Obat antitiroid , yang telah digunakan selama lebih dari setengah abad , tetap pilar dalam pengelolaan hipertiroidisme

, terutama untuk pasien dengan penyakit Graves ' . Survei thyroidologists dari awal 1990-an menunjukkan bahwa sebagian besar praktisi mempertimbangkan obat antitiroid pengobatan pilihan bagi kebanyakan orang muda dengan penyakit Graves ' , baik di Amerika Serikat dan di seluruh dunia.1 , 2 Sejumlah besar informasi baru , banyak yang berbasis bukti , 3 telah menjadi tersedia sejak topik terakhir diringkas dalam Journal di 1.984,4 tinjauan ini mempertimbangkan data yang farmakologis dan klinis terbaru yang berkaitan dengan penggunaan senyawa ini . ilmu farmasi Mekanisme Aksi Obat antitiroid adalah molekul relatif sederhana yang dikenal sebagai thionamides , yang mengandung gugus sulfhidril dan bagian tiourea dalam struktur heterosiklik ( Gambar 1Figure Struktur 1Chemical dari Propylthiouracil dan methimazole , seperti Dibandingkan dengan tiourea . ) . Propylthiouracil ( 6 - propil - 2 - thiouracil ) dan methimazole ( 1 - metil - 2 mercaptoimidazole , Tapazole ) adalah obat antitiroid yang digunakan di Amerika Serikat . Methimazole digunakan di sebagian besar Eropa dan Asia , dan Carbimazole , analog methimazole , digunakan di Inggris dan bagian dari mantan Persemakmuran Inggris . Agen ini secara aktif terkonsentrasi oleh kelenjar tiroid terhadap konsentrasi gradient.5 efek utama mereka adalah untuk menghambat sintesis hormon tiroid dengan mengganggu tiroid peroksidase dimediasi iodinasi dari residu tirosin dalam thyroglobulin , merupakan langkah penting dalam sintesis tiroksin dan triiodothyronine (Gambar 2Figure 2Synthesis dari tiroksin dan triiodothyronine . ) .

Obat-obat ini memiliki efek penting lain (Gambar 3Figure 3Effects dari Anti-Tiroid Obat . ) . Pertama , propylthiouracil , tapi tidak methimazole atau Carbimazole , dapat memblokir konversi tiroksin untuk triiodothyronine dalam tiroid dan pada jaringan perifer , tetapi efek ini secara klinis tidak penting dalam kebanyakan kasus . Kedua, obat antitiroid mungkin memiliki efek imunosupresif klinis penting . Pada pasien yang memakai obat antitiroid , konsentrasi serum antibodi antithyrotropin - reseptor menurun seiring waktu , 8 seperti halnya molekul imunologis penting lainnya , termasuk molekul adhesi intraseluler 19 dan larut interleukin - 2 dan interleukin - 6 receptors.10 , 11 Selain itu , ada bukti bahwa obat antitiroid dapat menginduksi apoptosis limfosit intrathyroidal , 12 serta penurunan HLA kelas II expression.13 Juga, kebanyakan studi menunjukkan peningkatan jumlah beredar sel T penekan dan penurunan jumlah sel T helper , 14 sel pembunuh alami , 15 , 16 dan diaktifkan intrathyroidal T cells14 selama terapi antitiroid obat . Meskipun beberapa baris bukti , telah berpendapat bahwa setiap perubahan dalam sistem kekebalan tubuh harus dilihat dalam konteks peningkatan simultan obat -induced dalam fungsi tiroid yang bisa sendiri memiliki efek menguntungkan pada proses autoimun pada pasien dengan Graves ' disease.17 Namun , analisis hewan data18 , 19 dan studies20 manusia juga menunjukkan bahwa perubahan dalam sistem kekebalan tubuh tidak dapat didasarkan sematamata pada perubahan fungsi tiroid . Farmakologi Klinik

Kedua propylthiouracil dan methimazole dengan cepat diserap dari saluran pencernaan , memuncak dalam serum dalam waktu satu sampai dua jam setelah obat ingestion.21 , 22 tingkat serum tidak ada hubungannya dengan efek antitiroid , yang biasanya berlangsung dari 12 sampai 24 jam untuk propylthiouracil23 dan bahkan mungkin lama untuk methimazole.24 , 25 lamanya masa aksi methimazole memungkinkan dosis sekali sehari , sedangkan propylthiouracil biasanya diberikan dua atau tiga kali per day.26 , 27 dua obat berbeda dalam mengikat mereka untuk protein serum . Methimazole dasarnya bebas dalam serum , sedangkan 80 sampai 90 persen dari propylthiouracil terikat albumin . Dosis obat ini tidak perlu diubah pada anak-anak , 28 orang tua , 29 atau orang dengan ginjal failure.30 , 31 Tidak ada penyesuaian dosis diperlukan pada pasien dengan penyakit hati , meskipun clearance methimazole22 ( tapi tidak propylthiouracil32 ) mungkin berkurang .
Penggunaan Klinis Obat Secara umum, obat antitiroid digunakan dalam dua cara : sebagai pengobatan utama untuk hipertiroidisme atau sebagai preparatif terapi sebelum radioterapi atau pembedahan (Gambar 4Figure 4Algorithm untuk Penggunaan Obat Anti-Tiroid antara Pasien dengan Graves ' Disease . ) . Obat antitiroid yang paling sering digunakan sebagai pengobatan utama bagi orang-orang dengan penyakit Graves ' , di antaranya " remisi , " yang biasanya didefinisikan sebagai sisa eutiroid biokimia selama satu tahun setelah penghentian pengobatan , adalah mungkin . Sebaliknya , obat antitiroid umumnya tidak dianggap sebagai terapi utama untuk pasien dengan multinodular gondok beracun dan nodul soliter otonom , karena remisi spontan jarang terjadi. Obat antitiroid juga merupakan pengobatan utama pilihan pada pasien hamil dan dalam kebanyakan anak-anak dan remaja . Keputusan untuk menggunakan obat antitiroid sebagai pengobatan utama harus ditimbang terhadap risiko dan manfaat dari terapi lebih definitif bahwa radioiodine dan pembedahan memberikan . Misalnya , obat antitiroid mungkin lebih baik pada pasien dengan penyakit mata Graves berat ' , di antaranya terapi radioiodine telah dikaitkan dengan memburuknya ophthalmopathy.33 Preferensi pasien adalah yang terpenting dalam proses pengambilan keputusan . Sebuah uji coba secara acak prospektif membandingkan obat antitiroid , radioiodine , dan operasi menunjukkan bahwa kepuasan pasien adalah lebih dari 90 persen untuk semua tiga , 34 tetapi biaya medis yang terendah untuk obat anti-tiroid obat antitiroid wenang.35 juga digunakan untuk menormalkan fungsi tiroid sebelum pemberian radioiodine , karena pemerintahan mereka mungkin menipiskan eksaserbasi potensial setelah terapi radioiodine ablatif , 36 yang kemungkinan disebabkan oleh kenaikan antibodi antithyrotropin - reseptor merangsang mengikuti radioiodine therapy.37 Pretreatment dengan obat antitiroid karena itu dianjurkan untuk pasien dengan penyakit yang mendasari jantung atau untuk orang tua , 38 dua kelompok yang mungkin lebih rentan terhadap memburuknya tirotoksikosis . Pilihan Obat Pilihan antara obat yang tersedia di Amerika Serikat , methimazole dan propylthiouracil , secara tradisional telah menjadi masalah preferensi pribadi . Keuntungan Namun demikian , methimazole , dengan jadwal sekali sehari , telah memutuskan lebih propylthiouracil , termasuk lebih adherence27 dan

perbaikan lebih cepat dalam konsentrasi serum tiroksin dan triiodothyronine.27 ,39 - 41 Biaya methimazole generik dosis rendah adalah sama dengan propylthiouracil . Dalam pencarian terbaru dari apotek internet , 42 pasokan satu tahun propylthiouracil ( 300 mg setiap hari ) adalah sekitar $ 408, dibandingkan dengan pasokan satu tahun methimazole ( 15 mg per hari , $ 360 , atau 30 mg per hari , $ 720 ) . Akhirnya , perbedaan dalam profil efek samping dari dua obat mendukung methimazole . Seperti dibahas di bawah , propylthiouracil disukai selama kehamilan . Pertimbangan praktis Yang biasa dosis awal methimazole adalah 15 sampai 30 mg per hari sebagai dosis tunggal , dan biasa dosis awal propylthiouracil adalah 300 mg sehari dalam tiga dosis terbagi . Namun, penyakit banyak pasien dapat dikontrol dengan dosis yang lebih kecil dari methimazole , menunjukkan bahwa rasio potensi diterima 10:1 untuk methimazole dibandingkan dengan propylthiouracil adalah meremehkan . Dalam satu uji coba secara acak , 85 persen pasien memiliki tingkat normal tiroksin dan triiodothyronine setelah enam minggu pengobatan dengan 10 mg sehari methimazole , dibandingkan dengan 92 persen pasien yang menerima 40 mg daily.43 Memang , hipotiroidisme iatrogenik dapat berkembang pada pasien dengan hipertiroidisme relatif ringan jika dosis methimazole adalah terlalu aggressive.44 di sisi lain , dosis yang tidak memadai akan menyebabkan terus hipertiroidisme sejati . Setelah pasien telah dimulai pada obat antitiroid , pengujian tindak lanjut dari fungsi tiroid setiap empat sampai enam minggu dianjurkan , setidaknya sampai fungsi tiroid stabil atau pasien menjadi eutiroid . Setelah 4 sampai 12 minggu , sebagian besar pasien telah membaik atau telah mencapai fungsi tiroid normal, setelah dosis obat sering dapat dikurangi dengan tetap menjaga fungsi tiroid normal. Penyakit banyak pasien dapat akhirnya dikontrol dengan dosis yang relatif rendah - misalnya , 5 sampai 10 mg methimazole atau 100 sampai 200 mg sehari propylthiouracil . Memang , hipotiroidisme atau gondok dapat berkembang jika dosisnya tidak tepat menurun . Setelah tiga sampai enam bulan , interval tindak lanjut dapat ditingkatkan menjadi setiap dua sampai tiga bulan dan kemudian setiap empat sampai enam bulan . Kadar serum thyrotropin tetap ditekan selama beberapa minggu atau bahkan berbulanbulan , meskipun normalisasi kadar hormon tiroid , sehingga tes tingkat thyrotropin adalah ukuran awal yang buruk . Selain itu, pasien kadang-kadang terus memiliki tingkat triiodothyronine serum meskipun tiroksin normal atau bahkan rendah atau tingkat tiroksin bebas , menunjukkan kebutuhan untuk meningkatkan , bukan menurunkan , obat antitiroid dose.45 pengampunan Dokter telah lama mencari prediktor klinis dan laboratorium untuk meningkatkan pemilihan pasien sehingga hanya pasien yang paling mungkin untuk memiliki remisi akan mengalami potensi risiko dan ketidaknyamanan terapi antitiroid obat . Selain itu, ada upaya untuk mengembangkan strategi yang lebih efektif untuk penggunaan obat antitiroid untuk meningkatkan kemungkinan remisi , termasuk mengubah dosis dan durasi pengobatan dan menggabungkan obat antitiroid dengan terapi tiroksin . Banyak studi retrospektif jelas menunjukkan bahwa pasien dengan derajat yang lebih berat dari hipertiroidisme , gondok besar, atau rasio triiodothyronine -to - tiroksin tinggi dalam serum (bila unitless , lebih dari 20 ) cenderung untuk memasuki remisi setelah pengobatan obat dari adalah mereka dengan

penyakit ringan dan lebih kecil goiters.46 - 48 Selain itu , pasien dengan tingkat dasar yang lebih tinggi dari antibodi antithyrotropin - reseptor mungkin memiliki kemungkinan lebih rendah dari remission.47 , 49 Gambaran klinis lain yang telah diperiksa sebagai prediktor mungkin , tapi dengan temuan tidak konsisten , termasuk usia pasien , jenis kelamin , dan riwayat merokok , kehadiran atau tidak adanya ophthalmopathy , dan durasi gejala sebelum diagnosis . Sebuah studi prospektif baru-baru ini menunjukkan bahwa depresi , hypochondriasis , paranoia , kelelahan mental , dan " masalah kehidupan sehari-hari " merupakan faktor risiko untuk kambuh setelah rata-rata tiga tahun antitiroid obat therapy.50 Sayangnya , tidak satupun dari parameter ini memiliki kepekaan yang cukup atau kekhususan berguna secara klinis dalam memprediksi calon ideal untuk terapi obat primer. Memang , sebuah penelitian prospektif lebih dari 300 pasien dengan penyakit Graves ' tidak mampu untuk mengidentifikasi penanda klinis atau biokimia yang diperkirakan remisi atau kambuh setelah 12 bulan antitiroid obat therapy.48 Pengukuran antibodi antithyrotropin - reseptor pada akhir kursus pengobatan mungkin memiliki nilai prediktif , dalam bahwa pasien antibodi -positif hampir selalu memiliki relapse.51 , 52 Namun, bahkan pasien-pasien yang titer antibodi telah dinormalisasi memiliki tingkat yang cukup tinggi kambuh ( 30 sampai 50 persen ) .53,54 Jika obat antitiroid memiliki efek imunosupresif , dosis yang lebih tinggi atau durasi pengobatan yang lebih lama mungkin meningkatkan kemungkinan remisi . Setidaknya enam percobaan acak prospektif telah meneliti kemungkinan manfaat terapi obat dosis tinggi dibandingkan dengan dosis yang lebih rendah . Dengan pengecualian dari satu percobaan , 55 semua telah negative.48 ,56 - 59 Berkenaan dengan durasi pengobatan , satu percobaan prospektif menunjukkan peningkatan yang signifikan dalam tingkat kekambuhan setelah 2 tahun masa tindak lanjut pada pasien yang diobati selama 18 bulan , dibandingkan dengan mereka yang dirawat selama 6 bulan ( 42 persen vs 62 persen ) .60 Namun , data dari percobaan prospektif lainnya hingga empat tahun masa tindak lanjut tidak menunjukkan bahwa pengobatan selama lebih dari satu tahun memiliki efek pada tingkat kambuhan .61,62 Dengan hasil ini , pengobatan dengan obat antitiroid selama 12 sampai 18 bulan adalah praktek yang biasa , seperti yang direkomendasikan secara sistematis , berbasis bukti review.63 Beberapa pasien memilih terakhir untuk terapi obat antitiroid jangka panjang ( yaitu , tahun atau bahkan puluhan tahun ) , dan tidak ada alasan teoritis mengapa pasien yang penyakitnya terkontrol dengan baik dengan dosis kecil obat antitiroid tidak bisa melanjutkan terapi antitiroid obat indefinitely.64 Akhirnya, penelitian di Jepang menunjukkan bahwa kombinasi obat antitiroid ditambah tiroksin selama satu tahun , diikuti oleh tiroksin saja selama tiga tahun , penurunan tingkat kambuh significantly.65 Namun , upaya selanjutnya untuk meniru studi ini memiliki failed.66 - 68 Penghentian Pengobatan Obat Dengan pengecualian dari anak-anak dan remaja , yang sering diobati dengan obat antitiroid selama bertahun-tahun , obat antitiroid biasanya dihentikan atau meruncing setelah 12 sampai 18 bulan terapi . Kemungkinan kambuh meningkat pada pasien dengan kadar serum normal tiroksin bebas dan triiodothyronine tapi tertekan serum thyrotropin levels.69 Relapse biasanya terjadi dalam tiga sampai

enam bulan setelah pengobatan adalah stopped.47 Setelah itu , tingkat penurunan kekambuhan dan dataran tinggi setelah satu sampai dua tahun , dengan tingkat kekambuhan keseluruhan sekitar 50 sampai 60 percent.48 , 70,71 sekitar 75 persen wanita di remisi yang hamil akan mengalami kekambuhan setelah melahirkan penyakit Graves ' atau pengembangan postpartum thyroiditis.72 Seumur Hidup tindak lanjut diperlukan untuk pasien dalam pengampunan , karena hipotiroidisme spontan dapat mengembangkan dekade kemudian di beberapa them.73 Adalah penting bahwa kemungkinan kambuh akan dibahas sehingga strategi pengobatan akan berada di tempat pada saat terjadi kekambuhan . Jika terapi radioiodine dipilih setelah kambuh , hasilnya mungkin dipengaruhi oleh penggunaan sebelum obat antitiroid . Ketika digunakan untuk menormalkan fungsi tiroid sebelum terapi radioiodine , propylthiouracil , tapi tidak methimazole , kenaikan tingkat kegagalan iodine.36 radioaktif ,74 - 76 ini " radioprotective " efek propylthiouracil mungkin berhubungan dengan kemampuannya untuk menetralisir radikal bebas yang dihasilkan oleh iodinasi paparan radiasi , properti jelas tidak dimiliki oleh methimazole.75 efek radioprotective dapat diatasi dengan meningkatkan dosis radioiodine . Efek Samping Obat antitiroid berhubungan dengan berbagai efek samping ringan , serta berpotensi mengancam nyawa atau bahkan mematikan complications.77 - 79 Efek samping methimazole yang berhubungan dengan dosis , sedangkan yang propylthiouracil kurang jelas terkait dengan dose.77 Hal ini mungkin mendukung penggunaan methimazole dosis rendah daripada propylthiouracil dalam rata-rata pasien dengan hipertiroidisme . Dalam review literatur , ditemukan bahwa "kecil " efek samping yang termasuk reaksi kulit ( ruam biasanya urtikaria atau makula ) , arthralgia , dan gangguan pencernaan terjadi pada sekitar 5 persen pasien , dengan frekuensi yang sama untuk kedua drugs.77 Kecil reaksi kulit dapat mengatasi saat antihistamin ditambahkan sementara terapi obat dilanjutkan . Sebagai alternatif , pasien mungkin akan beralih dari satu obat antitiroid yang lain . Namun , reaktivitas silang antara dua agen mungkin setinggi 50 persen . Meninggalkan obat antitiroid adalah pilihan ketiga, yang akan diikuti dengan terapi radioiodine definitif . Perkembangan arthralgia , sementara diklasifikasikan sebagai "kecil " reaksi, harus meminta penghentian obat , karena gejala ini mungkin menjadi pertanda dari polyarthritis migrasi sementara parah yang dikenal sebagai " sindrom arthritis antitiroid . " 80 Agranulositosis adalah efek samping yang paling ditakuti terapi antitiroid obat . Pada seri terbesar , agranulositosis ( hitungan granulosit absolut kurang dari 500 per milimeter kubik ) terjadi pada 0,37 persen pasien yang menerima propylthiouracil dan 0,35 persen menerima methimazole.81 agranulositosis harus dibedakan dari transient , granulocytopenia ringan ( hitungan granulosit dari kurang dari 1500 per milimeter kubik ) yang kadang-kadang terjadi pada pasien dengan penyakit Graves , pada beberapa pasien keturunan Afrika , dan kadang-kadang pada pasien yang diobati dengan obat antitiroid . Sebuah dasar diferensial jumlah sel darah putih harus diperoleh sebelum memulai terapi . Sebagian besar kasus agranulositosis terjadi dalam 90 hari pertama pengobatan, tetapi komplikasi ini dapat terjadi bahkan satu tahun atau lebih setelah mulai terapi . Beberapa , tetapi tidak semua , penelitian telah menunjukkan bahwa risiko agranulositosis lebih besar pada pasien yang lebih tua dan

bahwa mereka memiliki tingkat yang lebih tinggi dari death.82 Penting untuk dicatat bahwa agranulositosis dapat berkembang setelah kursus lancar sebelum terapi obat , sebuah temuan yang penting karena paparan baru terhadap obat sering terjadi ketika pasien mengalami kekambuhan dan menjalani kursus kedua terapi antitiroid . Agranulositosis dianggap autoimun - dimediasi , dan antibodi antigranulocyte ditunjukkan oleh immunofluorescence83 dan cytotoxicity84 , 85 tes . Antibodi sitoplasma antineutrofil mungkin memainkan peran , karena target antigen ( misalnya , proteinase 3 ) dapat dinyatakan pada neutrofil surface.86 Pemantauan rutin jumlah granulosit pada pasien yang menerima obat antitiroid belum dianggap efektif , sudut pandang yang telah ditentang oleh laporan yang menunjukkan bahwa pasien tanpa gejala dapat dideteksi melalui monitoring dan " diselamatkan " dengan menghentikan obat antitiroid dan pemberian granulocyte colony-stimulating factor ( G - CSF ) .87 Namun demikian , pihak yang paling tetap tidak menyarankan pemantauan rutin dari jumlah darah . 88,89 Namun , semua pasien harus diinstruksikan untuk menghentikan obat antitiroid dan hubungi dokter segera jika demam atau sakit tenggorokan berkembang . Sebuah jumlah sel darah putih dan hitung jenis harus diperoleh segera dan obat dihentikan jika jumlah granulosit kurang dari 1000 per milimeter kubik , dengan pemantauan ketat jumlah granulosit jika lebih dari 1000 per kubik milimeter tetapi kurang dari 1500 per kubik milimeter . Demam dan sakit tenggorokan adalah gejala yang muncul paling umum dari agranulositosis , 90 tapi sepsis harus dicurigai jika ada onset yang sangat cepat demam, menggigil , dan sujud . Dalam kasus tersebut , obat antitiroid harus segera dihentikan dan pasien harus dirawat di rumah sakit . Menurut satu laporan , Pseudomonas aeruginosa adalah spesies yang paling sering diisolasi dari darah dalam agranulositosis terkait sepsis.90 Terapi untuk agranulositosis terdiri dari pemberian intravena antibiotik spektrum luas (termasuk cakupan untuk infeksi pseudomonas mungkin) antara pasien yang demam atau yang memiliki infeksi yang jelas . Pemberian G - CSF dapat mempersingkat waktu untuk pemulihan dan panjang rawat inap pada pasien dengan agranulositosis karena antitiroid drugs.91 Sebuah aspirasi sumsum tulang mungkin berguna prognostically , karena depresi berat prekursor myeloid menunjukkan waktu pemulihan berkepanjangan dan kegagalan untuk menanggapi G - CSF.92 , 93 Meskipun uji coba, acak terkontrol prospektif menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam waktu pemulihan antara ada pengobatan dan terapi G - CSF , 94 pihak yang paling merekomendasikan menggunakan G - CSF untuk agranulositosis karena antitiroid drugs.90 - 93 reaktivitas silang antara propylthiouracil dan methimazole untuk agranulositosis telah didokumentasikan dengan baik , sehingga penggunaan obat antitiroid alternatif merupakan kontraindikasi . Hepatotoksisitas adalah efek samping utama obat antitiroid . Perkiraan mengenai frekuensi kondisi ini tidak tepat , tapi mungkin berkisar dari 0,1 persen menjadi 0,2 percent.77 Pengakuan hepatotoksisitas propylthiouracil terkait mungkin sulit , karena pada 30 persen pasien dengan tingkat dasar yang normal aminotransferase yang dirawat dengan propylthiouracil , peningkatan akut sementara pada level tersebut berkembang , mulai 1,1-6 kali batas atas normal - tingkat yang menyelesaikan sementara terapi

adalah continued.95 Juga , peningkatan asimtomatik kadar aminotransferase serum sering terjadi pada pasien yang tidak diobati dengan hipertiroidisme dan tidak prediktif kenaikan lebih lanjut setelah lembaga propylthiouracil therapy.96 Durasi rata-rata terapi propylthiouracil sebelum timbulnya hepatotoksisitas adalah sekitar tiga months.97 hepatotoksisitas Propylthiouracil terkait mengambil bentuk hepatitis alergi disertai dengan bukti laboratorium cedera hepatoseluler - sering kadar aminotransferase nyata meningkat dan submassive atau besar hati nekrosis pada biopsi . Terapi terdiri dari penghentian segera propylthiouracil bersama dengan manajemen hamil dari potensi komplikasi kegagalan hati . Meskipun literatur menunjukkan tingkat kematian kasus 25 sampai 50 persen , 98 ada kemungkinan bahwa kasus ringan yang menyelesaikan uneventfully tidak pernah dilaporkan . Transplantasi hati mungkin diperlukan , 99 dan rujukan ke pusat khusus wajar . Pemantauan rutin tes fungsi hati pada pasien yang diobati dengan propylthiouracil umumnya tidak dianjurkan , mengingat sering jinak fungsi hati kelainan dicatat sebelumnya . Hepatik kelainan langka yang terkait dengan methimazole dan Carbimazole khas dari kolestasis process.100 Biopsi spesimen menunjukkan arsitektur hepatoseluler diawetkan , bersama dengan kolestasis intracanalicular dan peradangan periportal ringan. Lengkap , tapi lambat , pemulihan adalah aturan setelah penghentian obat . Karena mekanisme hepatotoksisitas untuk obat antitiroid dua digunakan di Amerika Serikat berbeda , agen alternatif dapat digunakan dengan hati-hati untuk mengobati hipertiroidisme yang mendasari pada pasien dengan tirotoksikosis rumit dan obat-induced sisi hati effects.100 , 101 Vaskulitis adalah reaksi utama ketiga beracun dilihat dengan pengobatan antitiroid obat , lebih umum ditemukan sehubungan dengan propylthiouracil dibandingkan dengan methimazole . Bukti serologis konsisten dengan lupus eritematosus berkembang pada beberapa pasien , memenuhi kriteria untuk obat -induced lupus.102 antineutrofil sitoplasma vaskulitis antibodi - positif juga telah dilaporkan , terutama pada pasien Asia diobati dengan propylthiouracil.103 Kebanyakan pasien memiliki antibodi sitoplasma perinuklear antineutrofil , dengan mayoritas dari mereka memiliki antimyeloperoxidase antineutrophil sitoplasma antibodies.104 telah dihipotesiskan bahwa obat antitiroid , terutama propylthiouracil , dapat bereaksi dengan myeloperoxidase untuk membentuk intermediet reaktif yang mempromosikan autoimun inflammation.105 , 106 Gambaran klinis obat -induced antineutrophil sitoplasma vaskulitis antibodi - positif termasuk disfungsi ginjal akut , arthritis , ulserasi kulit , ruam vaskulitis , dan atas dan gejala pernapasan bawah, termasuk sinusitis dan hemoptisis . Meskipun sindrom ini umumnya sembuh setelah penghentian obat , terapi glukokortikoid dosis tinggi atau siklofosfamid mungkin diperlukan pada kasus yang berat , dan beberapa pasien telah diperlukan hemodialisis jangka pendek . Beberapa pasien dengan penyakit Graves mungkin memiliki tes positif untuk antibodi sitoplasma antineutrofil sebelum therapy.107 , 108 Dalam studi cross-sectional besar dari Inggris , 109 antineutrophil sitoplasma positif antibodi terdeteksi pada 5 persen dari 649 subyek kontrol eutiroid normal, 4 persen pasien yang tidak diobati dengan penyakit Graves , 33 persen pasien yang menerima propylthiouracil , dan 16 persen pasien yang memakai

Carbimazole . Tiga puluh persen pasien yang sebelumnya menerima obat antitiroid tetapi tidak lagi menerima mereka yang positif juga . Signifikansi klinis dari temuan menarik tidak diketahui

Penggunaan Anti-Tiroid Obat selama Kehamilan dan Menyusui Tirotoksikosis terjadi pada 1 dari setiap 1000-2000 pregnancies.113 Karena kelangkaan relatif, tidak ada uji klinis prospektif yang membandingkan rejimen obat . Namun demikian , obat antitiroid harus dimulai pada saat diagnosis , karena tirotoksikosis sendiri menimbulkan risiko bagi ibu dan janin . Propylthiouracil telah disukai di Amerika Utara karena konon menyeberangi plasenta minimal dibandingkan dengan methimazole . Namun, studi terbaru menunjukkan propylthiouracil yang tidak , pada kenyataannya , menembus plasenta , 114,115 dan data klinis tidak menunjukkan perbedaan dalam fungsi tiroid saat lahir antara janin terkena propylthiouracil dibandingkan dengan mereka yang terkena methimazole.116 , 117 Di Amerika Utara , propylthiouracil tetap menjadi pengobatan pilihan selama kehamilan , karena anomali kongenital telah dilaporkan dengan methimazole , khususnya aplasia Cutis , biasanya digambarkan sebagai lesi tunggal atau ganda dari 0,5 sampai 3 cm di daerah vertex atau oksipital kulit kepala . Anomali ini terjadi secara spontan dalam 1 tahun 2000 kelahiran , tetapi frekuensi kejadian ini dalam hubungan dengan penggunaan methimazole tidak known.118 Penggunaan methimazole juga terkait dengan sindrom teratogenik sangat jarang disebut " embryopathy methimazole , " yang ditandai dengan choanal atau atresia.119 esofagus dalam laporan terbaru , anomali ini terjadi pada 2 dari 241 anak perempuan terkena methimazole , dibandingkan dengan tingkat spontan dari 1 di 2500-1 di 10.000 untuk atresia esofagus dan choanal atresia , respectively.119 Berbeda namun, penelitian lain menemukan tidak ada peningkatan frekuensi kelainan bawaan , termasuk Cutis aplasia , di antara 243 bayi yang terkena methimazole di utero120 , namun hanya anomali eksternal yang dilaporkan. Ada setidaknya satu kasus atresia choanal pada bayi terkena propylthiouracil.121 Karena kurangnya ketersediaan propylthiouracil di banyak negara , methimazole ( atau Carbimazole ) masih banyak digunakan pada kehamilan . Namun, wanita hamil harus diperlakukan dengan propylthiouracil ketika obat tersedia . Dalam hal alergi terhadap propylthiouracil , methimazole dapat diganti . Food and Drug Administration telah dikategorikan baik propylthiouracil dan methimazole sebagai D agen kelas (yaitu , obat-obatan dengan bukti kuat risiko pada janin ) karena potensi untuk hipotiroidisme janin . Setelah tirotoksikosis telah datang di bawah kendali , dosis obat antitiroid harus diminimalkan untuk mencegah hipotiroidisme janin . Jika bebas kadar serum tiroksin ibu dipertahankan pada atau sedikit di atas batas atas normal , risiko hipotiroidisme janin negligible.122 Bahkan jika efek tiroid janin lakukan terjadi , mereka cenderung ringan , 121 dan tindak lanjut studi anak yang terpajan dalam rahim belum menunjukkan perkembangan atau intelektual impairment.123 , 124 pada trimester ketiga , sekitar 30 persen wanita dapat menghentikan terapi antitiroid obat sama sekali dan masih tetap euthyroid.125 Untuk ibu menyusui , kedua obat antitiroid dianggap aman . Keduanya muncul dalam ASI ( methimazole lebih dari propylthiouracil ) 113 tetapi dalam konsentrasi rendah . Studi klinis dari bayi yang diberi ASI menunjukkan tiroid yang normal function126 , 127 dan pengembangan

intelektual selanjutnya normal terkena infants.128 Kedua obat yang disetujui untuk ibu menyusui oleh American Academy of Pediatrics.129 tiroid Badai Sebuah diskusi yang mendalam tentang pengelolaan badai tiroid , peningkatan mendadak dan berbahaya dalam gejala dan tanda-tanda tirotoksikosis , berada di luar lingkup tinjauan ini . Namun, terapi antitiroid obat memainkan peran utama dalam pengelolaan sindrom ini . Meskipun propylthiouracil secara tradisional disukai karena dampaknya pada konversi tiroksin untuk triiodothyronine , tidak ada bukti bahwa hal itu lebih mujarab ketimbang methimazole . Dosis tinggi obat baik harus digunakan , yaitu 60 hingga 120 mg methimazole atau 600-1200 mg per hari propylthiouracil ( kedua obat diberikan dalam dosis terbagi ) . Jika perlu , kedua obat dapat diberikan secara rektal , 130.131 dan ada laporan kasus intravena methimazole.132 ringkasan Enam dekade setelah diperkenalkan , obat antitiroid terus menjadi penting dalam pengelolaan hipertiroidisme . Pasien dengan penyakit Graves , yang memiliki sekitar 40 sampai 50 persen kemungkinan remisi setelah 12 sampai 18 bulan terapi , adalah kandidat terbaik . Obat antitiroid yang menipu mudah digunakan , tetapi karena variabilitas dalam respon pasien dan efek samping yang serius , semua praktisi yang meresepkan obat harus memiliki pengetahuan tentang farmakologi kompleks mereka .