-laki berusia 13 tahun menelan 12 sampai 15 tablet
cyclizine 50 mg masing-masing, untuk mencapai pengalaman euforia. Dia mulai
merasa sakit, gemetar dan berhalusinasi. Karena itu ia dibawa ke fasilitas darurat.
Saat itu dia bersemangat dan agresif. Dia memiliki gejala biasa antikolinergik
: mulut kering dan kulit panas kering. Dia kebingungan waktu dan tempat , dan
mengalami halusinasi pendengaran dan penglihatan. Tanda-tanda vital termasuk
tekanan darah, 140/90 mmHg; denyut jantung, 134 denyut / menit ; respirasi , 22 /
menit ; dan suhu , 36,8 ° C .
Dia obati dengan arang aktif dan magnesium sulfat. Tekanan darah meningkat
menjadi 140/110 mmHg pada malam hari. Pada hari kedua, ia tidak lagi gemetar .
pikirannya memang terus menjadi tidak teratur dan tidak logis. Pada hari ketiga ia
menyesuaikan pada nama, tempat, dan waktu. Ia dikeluarkan pada hari berikutnya
dalam kesehatan yang tampaknya lebih baik.
Sejarah : Kasus 2
Seorang gadis berusia 16 tahun tertelan 30-36 tablet Dramamine
(dimenhydrinate). 50 mg masing-masing, pada menjelang malam hari. Dia
menelan tablet-tablet itu atas saran saudara perempuannya yang mengambil 42
tablet karena ia ingin tinggi. Gadis itu tidur, tetapi tidurnya gelisah dan
berhalusinasi sepanjang malam. Dia dibawa ke rumah sakit keesokan harinya.
Pada pemeriksaan, pasien tidak menyesuaikan pada waktu atau tempat. Mulutnya
kering. Dia cemas dan mengalami halusinasi pendengaran dan penglihatan.
Tanda-tanda vital termasuk denyut jantung , 120 denyut / menit ; respirasi , 24 /
menit ; dan suhu , 36,5 ° C . Pupil yang melebar . Dia mengeluh perasaannya tidak
enak , dan berimajinasi. EKG menunjukkan kontraksi atrium prematur , dan
interval PR dari 0,14-0,16.
Pasien tidak memerlukan perawatan medis. dia keluar pada keesokan
harinya .
Diskusi
1. Kedua korban keracunan mengkonsumsi antihistamin ; Reaksi toksik
menjelaskan dari tindakan antikolinergik . sebutkan tanda dan gejala kecuali
setelah dosis toksik dari obat antikolinergik . Apa yang dimaksud
tremulousness ?
2. Kedua pasien masih remaja . Apa efek , jika ada , akankah usia mereka
membuat cara merespon obat –obatan dibandingkan dengan orang berusia 35
tahun ?
3. Pasien I menerima dosis magnesium sulfat . Apa nama umum (yaitu, golongan)
dari bahan ini ? Mengapa diberikan ?

STUDI KASUS :
KERACUNAN DIMENHYDRINATE
sejarah
Pasien adalah seorang anak berusia 4,5 bulan yang menunjukkan aktivitas
kejang keempat ekstremitas. Saat masuk ke rumah sakit tercatat telah berkembang
dengan baik dan cukup gizi. Tekanan darah sistolik nya adalah 80 mmHg ;
Tingkat apikal adalah dada 130 / min ; respirasi , 50 / menit ; dan suhu , 37,9 ° C .
pupil 4 sampai 5mm dan responsif terhadap cahaya . Dia meningkatkan bunyi
difus dan tidak responsif.
Dia memulai diintubasi dan IV . Diazepam 2,5 mg , fenitoin 3,8 mg / kg dan
natrium bikarbonat 5 mEq diberikan secara intravena . Kejang merespon
Phenobarbital 2,5 mg IM.
Setibanya di ICU anak, dia kembali kejang dengan merespon lorazepam 1
mg.
Sebuah monitor jantungnya menunjukkan pertama level blok AV dengan
bigemini. Sebuah 12–menunjukkan EKG memperlihatkan persimpangan takikardi
dengan tanda blok terikat ke kiri. Sebuah gram echocardia menunjukkan fungsi
ventrikel kiri dengan fraksi ejeksi 44 % ( normal, 65 % ) dan sebagian kecil
pemendekan fraksi 15 % ( normal, 36 % ) .
 Sebuah layar toksikologi awal positif untuk antidepresan trisiklik.
Phenobarbital dan diazepam juga diidentifikasi.
Pengobatan terdiri dari plasmanate, yang mempertahankan tekanan vena
sentral pada 15 mmHg. fenitoin 10 mg / kg diberikan secara parenteral . Dia
mengatur dengan mekanis ventilasi, cairan intravena, antikonvulsan dan
antibiotik. Dia diekstubasi setelah 3 hari .
Kemudian, keluarga anak mengatakan ia baik-baik saja ketika ibu
meninggalkannya di rumah kemudian diberikan kepada perawat rumah pada pagi
hari pada saat masuk. botol empat ons belum dibuka dari jus apel telah dikirim
dengan dia. Ibu anak itu membawa jus apel ke rumah sakit . Pada pemeriksaan
kotor jus keruh. Jus apel menunjukkan mengandung dipenhydramine pada
konsentrasi 8000 mg / mL. penjaga kemudian mengaku kepada polisi bahwa ia
telah menaruh obat dalam jus anak .
Diskusi
1. Klasifikasikan dimenhydrinate untuk itu profil farmakologis?
2. Anak itu mabuk dengan dimenhydrinate, namun ia memiliki level darah
beracun dipenhydramine . Apa kemungkinan sumber yang terakhir ?

Jawab :

1. Farmakologi Dimenhidrinat :
Dimenhidrinat adalah senyawa yang khusus digunakan untuk mabuk
perjalanan dan muntah karena kehamilan. Berdasarkan mekanisme kerjanya
senyawa ini dikelompokkan sebagai antikolinergik. Obat-obat ini efektif
terhadap segala jenis muntah dan banyak digunakan untuk mabuk darat dan
mual kehamilan. Absorpsi:baik setelah pemberian oral maupun parenteral. Efek
antiemetik tercapai dalam 15-30 menit setelah dosis oral dan dalam 20-30
menit setelah dosis IM. Lama kerja obat 3-6 jam. ;Obat mungkin didistribusi
luas ke dalam jaringan tubuh, melewati plasenta, dimetabolisme oleh hati, dan
dieliminasi melalui urin. Sejumlah kecil obat didistribusikan ke dalam ASI.
;Dimenhidrinat mempunyai efek depresi sistem saraf pusat, antikolinergik,
antiemetik, antihistamin, dan anestesi lokal. Dimenhidrinat (Dramamine)
 adalah senyawa klorteofilinat dari dimenhidramin yang khusus digunakan
terhadap mabuk jalan dan mutah karena kehamilan. Dosis: oral 4 dd 50-100
mg, i.m. 50 mg.
Mekanisme kerja dari obat ini yakni menghambat stimulasi vestibular,
mula-mula bekerja pada sistem otolith, dan pada dosis yang lebih besar bekerja
pada kanal semisirkular; menghambat asetilkolin.
Antiemitika adalah zat-zat yang berdaya menekan rasa muntah dan mual.
Berdasarkan mekanisme kerjanya dapat dibedakan 3 kelompok, yakni :
a. Perintang-perintang asetilkolin yakniskopalamin dan antihistaminika
(siklizin, meklizin dan dimenhidrinat). Obat ini efektif terhadap berbagai
jenis muntah terlapas dari sebabnya. Efeknya berdasarkan kerja
antikolinergik.
b. Perintang dopamine yakni neuroleptika (metoklopramid dan domperidon).
Zat-zat ini hanya efektif terhadap mual yang berasal dari efek samping obat.
c. Obat-obat tambahan yakni antasida dan zat-zat pelindung yang mengurangi
hebatnya rangsangan aferen dari lambung kepusat muntah sedimikian rupa
hinggakecenderungan untuk muntah lenyap.

STUDI KASUS :
TRISIKLIK OVERDOSIS ANTIDEPRESAN
Sejarah : Kasus 1
Seorang wanita berusia 46 tahun tertelan delapan elayil (amitriptyline)
tablet, 25 mg masing-masing dan 15 sominex (skopolamin, methapyrilene,
salisilamid) tablet. (catatan : produk ini telah dilakukan sejak diformulasikan) .
Dia dibawa ke ruang gawat darurat tak sadarkan diri , respon hanya pada stimulus
yang menyakitkan. Dia berkeringat sangat banyak, memerah, dan pernapasan
meningkat di atas normal. Dia menunjukan aktivitas myoclonal sesekali. pupil
yang melebar pada 5 mm dan reaktif terhadap cahaya.
Tanda-tanda vital pada penerimaan terdiri dari tekanan darah, 140/105
mmHg ; nadi 100 denyut / menit ; respirasi , 20 / menit ; dan suhu , 980F . Nilai
laboratorium ditunjukkan pada tabel 15.7 .
Table 15.7

Na+ = 138 mEq/L

Cl- = 104 mEq/L

K+ = 4,4 mEq/L

HCO3- = 2,6 mEq/L

BUN = 12 mEq/L

pH = 7,38

pO2 = 73 mm Hg

pCO2 = 58 mm Hg

Pengobatan yang terdiri langsung lavage lambung dengan kembali 7 - L ,

oksigen , cairan , dan diazepam . Karena dia menunjukkan PVC ditunjukan untuk
sesekali diinfus dengan lidokain. Physostigmine salisilat , 2 mg intravena ,
diberikan sekitar 7 jam setelah masuk .
Seketika , pasien terbangun dan menjadi waspada dan berorientasi. Untuk
menjaga kewaspadaan dan orientasi , ia diperlukan phisostigmine tambahan ,
sehingga diberikan 4 jam kemudian dan lagi 3 jam kemudian .
Dengan setiap penolakan physostigmine , ia menjadi responsif dalam
hitungan detik . Hari berikutnya , tambahan dosis 2 mg physostigmine digunakan
lagi karena sering timbul denyut prematur junctional . Pada saat ini tanda-tanda
rangsangan kolinergik ( misalnya mual , muntah , diare , dan air liur ) muncul .
Dia keluar setelah 5 hari masuk tanpa efek residu jelas (lihat ref.10).
Sejarah : Kasus 2
Seorang wanita berusia 32 tahun dibawa ke fasilitas darurat 9 jam setelah
mengkonsumsi 1,0 sampai 1,5 g amitriptyline hydrochloride . Pada pemeriksaan ,
dia stupor ,meresponrespon hanya rasa sakit yang mendalam . Refleks normal .
Tanda-tanda vital termasuk tekanan darah , 120/80 mmHg ;nadi , 126 denyut /
menit ; dan pernapasan , 16 / menit dan dangkal .
 Pada pemeriksaan didapatkan individu sangat sakit dia mengerang kesakitan
, dan meronta-ronta lengannya dalam merespon rasa sakit . Pengobatan terdiri dari
2 mg physostigmine salisilat intravena . Dalam waktu 15 menit ia sepenuhnya
terbangun . Diare berair terjadi , dia diberikan 0,4 mg glikopirolat . Tanda-tanda
vital nya telah distabilkan selama lima jam dan dia tidak memerlukan pengobatan
lebih lanjut physostigmine . Dia masih tetap mental terguncang.
Karena tremor meningkat selama beberapa jam ke depan dan myoclonus
bertahan , pada 9 setelah masuk lain dosis 2 mg dari physostigmine salisilat
diberikan , bersama dengan 0,2 glikopirolat mg . Dosis ini diulang secara berkala
selama 8 jam berikutnya untuk jumlah total diberikan 1,2 mg salisilat
physostigmine , dan 1,2 mg glikopirolat. Sebelas jam setelah diberikan . Ada
penurunan yang signifikan dalam keluarnya urin , dan kateter pasien .
Keesokan harinya , ia waspada dan gemetar . Dia juga berorientasi dan
menanggapi agak lebih baik , dan diamati tidak adanya mioklonus lagi. Pada saat
ini , physostigmine dan glikopirolat dihentikan dan tidak ada masalah lebih lanjut
dengan retensi urin . Dia pulih sepenuhnya 36 jam setelah masuk .
Analisis toksikologi dari darah pasien dan urin pada saat masuk
menunjukkan tingkat serum amitriptyline kurang kemudian 0,1 mg / dl .
Konsentrasi urin amitriptyline adalah 3,8 mg / dl . Dengan adanya metabolit .
(lihat ref . 45)
Sejarah : Kasus 3
Seorang wanita berusia 38 tahun itu dirawat di rumah sakit 2 jam setelah
menelan sekitar 20 sampai 30 tablet dari desipramine 50 mg yang dimiliki
ibunya . Dia juga telah mengkonsumsi sejumlah alkohol yang tidak diketahui.
Wanita itu waspada , berorientasi , dan mampu berkomunikasi secara normal .
Pada saat masuk tanda-tanda vital adalah : tekanan . 140/90 mm Hg : denyut
nadi . 125 / menit . Suhu tidak tercatat . bunyi usus hadir , tapi hipoactive . Tidak
ada jejak obat lain yang ditemukan,
Pasien menerima 30 ml sirup ipecac , yang mengakibatkan muntah fragmen
dari tablet . Baik arang aktif atau katartik diberikan .
 Selama 6 jam berikutnya pasien tetap stabil . Tekanan darah kembali ke
120/90 mmlg dan EKG normal . Tandanya hanya takikardia, dan ini secara
bertahap menurun . Delapan jam pasca konsumsi dia benar-benar terjaga ,
waspada, dan mampu berjalan tanpa bantuan . Karena perbaikan ini , ia
dipindahkan ke gawat darurat psikiatri untuk menilai.
Dua jam kemudian ( 10 jam paska konsumsi ) , kondisinya tercatat telah
memburuk . Pidato itu melantur dan dia tampaknya mengalami halusinasi
pendengaran . Dia tampak takut dan gelisah . Pernapasan menjadi bekerja ,
tekanan darah sangat terasa 60 mm Hg , dan denyut nadinya lemah dan tidak
teratur .
Tracing jantung menunjukkan detak jantung . Resusitasi jantung dimulai
tetapi pasien gagal untuk merespon . Dia dinyatakan meninggal 11 jam setelah
konsumsi obat . Analisis postmortem dari sampel darah menunjukkan konsentrasi
desipramin dari 8,6 pg / ml . konsentrasi plasma 1,0 pg / ml telah
berhubungandengan koma , jantung , penangkapan , dan kematian . (lihat ref .
12 ).
Diskusi
1. Onset dari gejala kolinergik pada pasien 1 pada hari kedua rumah sakit
menandai peristiwa penting . Apa itu ?
2. Garis mekanisme aktivitas untuk physostigmine ketika digunakan untuk
mengobati keracunan antidepresan trisiklik .
3. Dalam pasien 1. Apakah respon kardiovaskular terhadap intoksikasi
amitriptyline diharapkan atau tidak terduga ? Garis mekanisme yang
menyebabkan respon ini .
4. Bahan dalam tablet sominex pasti menghasilkan beberapa gejala toksik dari
mereka sendiri . Apa yang akan Anda harapkan ? Apakah mereka menambah
efek amitriptyline , atau sebagian mencegah mereka dari menjadi lebih buruk ?
5. Apa yang sebenarnya menyebabkan pasien 2 untuk mengembangkan retensi
urin ? Apa yang diharapkan ?
6. Diskusikan mengapa glycopyrrolate , bukan atropin sulfat , diberikan kepada
pasien 2 bukannya atropin sulfat .
7. Pasien dalam kasus 3 menggambarkan fakta kematian dapat terjadi bahkan
setelah gejala ( yang biasa untuk memulai ) telah mereda . Apa langkah-
langkah khusus bisa saja dilembagakan untuk mengurangi kemungkinan
kematian ?

STUDI KASUS :
TOKSISITAS FENOTIAZIN

Sejarah : Kasus 1
Seorang wanita berusia 54 tahun dengan seorang wanita berusia 30 tahun
dengan riwayat 30 tahun manic depressif psikosis dirawat di bangsal psikiatri
rumah sakit . tanda vital nadi , 72 denyut / mn ; tekanan darah , 136 mmHg ; dan
respirasi , 20 / menit . dia bingung dan banyak berbicara. Pemeriksaan fisik adalah
sebaliknya biasa-biasa saja kecuali untuk murmur sistolik.
Pengobatan dari thioridazin , 200 mg empat kali sehari ; dan klorpromazin,
500 mg pada waktu tidur . Psikosis akut nya diselesaikan dalam waktu 2 minggu .
Namun, selama pengobatan , paru-parunya tehenti mendadak ketika sedang
berada di dalam kamar mandi . Setelah sukses resusitasi , EKG menunjukkan
sinus takikardia , gelombang T yang luas berlekuk , dan perpanjangan interval QT
500 msec .
Untuk seseorang yang tidak diketahui , ia menerima lain thioridazin 200 mg,
dan dua lagi episode aritmia ventrikel dikembangkan dalam 4 jam . Keduanya
menanggapi lidokain. Namun, pada hari berikutnya ia mengalami lima insiden
lebih ventrikel takikardia, meskipun dia dipertahankan pada lidokain menetes
terus menerus . Untuk mengkonversi kembali ke irama sinus, ia membutuhkan
tujuh dosis 50 mg bolus lidokain dan 250 mg setiap 3 jam prokainamid . Tiga
alirannya searah kardioversi juga dihasilkan . Lidokain dihentikan pada hari
berikutnya dengan interval QT memperpendek sampai 380 msec . prokainamid
dihentikan 4 hari kemudian . Sekitar 2 minggu setelah masuk , dia keluar dengan
tidak menunjukkan komplikasi jantung.
Sejarah ; kasus 2
 Seorang pria berusia 29 tahun dengan riwayat skizofrenia kronis dirawat di
rumah sakit secara berkala selama 10 tahun terakhir . Obat nya selama 5 tahun
terakhir termasuk imipramin , 50 mg 4 kali sehari ; dan thioridazin , 200 mg 4 kali
sehari . Sekitar 1 tahun sebelum rawat inap baru-baru ini , ia mulai mengalami
dyspnea saat aktivitas , ortopnea , dan
Table 15.8.

pCO2 = 30 mm hG

HCO3- = 16 mEq/L

pH = 7,4

Hb* = 12,7 g

BUN = 22 mg/dL

Cholesterol = 234 mg/dL

Bromsulphthalien = 19% retention in 45 min

Alkline phosphatase = 16,2 U

*Hb, Hemoglobin

Dispnea nokturnal paroksismal. Dia mendapat 60 pon .

Pada masuk , tekanan darah 100/78 mmHg ; nadi adalah 100 denyut / menit
dan teratur . Pada pemeriksaan fisik didapatkan basal rales bilateral dan pitting
edema ringan pada ekstremitas bawah . Sebuah takikardia sinus dari 120 denyut /
menit dan tidak spesifik perubahan gelombang T yang tercatat pada rekaman EKG
. Hasil laboratorium ditunjukkan pada Tabel 15.8 .
Perawatan ini pasien terdiri dari menghentikan fenotiazin , istirahat tidur ,
diet saltrestricted , dan digitalis . Dia kehilangan 34 pon dalam seminggu .
Dia keluarkan dan akan diperiksa kembali 15 bulan kemudian setelah
mengambil klorpromazin terus menerus selama 12 bulan . Pada saat ini , tanda-
tanda gagal jantung kongestif yang kembali hadir , seperti irama gallop dan
kardiomegali . Pemulihan kali ini kurang dramatis dari sebelumnya
Diskusi
1. Pasien 1 menjadi mabuk dengan obat antipsikotik sebagai pasien rawat inap.
Berdasarkan sejarah kasus, apa yang menjadi tanda peringatan, jika ada, apa
seharusnya kontraindikasi penggunaan obat ini ?
2. komentar pada gagal jantung kongestif pada pasien 2. Apakah Anda kira
digitalis ia menerima kontribusi terhadap kondisi overali nya ?
3. jelaskan kenapa quinidin tidak digunakan untuk mengobati aritmia ventrikel
dalam kasus 1. !
Jawab :
Susunan saraf pusat berkaitan dengan sistem saraf manusia yang
merupakan suatu jaringan saraf yang kompleks, sangat khusus dan saling
berhubungan satu dengan yang lain. Fungsi sistem saraf antara lain :
mengkoordinasi, menafsirkan dan mengontrol interaksi antara individu dengan
lingkungan sekitarnya. Stimulan sistem saraf pusat (SSP) adalah obat yang
dapat merangsang serebrum medula dan sumsum tulang belakang. Stimulasi
daerah korteks otak-depan oleh se-nyawa stimulan SSP akan meningkatkan
kewaspadaan, pengurangan kelelahan pikiran dan semangat bertambah. Contoh
senyawa stimulan SSP yaitu kafein dan amfetamin. Sistem saraf dapat dibagi
menjadi sistem saraf pusat atau sentral dan sistem saraf tepi (SST). Pada sistem
syaraf pusat, rangsang seperti sakit, panas, rasa, cahaya, dan suara mula-mula
diterima oleh reseptor, kemudian dilanjutkan ke otak dan sumsum tulang
belakang. Rasa sakit disebabkan oleh perangsangan rasa sakit diotak besar.
Sedangkan analgetik narkotik menekan reaksi emosional yang ditimbulkan rasa
sakit tersebut. Sistem syaraf pusat dapat ditekan seluruhnya oleh penekan saraf
pusat yang tidak spesifik, misalnya sedatif hipnotik. Obat yang dapat
merangsang SSP disebut analeptika.
Obat – obat yang bekerja terhadap susunan saraf pusat berdasarkan efek
farmakodinamiknya dibagi atas dua golongan besar yaitu : merangsang atau
menstimulasi yang secara langsung maupun tidak langsung merangsang
aktivitas otak, sumsum tulang belakang beserta syarafnya, menghambat atau
mendepresi, yang secara langsung maupun tidak lansung memblokir proses
proses tertentu pada aktivitas otak, sumsum tulang belakang dan saraf-
sarafnya.
Obat yang bekerja pada susunan saraf pusat memperlihatkan efek yang
sangat luas (merangsang atau menghambat secara spesifik atau secara umum).
Kelompok obat memperlihatkan selektifitas yang jelas misalnya analgesik
antipiretik khusus mempengaruhi pusat pengatur suhu pusat nyeri tanpa
pengaruh jelas.
1. Ya, Pasien mengalami cardiopulmonary arrest, kemudian sinus takikardia,
berlekuk gelombang T yang luas, dan perpanjangan interval QT ke 500
msec yang disebabkan oleh dosis tinggi dari klorpromazin. Dalam memilih
pertimbangkan gejala psikosis yang dominan dan efek samping obat,
contohnya chlorpromazine dan thiaridazine yang efek samping sedatifnya
kuat terutama digunakan untuk sindrom psikosis dengan gejla dominan
gaduh gelisah, hiperaktif, sulit tidur, kekacauan pikiran, perasaan, dan
perilaku, dll.Walaupun semua obat antipsikosis efektif menyakat reseptor
D2, kekuatan penyakatan yang berkaitan dengan daya kerja lain resdeptor
tersebut berbeda pada masing-masing obat. Sejumlah eksperimen terhadap
ikatan reseptor- ligan telah dilakukan untuk menemukan satu kerja reseptor
yang dapat memprediksi efikasi obat-obat antipsikosis. Misalnya, studi
invitro tentang ikatan menunukkan bahwa Chlorpromazine dan
Thioridazine ternyata lebih efektif dalam menyakat α-1-adrenoseptor dari
pada reseptor D2 . kedua unsur tersebut juga relatif kuat menyakat reseptor
5-HT2 . bagaimanapun juga, afinitas reseptor D1, sebagaimana diukur dengan
penggantian ligan D1, selektif, SCH23390 relatif lemah.
 Efek samping dari obat klorpromazin
Kardiovaskuler : hipotensi postural, takikardia, pusing,
perubahan interval QT tidak spesifik.;SSP : mengantuk, distonia,
akathisia, pseudoparkinsonism, diskinesia tardif, sindroma neurolepsi
malignan, kejang.;Kulit : fotosensitivitas, dermatitis, pigmentasi (abu-
abu-biru).;Metabolik & endokrin : laktasi, amenore, ginekomastia,
pembesaran payudara, hiperglisemia, hipoglisemia, test kehamilan
 positif palsu. Saluran cerna : mual, konstipasi xerostomia.
Agenitourinari : retensi urin, gangguan ejakulasi,
impotensi.Hematologi : agranulositosis, eosinofilia, leukopenia,
anemia hemolisis, anemia aplastik, purpura trombositopenia. Hati :
jaundice. Mata : penglihatan kabur, perubahan kornea dan lentikuler,
keratopati epitel, retinopati pigmen.
Interaksi obat
Efek klorpromazin dapat ditingkatkan oleh delavirdin, fluoksetin,
mikonazol, paroksetin, pergolid, kuinidin, kuinin, ritonavir, ropinirol
dan inhibitor CYP2D6 lainnya. ;Klorpromazin memperkuat efek
penekan terhadap SSP dari analgesik narkotik, etanol, barbiturat,
antidepresan siklik, antihistamin, hipnotik-sedatif. ;Klorpromazin
dapat meningkatkan efek amfetamin, betabloker tertentu,
dekstrometorfan, fluoksetin, lidokain, paroksetin, risperidon, ritonavir,
antidepresan trisiklik dan substrat CYP2D6 lainnya. Klorpromazin
dapat meningkatkan efek/toksiksitas antikolinergik, antihipertensi,
litium, trazodon, asam valproat. Penggunaan bersama antidepresan
trisklik dapt mengubah respons dan meningkatkan toksisitas.
Kombinasi dengan epinefrin akan dapat menimbulkan hipotensi.
Kombinasi dengan antiaritmia, cisaprid, pimosid, sparfloksacin dan
obat-obat yang memperpanjang interval QT akan dapat meningkatkan
resiko aritmia. Kombinasi dengan metoklopramid akan dapt
meningkatkan resiko gejala ekstrapiramidal. Klorpromasin mungkin
menurunkan efek substrat prodrug CYP2D6 seperti kodein,
hirokodon, oksikodon dan tramadol. ;Klorpromasin mungkin dapat
menghambat efek antiparkinson levodopa dan mungkin dapat
menghambat efek pressor epinefrin.
2. Masalah kesehatan yang banyak menimbulkan kematian adalah
Congestive Heart Failure / Gagal Jantung Kongestif. Penyakit CHF
umumnya diderita oleh orang dewasa pria daripada wanita. Jumlah
presentasinya 3% pada orang berusia 45-60 tahun, 75% pada orang
 yang berusia di atas 60 tahun. Penyebab dari CHF adalah myocardial
infark, hipertensi sistemik, dan stenosis pulmoner. Pada pasien dengan
CHF dianjurkan untuk berolah raga secara teratur yang diselingi
dengan istirahat yang cukup (tidak bekerja berlebihan) dan sebaiknya
menghindari kemarahan emosional.
Dengan adanya kasus ini berusaha menggambarkan tentang penyakit
CHF sehingga dapat dilakukan tindakan pengobatan secara dini bila
didapatkan gejala-gejala CHF seperti jantung berdebar-debar, cepat
lelah, sesak napas dan keinginan berkemih pada malam hari.
Peran perawat yang dilakukan untuk menurunkan angka kejadian
dengan memberikan penyuluhan CHF kepada masyarakat. Dengan
demikian diharapkan masyarakat dapat melakukan tindakan
pencegahan atau mengurangi resiko timbulnya CHF.
 Congestive Heart Failure atau Gagal Jantung Kongestif adalah
ketidakmampuan jantung untuk memompa darah yang adekuat untuk
memenuhi kebutuhan jaringan akan oksigen dan nutrisi.    CHF adalah
sindroma kompleks yang secara klinik diakibatkan dari
ketidakmampuan dari jantung untuk memenuhi metabolisme tubuh.

3. Ya pasien menerima kontribusi terhadap overalinya, ia  menerima

kenyataan bahwa pemakaian digitalis dan pembatasan natrium/ garam
mungkin harus dialami seumur hidup.
a) Minum digitalis sesuai dosis.
b) Minum diuretik sesuai resep.
 Menimbang BB setiap hari.
 Mengetahui tanda dan gejala kehilangan kalium.
c) Minum vasodilator sesuai resep.
 Belajar mengukur TD sendiri dengan interval yang dianjurkan.
 Mengetahui tanda dan gejala hipotensi ortostatik.
trifluoperazine, fluphenazine,dan haloperidol yang memiliki
efek sedative lemah digunakan untuk sindrom psikosis dengan
gejala dominant apatis, menarik diri, perasaan tumpul,
kehilangan minat dan inisiatif, hipoaktif, waham, halusinasi,
dll.