TATALAKSANA TERKINI

HIPERTIROIDISME
Dr. Francisca Diana A, M.Sc
 PENDAHULUAN

Tirotoksikosis merupakan manifestasi klinik terkait

jumlah hormon yang berlebihan.
Hipertiroidisme peningkatan hormon yang
dihasilkan oleh kelenjar tiroid.
Tiroiditis Tirotoksikosis terkait inflamasi kelenjar
tiroid umumnya proses autoimun, pasca infeksi
virus, goiter.
Hipertiroidisme dan tiroiditis berbeda dengan
tirotoksikosis karena hormon tiroid eksogen efek
obat yang mengandung hormon tiroid maupun
iatrogenik
Page 2
 EPIDEMIOLOGI

Di AS prevalensi hipertiroidisme adalah sekitar 1,2%

Penyebab paling umum termasuk Penyakit Graves, toxic
multinodular goiter (TMNG) dan adenoma toksik (TA)
Penyebab tersering dari hipertiroidisme adalah penyakit
Graves ( 80%)
Eropa : prevalensi hipertiroidisme 1 2% dari semua
penduduk dewasa
Hipertiroidisme lebih sering ditemukan pada wanita daripada
laki-laki = 5: 1

Page 3
 TERAPI HIPERTIROIDISME

OBAT ANTI TIROID

RADIOAKTIF
IMMUNOSUPPRESI
THYROIDECTOMY
IODINE

Page 4
 WHICH TREATMENT IS THE BEST?

There is no best treatment

Choice depends on several factors :
Physician experience
Patients preference
In some situation (e,g in pregnant women,
elderly patients) the choice are limited

Page 5
 I - 131 ANTI TIROID DRUG
JEPANG USA
EROPA
JEPANG

Page 6
 PENATALAKSANAAN

Guideline tentang tatalaksana tirotoksikosis

dan hipertiroid telah disusun oleh American
Tyhroid Association (ATA) bekerja sama
dengan American Association of Clinical
Endrocrinologists pada tahun 2011.
Berisi 100 evidence based recommendations
yang diberi tingkatan berdasarkan suatu
sistem epidemiologi dan uji kualitas bukti

Page 7
 PENANGANAN DAN EVALUASI TIROTOKSIKOSIS

SYMTOMATIC MANAGEMENT
Rekomendasi 2
Beta adrenergic bloker harus diberikan pada pasien
orang tua dengan tiroksikosis simptomatik dan pada
pasien tiroktikosis dengan denyut nadi istirahat melebihi 90
x/menit atau bila terdapat penyakit kardiovaskular.
Rekomendasi 3
Beta adrenergic bloker harus dipertimbangkan
pemberiannya pada pasien dengan tirotosikosis
simptomatik

Page 8
 SYMTOMATIC MANAGEMENT

OBAT DOSIS FREKUENSI

PROPANOLOL 10 40 mg 3 x 4x/HARI
ATENOLOL 25 100 mg 1x - 2x/HARI
METOPROLOL 25 50 mg 1x/HARI
NADOLOL 40 -160 mg 1X/HARI
ESMOLOL IV PUMP 50 100
g/Kg/min

Page 9
 PENANGANAN HIPERTIROIDISME YANG
DISEBABKAN PENYAKIT GRAVE

REKOMENDASI 4
PASIEN DENGAN HIPERTIROIDISME
GRAVES HARUS DIRAWAT DENGAN 3
PILIHAN MODALITAS BERIKUT :
A. I131 IODIN RADIOAKTIF
B. OBAT ANTI TIROID
C. TIROIDEKTOMI

Page 10
 TERAPI I 131

PADA WANITA YG MERENCANAKAN KEHAMILAN DI

MASA DEPAN
INDIVIDU DENGAN PENINGKATAN KOMORBID BILA
DILAKUKAN OPERASI
PASIEN YG SEBELUMNYA DIOPERASI PADA BAGIAN
LEHER
PASIEN YANG SEBELUMNYA DIOPERASI PADA BAGIAN
LEHER

Page 11
 PENANGANAN HIPERTIROIDISME YANG
DISEBABKAN GD DENGAN I 131
REKOMENDASI 7

terapi medis dari setiap kondisi komorbiditas

harus dioptimalkan sebelum pemberian
yodium radioaktif (I 131 )
Jika diberikan sebagai pretreatment,
methimazole (mmi) harus dihentikan 3 5
hari sebelum pemberian yodium radioaktif,
restart 3 7 hari kemudian, dan umumnya di
tapper selama 4-6 minggu.
Page 12
 REKEMENDASI 8
Radiasi yang cukup harus diberikan dalam suatu
dosis (biasanya 10- 15 mCi) untuk membuat pasien
dengan kondisi GD yang hipotiroid
REKOMENDASI 9 :
tes kehamilan harus negatif sebelum pemberian
radioaktif yodium.
REKOMENDASI 11 :
ketika hipertiroidisme karena GD berlanjut 6 bulan
setelah terapi I 131 atau jika respon minimal 3 bulan
setelah terapi disarankan perawatan ulang dengan
I 131
Page 13
 TREATMENT WITH RADIOACTIVE IODINE

Page 14
 TREATMENT OF HYPERTHYROIDISM WITH
RADIOACTIVE IODINE
Precaution principles
Absolute contraindication for hyperthyroid pregnant women
and breatfeeding.
Avoid close contact with children and pregnant women during
the first three days after radioactive iodine treatment;
Avoid pregnancy at leats in the first 6 month after radioactive
iodine treatment
Stop breastfeeding or interrupted for many weeks
Flush toilet thoroughly after using it

Page 15
SIDE EFFECT OF RADIOACTIVE IODINE TREATMENT
Hypoparathyroidism
Worsening
Excacerbation
Radiation induced
of activegastritis
Hypothyroidism Radioation

Atrophy, fibrosis and chronic inflamation result in substantial decrease

in the size of thyroid gland

HYPOTHYROIDISME
Page 16
 OBAT ANTI TIROID

Pasien dengan tingkat remisi yang tinggi (terutama

perempuan, dengan penyakit ringan, small goiter titer TRAb
negatif atau rendah)
Pasien orang tua atau dengan peningkatan komorbiditas bila
dilakukan operasi atau dengan angka harapan hidup terbatas
.
Pasien yang tidak bisa mengikuti standar prosedur radiasi.
Pasien yang sebelumnya dioperasi di bagian leher.
Pasien dengan Graves Oftalmopati (GO) aktif sedang hingga
berat

Page 17
 PENANGANAN HIPERTIROIDISME YANG
DISEBABKAN GD DENGAN OAT
Rekomendasi 12
Methimazole adalah pilihan pertama setiap pasien yang
memilih terapi OAT untuk GD, kecuali :selama trimester
pertama kehamilan , krisis tiroid dan pada pasien dengan
reaksi mini mal dengan methimazole yang menolak terapi
yodium radioaktif atau operasi
Rekomendasi 19
Jika methimazole dipilih sebagai terapi utama untuk GD, obat
harus dilanjutkan selama kurang lebih 12-18 bulan, kemudian
di-tapper atau dihentikan jika TSH dalam batas norma

Page 18
 Rekomendasi 20
Pengukuran tingkat TRAb sebelum menghentikan OAT
disarankan, karena memantu dalam memprediksi pasien
mana yang dapat dihentikan obatnya, TRAb normal
menunjukkan kesempatan lebih besar untuk remisi.
-Rekomendasi 21
Jika seseorang pasien dengan GD relaps setelah
menyelesaikan suatu program methimazole, pengobatan
pilihan adalah yodium radioaktif atau tiroidektomi.
Pengobatan methimazole dosis rendah lebih lama dari 12-18
bulan dapat dipertimbangkan pada pasien Tidak remisi yang
lebih memilih pendekatan dengan obat ini

Page 19
 Rekomendasi 22

Bila mungkin pasien dengan GD yang

menjalan tiroidektomi harus dalam kondisi
euthyroid dengan pemberian methimazole.
Kalium iodida harus diberikan dalam periode
pra operasi segera

Page 20
 FARMAKOTERAPI OBAT ANTI TIROID

PROPYLTHIOURACIL
METHIMAZOLE
(PTU)
Menghambat pembentukan Menghambat pembentukan
dan coupling iodotyrosines dan coupling iodotyrosines
di tiroglobulin sdh di tiroglobulin
penurunan bertahap Penghambatan konversi
hormon tiroid dalam waktu 2 tiroksin (T4) ke
-8 minggu triiodothyronine (T3) shg
Lebih kuat dan durasi lebih klinis lebih signifikan
lama obat pilihan dalam
Sekali sehari shg kepatuhan tirotoksiskosis parah
pasien sering lebih baik
Page 21
THE USES OF ATD

SHORT TERM THERAPHY (WEEKS-MONTHS)

Page 22
Page 23
ANTITHYROID DRUGS : MECHANISM
OF ACTION
Inhibit iodine
Inhibition
Possible immunosuppressive
offT4
of coupling
utilization
to T3 conversion
by the
effects
thyroid

 MINOR & MAJOR REACTION

PTU MMI
Minor 5 20% 5-20% (dose-
Reactions related)
(fever, rash)
Major Reaction
Agranulocytos 0.2 0.5 % 0.2 0.5%
is (not clearly (dose related)
dose-related)
Hepatotoxicit Hepatitis Cholestatic
y (25%) (few deaths)
Vasculitis + (very rare)
 HOW TO DELIVER ATD?

TITRATION METHODS
Large initial ATD dose (MMI 20 -30 mg/day;
PTU 300 600 mg/day
Gradually decreasing as low as possible
(depends on thyroid fuction status) to
maintain euthyroid state

Page 26
 WHICH ATD

Cost : PTU < MMI

Pregnat Women : PTU > MMI
Lactating mother : Dose limited
Rapid onset of action : PTU > MMI
Compliance : PTU < MMI

Page 27
 RISK FACTOR FOR RELAPS

Large goiter

Page 28
 PEMBEDAHAN
Penekanan sehingga menimbulkan gejala atau large goiter s
( 80 g)
Uptake radioaktif iodine yang rendah
Curiga malignansi tiroid
Nodul besar yang nonfungsional atau hipofungsional
Hiperparatiroidisme yg membutuhkan pembedahan
Wanita yang merencanakan kehamilan dalam < 4-6 bulan
terutama bila TRAb levelnya tinggi.
pasien dengan GD Optalmopati (GO) aktif sedang hingga
berat

Page 29
 PEMBEDAHAN

Hyperthyroidism with large goiter; need good pre-

operative preparation (normalization of thyroid
hormone levels with ATD)
In good hands ; high volume surgeon minimal
surgical risk
Hypothyroidism and relapse : depends on how big
the rest thyroid tissue

Page 30
 PENANGANAN GD DENGAN TIROIDEKTOMI

REKOMENDASI 26 :
Setelah tiroidektomi untuk GD , disarankan
kalsium serum atau tingkat hormon paratiroid
intak diukur
Kalsium oral dan suplemen calcitriol dapat
diberikan berdasarkan hasil ini

Page 31
 PENANGANAN HIPERTIROIDISME KARENA TMNG
DAN TA

REKOMENDASI 31
Disarankan bahwa pasien dengan TMNG
dan TA diobati dengan terapi yodium reaktif
atau tiroidektomi
Bila tidak memungkin maka pengobatan
dosis rendah dengan MMI jangka panjang
sudah cukup

Page 32
 PENANGANAN HYPERTHYROIDISME PADA PASIEN
DENG Graves OFTALMOPATI (GO)
Rekomendasi 80
Euthyroidism harus secepatnya dicapai dan dipertahankan
pada pasien hipertiroid dengn GO atau faktor risiko untuk
pengembangan oftalmopati.
Rekomendasi 83
Pada pasien dengan Graves hipertiroidisme yang memiliki
oftalmopati aktif ringan dan tidak ada faktor risiko perburukan
pen yakit mata mereka, terapi yodium radioaktif , MMI dan
tiroidektomi harus dipertimbangkan pilihan terapi yg dpt
diterima

Page 33
 Rekomendasi 84
Pada pasien dengan Graves hipertiroidisme yang memiliki
oftalmopati aktif ringan dan tidak ada faktor risiko perburukan
pen yakit mata mereka, dan memilih terapi yodium radioaktif
harus dipertimbangkan untuk pengobatan bersam
kortikosteroid.
Rekomendasi 85
Pada pasien dengan Graves hipertiroidisme yang memiliki
oftalmopati aktif ringan yang perokok atau memiliki faktor
risiko lain untuk GO dan memilih terapi yodium radioaktif
harus menerima kortikosteroid secara bersama

Page 34
 SUMARY OF RECOMMENDATIONS CONCERNING
MANAGEMENT OF GRAVES DISEASE IN PREGNANCY

Page 35
 TREATMENT OF SUBCLINAL HYPERTHYROIDISM

Page 36
 POINT TO PONDER

Page 37
TERIMA KASIH