Nama : Nabila Fawza Zahratun Nisa

NIM :04011282227160
Kelompok : B7
LEARNING ISSUE GRAVE DISEASE
A. Prognosis
Menjaga hormon tiroid dalam kisaran yang sehat bisa menjadi rumit ketika
seseorang memiliki penyakit Graves. Perawatan seringkali efektif, tetapi dapat
memiliki efek samping. Setelah perawatan, beberapa orang mulai memproduksi
terlalu sedikit hormon tiroid. Pasien membutuhkan terapi penggantian hormon
tiroid seumur hidup. Walaupun persentasenya kecil, penyakit Graves' dapat
mengalami sembuh spontan, terutama bila sifatnya ringan ataupun subklinis. Jika
penyakit ini terjadi saat kehamilan, terdapat 30% kemungkinan terjadi remisi
pada trimester ketiga. Exopthalmus berat memiliki prognosis yang buruk
kecuali dilakukan pengobatan secara agresif. Hipoparatiroid permanen dan
kelumpuhan pita suara merupakan risiko dari tiroidektomi.
B. Faktor resiko
Sekitar 80% faktor risiko Grave's disease diperankan oleh genetik dan sisanya
adalah faktor lingkungan. Berdasarkan penelitian, sekitar 30% pasien dengan
Grave's disease memiliki anggota keluarga yang juga menderita Grave's disease dan
penyakit tiroiditis Hashimoto Beberapa faktor di bawah ini diketahui dapat
meningkatkan risiko seseorang mengalami Grave’s disease :
 Berjenis kelamin wanita
 Berusia 20–40 tahun
 Memiliki riwayat Grave’s disease dalam keluarga
 Menderita penyakit autoimun lainnya, seperti rheumatoid arthritis atau
diabetes tipe 1
 Mengalami stres
 Baru melahirkan dalam rentang 1 tahun
 Pernah mengalami infeksi mononukleosis
 Memiliki kebiasaan merokok
 Faktor lingkungan : rokok, makanan yang mengandung iodin tinggi,
stres, dan kehamilan

C. Tatalaksana dan edukasi

Pada dasarnya Grave’s disease (hipertiroid) termasuk golongan 3A.
Bukan gawat darurat pada SKDI dimana pada golongan tersebut, lulusan dokter
mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi pendahuluan pada
keadaan yang bukan gawat darurat. Lulusan dokter mampu menentukan rujukan
yang paling tepat bagi penanganan pasien selanjutnya. Lulusan dokter juga mampu
menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan (SKDI, 2019)
.
Terdapat 3 terapi pengobatan pada kasus Grave’s menurut (Shahab, 2017), yaitu :
1. Obat-obat anti-tiroid
1.1 Karmibazol/ Metimazole
Karbimazol (Neomerkazol) adalah Turunan Thiourea (Thionamide))
Obat jenis ini bekerja mengurangi sekresi hormon tiroid dengan cara
mengalihkan iodida yang teroksidasi dari pengaruh enzim thyroid peroxidase
yang terlibat dalam produksi dan penggabungan iodotirosin di dalam kelenjar
tiroid. Karbimazol juga mempunyai beberapa efek imunosupresif pada
kelenjar tiroid. Digunakan terutama untuk terapi jangka panjang
terhadap pasien-pasien dengan hipertiroid dan juga untuk persiapan sebelum
terapi iodium radioaktif atau tiroidektomi subtotal
Dosis terapi karbimazol/metimazol:
- Dosis awal : 20 sampai 60 mg selama 4-8 minggu,
- Dosis pemeliharaan: cepat diturunkan selama 12-18 bulan, dikuti
penghentian bertahap. Terapi ulangan perlu diberikan selama 1 sampai 2
tahun setelah obat dihentikan.
Walaupun sintesis T3/T4 cepat mengalami hambatan, respons klinis
pemberian karbimazol atau PTU dapat tertunda selama 1 hingga 2 minggu
sampai simpanan hormon tiroid endogen mengalami penurunan.
 Efek samping karbimazol dan PTU
Ruam-ruam kulit yang beat, mual, muntah, dan yang jarang adalah
agranulositosis, diperberat dengan adanya sakit tenggorokan berat,
ulserasi mulut, dan demam, sehingga memerlukan penghentian obat dan
pemberian antibiotika dengan segera.
1.2 Peptiourasil / PTU
Merupakan obat pilihan pada keadaan krisis tiroid karena dapat
menghambat konversi perifer T4 menjadi T3.
PTU Terhadap Kehamilan
PTU aman pada laktasi dan kehamilan karena tidak melewati plasenta.
Dosis PTU
 Dosis (MIMS) Oral Dewasa: Awal, 300 mg setiap hari dalam 3
dosis terbagi dengan interval kira-kira 8 jam. Untuk kasus yang
parah atau gondok yang sangat besar:
 Awalnya, 400 mg setiap hari; 600- 900 mg setiap hari mungkin
diperlukan dalam beberapa kasus.
 Pemeliharaan (sekali eutiroid): 50-150 mg sehari biasanya
dilanjutkan selama 1-2 tahun. Sesuaikan dosis berdasarkan
tolerabilitas pasien, respons klinis, dan status tiroid.
 Pediatric (NCBI) : Karena toksisitas hati yang parah yang dilaporkan
dengan penggunaan PTU, obat ini tidak lagi disetujui oleh
Administrasi Makanan dan Obat Amerika Serikat (FDA) pada
pasien anak.
 Geriatric: Studi klinis yang menggabungkan efek PTU pada pasien di
atas 65 tahun masih kurang. PTU harus digunakan dengan hati-hati
pada kelompok usia lanjut, karena kemungkinan komorbiditas yang
meningkat dan fungsi organ yang menurun pada orang tua.
-
-

Indikasi: Hipertiroidisme
Kontra Indikasi: gangguan hati, gangguan ginjal,
Efek samping:
muntah, gangguan pencernaan ringan, sakit kepala, ruam kulit dan pruritus,
nyeri sendi, miopati, alopesia, supresi sumsum tulang (pansitopenia dan
agranulositosis), jaundice, leukopenia, cutaneou vasculitis, trombositopenia,
anemia aplastik, hipoprotrombinemia, hepatitis, enselopati, nekrosis hati,
nefritis, gejala seperti lupus eritematosus.

Interaksi obat:
Dapat memperkuat efek antikoagulan oral (misalnya warfarin). Βblocker,
digoksin, dan teofilin yang bersamaan mungkin memerlukan penyesuaian
dosis sesuai dengan perubahan status tiroid pasien
 1.3 Larutan Iodium (Aqueous Iodine Solution BP = Lugol’s Solution)
Larutan iodium 5% yang dilarutkan dengan 10% potassium
iodide dalam air jernih, biasanya diberikan secara oral (5 sampai 10 tetes
diberikan 3 kali sehari) kepada pasien – pasien hipertiroid selama 10
sampai 14 hari sebelum operasi, dengan tujuan untuk mengurangi ukuran
dan vaskularisasi kelenjar. Dalam keadaan kelebihan iodium (yang diubah
menjadi iodida di dalam hati), secara transien akan menghambat produksi
hormon tiroid melalui mekanisme yang tidak diketahui (efek ini biasanya
tidak terjadi pada individu normal yang eutiroid). Larutan Lugol tidak
bermanfaat untuk mengontrol hipertiroid jangka panjang, karena efek
antitiroid dari iodium tidak bertahan dalam waktu lebih dari seminggu,
tetapi dapat digunakan dalam pengobatan darurat pada krisis tiroid di
mana diperlukan pengobatan cepat terhadap gejala-gejala yang timbul. Tablet
potassium iodida (60 mg, 2 kali sehari) dapat pula diberikan selama 7 sampai
10 hari sebelum operasi, mengandung iodium yang cukup untuk menekan faal
tiroid.
1.4 Penghambat B-Adrenoreseptor
Penghambat beta non-kardioselektif seperti propranolol (Inderal),
nadolol (Corgard), atau sotalol (Beta-cardone) dapat diberikan bersamaan
dengan obat-obat anti-tiroid untuk cepat meredakan gejala-gejala
takikardia, palpitasi, agitasi, dan tremor pada pasien-pasien hipertiroid.
Obat ini tidak mempunyai efek terhadap sekresi hormon tiroid, jadi tidak
banyak manfaat dalam penatalaksanaan jangka panjang terhadap
tirotoksikosis.

2. Terapi Ablasi
3. Pembedahan
Tatalaksana berupa terapi ablasi dan pembedahan merupakan terapi lanjutan pada
pasien indikasi keganasan tiroid. namun pada skenario ini, pemberian terapi
farmakologi sudah tepat, karena pasien tidak ada indikasi keganasan Namun,
pembedahan dianjurkan bila:
● Pasien tidak dapat mentoleransi obat antitiroid dan pasien tidak ingin
menggunakan radioiodine
●Terdapat benjolan di kelenjar tiroid yang mungkin merupakan kanker
● Pasien menderita penyakit mata Graves aktif
●Pada orang yang menginginkan kehamilan yang menginginkan
pengobatan pasti sebelum hamil

D. Farmakokinetik dan Farmakodinamik PTU

1. Farmakokinetik PTU (MIMS)
 Absorption : Cepat dan mudah diserap dari saluran pencernaan.
Ketersediaan hayati: Sekitar 50-75%.
Waktu untuk konsentrasi plasma puncak: Kira-kira 1-2 jam.
Distribution : Terkonsentrasi di kelenjar tiroid. Melintasi plasenta dan memasuki
ASI. Pengikatan protein plasma: Sekitar 80-85%.
Metabolisme : Dimetabolisme secara ekstensif di hati melalui glukuronidasi
menjadi konjugat asam glukuronat.
Ekskresi : Melalui urin (sekitar 35%, terutama sebagai metabolit).
Onset : 24-36 jam diperlukan untuk efek terapeutik yang signifikan. (NCBI)
Durasi : 12-24 jam (NCBI)
Eliminasi waktu paruh : sekitar 1 jam (NCBI)

2. Farmakodinamik
Propylthiouracil menghambat produksi hormon tiroid baru di kelenjar
tiroid. Ini bertindak dengan menghambat enzim tiroid peroksidase, yang biasanya
berfungsi untuk mengubah molekul iodida menjadi yodium dan menggabungkan
molekul yodium menjadi asam amino tirosin. Oleh karena itu, DIT
(diiodotyrosine) atau MIT (monoiodotyrosine) tidak dapat diproduksi, yang
merupakan konstituen utama dalam produksi tiroksin (T4) dan triiodothyronine
(T3). Secara perifer, ia bekerja dengan menghambat konversi T4 menjadi T3.
Ini memiliki efek pada hormon tiroid yang ada yang disimpan di kelenjar
tiroid atau bersirkulasi di dalam darah.
3. Relapse /Kekambuhan
Beberapa penelitian telah menyelidiki hubungan antara durasi terapi dan risiko
kekambuhan setelah penghentian ATD. Studi-studi ini menunjukkan bahwa
pemendekan durasi terapi di bawah 1 tahun meningkatkan risiko kekambuhan,
tetapi tidak ada bukti bahwa memperpanjang terapi hingga lebih dari 18 bulan
akan mengurangi risiko tersebut. Khususnya, keuntungan utama dari terapi yang
lebih lama adalah bahwa sebagian besar pasien tetap menggunakan eutiroid
dengan terapi tersebut, bahkan jika dosis ATD rendah. Oleh karena itu, beberapa
peneliti telah menyarankan kemungkinan terapi ATD jangka panjang dan
mungkin seumur hidup untuk pasien dengan risiko tinggi kambuh, dan yang
menolak terapi ablatif diikuti dengan terapi penggantian hormon seumur
hidup. Penghentian terapi ATD paling sering dilakukan dengan menghentikan
pengobatan, tetapi beberapa dokter secara bertahap menarik obat, dipandu oleh
pengujian fungsi tiroid. Keputusan untuk menghentikan atau mengurangi
pengobatan didasarkan pada preferensi pasien setelah diberi tahu tentang risiko
kambuh, yang, di antara faktor-faktor lain akan bergantung pada lamanya waktu
pasien menjalani terapi (biasanya 12-24 bulan) , dan juga di tingkat TRAb. Pada
pasien yang ditawari terapi ATD yang lebih lama, dosis harus dijaga tetap rendah,
untuk meminimalkan risiko efek samping ATD. Selain itu, karena risiko ANCA
positif vaskulitis selama administrasi berkepanjangan, dan juga risiko kecil gagal
hati yang parah, PTU tidak cocok untuk terapi ATD berkepanjangan

E. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis tirotoksikosis bervariasi dan terutama disebabkan oleh keadaan
hipermetabolik yang disebabkan oleh hormon tiroid dan aktivitas yang berlebihan dari
sistem saraf simpatis:
1. Gejala konstitusional: Kulit individu tirotoksik cenderung halus, hangat,
dan memerah karena peningkatan aliran darah dan vasodilatasi perifer
untuk memfasilitasi kehilangan panas tubuh; berkurangnya toleransi terhadap
suhu panas dan keringat berlebihan sering ditemukan. Peningkatan aktivitas
simpatis dan hipermetabolisme akan mengakibatkan penurunan berat badan
meskipun nafsu makan meningkat.

2. Gastrointestinal: Stimulasi usus mempersingkat waktu transit makanan

(hipermotilitas), yang dapat menyebabkan diare, malabsorpsi lemak dan
steatorea.

3. Jantung: Palpitasi dan takikardia sering terjadi karena adanya peningkatan

kontraktilitas jantung dan peningkatan kebutuhan oksigen perifer. Pasien berusia
lanjut yang telah menderita penyakit jantung sebelumnya dapat berkembang
menjadi gagal jantung kongestif.

4. Neuromuskuler: Pasien sering mengalami kegelisahan, tremor, dan mudah

tersinggung karena aktivitas simpatik yang berlebihan. Hampir 50% pasien
mengalami kelemahan otot proksimal (miopati tiroid).
5. Krisis tiroid (thyroid storm) merupakan suatu kondisi di mana terjadi serangan
hipertiroidisme parah secara tiba-tiba. Hal ini paling sering terjadi pada pasien
penyakit Graves dan mungkin disebabkan oleh peningkatan akut kadar
 katekolamin, seperti yang dapat ditemukan pada saat infeksi, operasi, penghentian
obat anti-tiroid, atau segala bentuk stres.
6. Hipertiroidisme apatis mengacu pada tirotoksikosis yang terjadi pada orang
usia lanjut di mana gambaran khas kelebihan hormon tiroid tidak nampak.
Penyakit tiroid yang mendasarinya biasanya terdeteksi secara kebetulan selama
pemeriksaan laboratorium pada pasien yang berobat karena penurunan berat
badan yang tidak dapat dijelaskan atau memburuknya penyakit kardiovaskular.
7. Ciri menonjol lainnya termasuk hiperaktif, gugup, dan mudah tersinggung,
yang pada akhirnya menyebabkan rasa mudah lelah pada beberapa pasien.
Insomnia dan gangguan konsentrasi sering terjadi. Tremor halus sering
ditemukan, paling baik ditimbulkan dengan meminta pasien meregangkan jari
mereka sambil merasakan ujung jari dengan telapak tangan.
8. Perubahan mata sering terlihat pada hipertiroidisme. Mata "melotot" dan
kelopak mata yang turun terjadi karena stimulasi simpatik berlebihan otot tarsal
superior (otot Müller), yang berfungsi bersama dengan otot levator palpebra
superior untuk menaikkan kelopak mata atas. Oftalmopati tiroid adalah
gambaran klinis yang terlihat hanya pada penyakit Graves.
9. Graves dermopathy juga dikenal sebagai miksedema pretibial atau miksedema
lokal. Ini adalah fenotipe penyakit Graves yang agak jarang terjadi hampir selalu
dengan adanya orbitopathy Graves dan terkait dengan tingkat TSHRAb yang
sangat tinggi. Jadi, pasien tipikal dengan Graves dermopathy juga memiliki
Graves orbitopathy dan Graves hyperthyroidism (terkadang juga tiroid
acropachy), merupakan ekspresi penyakit Graves yang paling parah terjadi pada
Id. Bagaimana tatalaksana dari gaduh dan gelisah?
Pasien mengalami kondisi Delirium penurunan kesadaran disertai kekacauan motorik dan siklus
tidur bangun yang terganggu. Pasien tampak gaduh gelisah, kacau, disoritentasi, dan meronta-ronta
yang merupakan salah satu manifestasi klinis dan aksi perifer hormon tiroid, maka pasien diberi
tatalaksana dengan Propranolol. Propranolol akan menghambat reseptor beta-adrenergik dan
mencegah konversi T4 menjadi T3. Obat ini menimbulkan perubahan dramatis pada
manifestasi klinis dan efektif dalam mengurangi gejala. Propanolol juga harus diberikan
untuk mengurangi takikardia dan manifestasi adrenergik lainnya (60-80 mg PO setiap 4 jam;
atau 2 mg IV setiap 4 jam).
4g. Bagaimana tatalaksana diagnosis dari grave disease?
Prinsip penatalaksanaan :
1. Menurunkan kadar hormon tiroid
PTU adalah 200 – 250 mg setiap 6 jam
MMI adalah 20 – 25 mg setiap 6 jam
secara oral diberikan via nasogastric tube atau per rectal

2. Blokade efek hormon tiroid dijaringan perifer

Preparat iodium anorganik dapat memblok pelepasan hormon tiroid melalui hambatan
terhadap proteolysis thyroglobulin (efek Wolff-Chaikof).
Terapi iodium harus diberikan setelah hambatan sintesis hormon tiroid tercapai ( 2
sampai 3 jam setelah pemberian PTU. Bisa diberikan solusio Lugol (dapat diberikan 10
tetes setiap 3 jam) dan larutan Potassium iodide (dapat diberikan 8 tetes setiap 6 jam).
 Pada pasien yang alergi terhadap iodium, dapat diberikan Lithium (dengan dosis 300 mg
setiap 6 jam)

3. Perawatan suportif memulihkan dekompensasi sistemik

Pengobatan terhadap dekompensasi sistemik dapat berupa pemberian cairan dengan
larutan saline yang mengandung dextrose untuk mengganti simpanan glikogen hati
(sebanyak 3 sampai 5 liter perhari) dan cairan elektrolit.

4. Pengobatan terhadap faktor pencetus

Hambatan kerja hormon tiroid perifer dapat dicapai dengan pemberian obat-obat
antiadrenergic dan blokade konversi T4 menjadi T3 diperifer. Hambatan konversi T4
menjadi T3 akan menurunkan aktivitas hormon tiroid dijaringan perifer
Glukokortikoid yang diberikan dapat berupa Dexametazone 2 mg i.v. setiap 6 jam atau
hidrokortison 300 mg i.v. kemudian dilanjutkan 100 mg i.v. setiap 8 jam
5. Pengobatan terhadap gejala
Takikardi: Beta bloker merupakan terapi pilihan dalam mengatasi peningkatan aktivasi
simpatoadrenal yang terjadi pada krisis tiroid. Propranol dapat diberikan dengan dosis 80
sampai 120 mg setiap 6 jam secara oral atau 1 mg i.v., dilanjutkan 2 – 3 mg setiap 3 jam
Hiperpereksia: Hiperpireksia dapat diatasi dengan pemberian asetaminopen
(parasetamol)