Rangkuman Semester 2 (FIX PRINT)

Samuel fiergeon picardi
Rangkuman semester 2 :Endokrin,hemato,imuno,introp

Kuliah obat endokrinologi.
Kortikosteroid
Efek glukokortikoid: efek antiradang(vasokontriksi) , daya imunosupresif(anti alergi), peningkatan
glukoneogenesis, dan efek katabolisme, adanya perubahan pembagian lemak ( moonface & buffalo
hump) sedangkan efek mineralokortikoid adanya retensi natrium dan air, kalium ekskresinya naik.
Tujuan pemberian mineralokortikoid untuk memperkuat efek glukokortikoid dan antiradang
Deltakortikoida= prednisone, prednisolon, budesondida, desonida dan prednikarbat daya
glukokortikoidnya lebih kuat, daya mineralokortikoidnya lebih ringan, lama kerjanya 2x
Fluorkortikoid= betametason, deksametason, triamsinolon dll. Daya glukokortikoid antiradangnya 10-
30x lipat lebih kuat ( daya mineralokortikoidnya hilang) waktu paruhnya pajang, efek bertahan 3-5x
lebih lama
Kerja singkat dengan waktu
paruh < 12 jam
Kerja sedang 12-36 jam Kerja lama
Masa paruh > 36 jam
Kortisol/hidrokortison
Kortison
Kortikosteron
Fludrokortison
6-alpha-metilprednisolon
Prednison
Prednisolon
Triamsinolon
Parametason
Betametason
Deksametason

Efeksamping terjadi dalam penggunaan lama dan dalam dosis tinggi
Efek glukokortikoid: gejala chusing, atrofia, myopathie steroid, osteoporosis, merintangi pertumbuhan
pada anak anak, atrofia kulit, diabetogen, imunosupresi, antimitosis. Efek mineralokortikoid:
hipokalemia, udema, berat badan meningkat. Efek efek umumnya : efek sentral berupa rasa takut, sukar
tidur, depresi, psikose, euphoria. Efek androgen ( acne, hirsutisme). Cataract, glaucoma, bertambahnya
sel darah, bertambahnya nafsu makan dan bb, reaksi hipersentivitas.
Diabetes melitus
Tes toleransi glukosa oral (2 jam pasca pembebanan 75gr) : >200 maka DM, 140-199 toleransi glukosa
terganggu (TGT), <140 normal. Pemeriksaan penyaring dilakukan dengan indikasi factor resiko lain sbb:
aktivitas fisik kurang, riwayat keluarga DM, masuk kelompok etnik resiko tinggi, wanita dengan riwayat
melahirkan bayi berat(>4000gr), diabetes melitus gestasional, hipertensi (>140/90), HDL(<35mg/dl),
trigliserida ( >250mg/dl), wanita dengan sindrom polikistik ovarium, riwayat toleransi glukosa terganggu,
glukosa darah puasa terganggu, keadaan lain yang berhubungan dengan resistensi insulin, riwayat
penyakit kardiovaskular. (KGD=konsentrasi gula darah)


Farmakoterapi diabetes melitus tipe 2
Dm2 ditandai dengan adanya gangguan sekresi insulin maupun gangguan kerja insulin terutama pada
organ target hati dan otot. Pada mulanya mungkin sel beta pancreas masih mengompensasi kebutuhan
insulin yang dibutuhkan. Glukotoksiksitas berarti hiperglikemia yang terjadi memperberat gangguan
sekresi insulin yang sudah ada.
Oral anti diabetika :
1. Golongan biguanid, metformin: meningkatkan pemakaian glukosa oleh sel usus sehingga
menurunkan glukosa darah dan menghambat absorpsi glukosa diusus sesudah asupan makanan,
menekan sel a pancreas sehingga akan menekan glucagon. Tidak memiliki efek stimulasi
terhadap sel b pancreas sehingga tidak menimbulkan hipoglikemia dan kelebihan BB, dapat
menurunkan bb, menurunkan hiperinsulinemia (akibat resistensi insulin) jadi obat ini bukan
disebut obat hipoglikemik tapi obat antihiperglikemik. Dapat digunakan sebagai monoterapi
atau kombinasi dengan sulfonylurea, rapeglinid, nateglinid. Merupakan obat monoterapi
pilihan utama. (ada yang berkata kombinasi insulin dengan SU lebih baik, dan kombinasi insulin
dengan metformin dgn insulin lebih baik daripada insulin saja) efeksamping pada GIT, terjadinya
asidosis laktat, jangan diberikan pada pasien gangguan ginjal, jangan pada gannguan fungsi hati,
inf berat, penggunaan alcohol merupakan kontraindikasi, pasien tua lebih mendapat
perhatian(>80
th
), penggunaan metformin bisa sedikit menghambat absorbsi b12


2. Golongan glitazon atau bisa disebut thiazolidiendiones merupakan regulator homeostasis lipid,
diferensiasi adiposity dan kerja insulin. Sama seperti metformin, glitazone tidak menstimulasi sel
beta pancreas untuk menghasilkan insulin, bahkan menurunkan konsentrasi insulin lebih besar
dari metformin. Contoh golongan ini adalah rosiglitazon( meningkatkan LDL dan HDL) dan
pioglitazon (netral pada LDL, menurunkan trigliserida, meningkatkan HDL). Baik rosi maupun
pio dapat menurunkan LDL pennggunaan kombinasi dengan insulin tidak dianjurkan. Salah
satu efeknya peningkatan BB berlebih dan retensi cairan

3. Sulfonilurea, sering digunakan untuk kombinasi karena kemampuannya untuk mempertahankan
ataupun meningkatkan sekresi insulin. Efeksamping jelas hipoglikemia. Salah satu contohnya
glibenklamid( waktu paruh 4 jam tapi saat pemakaian sudah lama >12mgu, masa paruh sampai
12 jam). Kerjanya dengan merangsang sel b pancreas untuk produksi insulin, dianjurkan
memakai glibenklamid sehari sekali. SU generasi satu adalah Acetohexamide, tolbutamide,
chlorpropamide. SU generasi kedua adalah glibenklamid, glipizide, gliclazide SU generasi ketiga
adalah glimepiride

4. Glinid,cara kerjanya hamper sama dengan SU perbedaannya masa kerjanya lebih pendek,
karena masa kerjanya pendek,digunakan sebagai obat prandial, contohnya adalah repaglinid
dan nateglinid

5. repaGlinid bekerja melalui mekanisme yang mencetuskan pelepasan insulin dari pancreas
segera sesudah makan insulin hasil perangsangan ini cukup untuk menurunkan kadar gula
daah sesudah makan. Harus diminum tepat sebelum makan. Maksimal jam sebelum makan.
Bisa tunggal, atau kombinasikan dengan biguanid bagi DM2 yang alergi dengan SU

6. NateGlinid dosis: 3dd60mga.c maks 3dd180mg.a.c

7. Penghambat alfa glukosidase, acarbose, waktu paruh eliminasi plasma sekitar 2jam. Obat ini
secara kompetitif menhambat enzim alfa glukosidase di dalam saluran cerna sehingga dengan
demikian dapat menurunkan penyerapan glukosa dan menurunkan hiperglikemia postprandial.
Obat ini bekerja di lumen usus dan tidak menyebabkan hipoglikemia. Dan juga tidak
berpengaruh pada kadar insulin. Acarbose dapat sebagai monoterapi atau sebagai kombinasi
dengan insulin, metformin, glitazone, sulfonylurea. Untuk mendapatkan efek yang maksimal
obat harus diberikan segera saat makan utama. ESO: meteorismus, flatulence, diare.
Kontraindikasi: irritable bowel syndrome, obstruksi saluran cerna, sirosis hati, gangguan fungsi
ginjal.

8. Golongan incretin,


HIPERTIROID
Hipertiroidisme dan tirotoksikosis sering dipergunakan, dan maknanya sering dipertukarkan.
Tirotoksikosis merupakan manifestasi klinik klasik terkait dengan jumlah hormon tiroid yang berlebihan.
Tirotoksikosis tidak selalu terkait dengan hiperfungsi dari kelenjar tiroid. Hipertiroid merupakan kondisi
klinik terkait dengan peningkatan hormon tiroid yang terkait dengan peningkatan hormon yang
dihasilkan oleh kelenjar tiroid yang berefek pada jaringan tubuh. Penyebab tersering dari hipertiroid
adalah penyakit Graves. Tirotoksikosis yang terkait proses inflamasi kelenjar tiroid atau tiroiditis,
umumnya disebabkan proses otoimun atau pasca infeksi virus, atau goiter. Hipertiroidisme dan tiroiditis
harus dibedakan dengan tirotoksikosis yang disebabkan hormon tiroid eksogen, apakah hal ini terkait
dengan efek minum obat hormon tiroid atau secara iatrogenik. Pengobatan medik diperlukan untuk
suatu manifestasi klinik dan keluhan simtomatik akibat tirotoksikosis, apapun penyebabnya. Penyebab
lain sering memberika gejala klinik yang minimal dan dirujuk untuk mendapatkan pengelolaan lebih
lanjut disebabkan hormon thyroid stimulating hormone (TSH).
Keluhan, Gejala & Patofisiologi
Manifestasi keluhan dan gejal klinik tergantung dari lama sakit dan derajat berat sakit. Manifestasi klinik
umumnya sudah terjadi beberapa bulan pasien mengalami hipertiroidisme, dan gejala klinik muncul
sedikit demi sedikit secara gradual, terutama jika hormon tiroid meningkat ringan berrtahap dari minggu
ke minggu berikutnya, sehingga akhirnya manifestasi klinik menjadi ekstrem bahkan tanpa disadari oleh
pasien bersangkutan. Pasien bahkan seringkali mengeluhkan pertama kali penyakitnya terkait hal-hal
yang disebabkan oleh bukan penyakit tiroid, misalnya rasa lelah menghadapi keluarga atau pekerjaan
atau tanggung jawab yang biasa dihadapinya, tidak tahan terhadap udara panas, penurunan berat badan
padahal jumlah makan sudah cukup, sesak dan berdebar saat melakukan olahraga rutin. Sebaliknya,
pasien tirotoksikosis yang terkait dengan tiroiditis seringkali dapat menceritakan onset gejala
simtomatik dengan tepat, umumnya didalam waktu 1 bulan, dan ekses hormon tiroid umumnya
ekivalen dengan total pengeluaran hormon tiroid ke sirkulasi 30 sampai 60 hari, dan dengan
pengeluaran selama beberapa hari atau beberapa minggu saja. Anamnesis yang teliti dan kronologis
diharapkan dapat mengenali spektrum gejala klinik pasien hipertiroid atau tirotoksikosis. Pasien usia
muda umumnya lebih mudah dikenali gejala karaktesitiknya. Apathetic Thyrotoxicosis atau masked
thyrotoxicosis adalah sindrom yang sering ditemukan pada orang tua yang mungkin disertai dengan
payah jantung, aritmia, dan penurunan berat badan tanpa disertai peningkatan nafsu makan seperti
pasien usia muda.
Pada saat ini dengan telah tersedianya pemeriksaan sensitive serumTSH assay sangat membantu untuk
mendeteksi hipertiroidisme subklinik. Pada pasien yang asimptomatik dengan serum TSH subnormal,
disertai dengan kadar tiroksin bebas yang (FT4 atau FT3) normal. Fasilitas laboratorium yang ada
memungkinkan deteksi penyakit dalam tahap dini, dan bisa dihindari deteksi penyakit yang sudah pada
tahap lanjut. Berbagai kemungkinan manifestasi klinik seperti dibawah ini.
1. A. Sistem saraf. Pasien hipertiroid sering memberikan gejala kecemasan, perasaan kejiwaan
yang tertekan. Depresi, emosional yang labil, konsentrasi yang menurun, mungkin mengalami

penurunan prestasi sekolah dan pekerjaan. Pada beberapa kasus yang jarang gangguan mental
bisa sangat berat meliputi gejal manik-depresi, schizoid, atau reaksi paranoid. Gejala
karakteristik pasien tirotoksikosis bisa menunjukkan hiperkinesia. Selama wawancara pasien
bisa menunjukkan gejala sering mengubah posisi, pergerakan yang cepat, jerky, exaggerated,
dan seringkali tanpa tujuan yang jelas. Peningkatan refleks dan tremor mungkin pula
didapatkan. Pada pasien anak-anak manifestasi gejala klinik cenderung lebih berat, misalnya
tidak mampu berkonsentrasi, penurunan prestasi sekolah. Tremor halus tangan, lidah mungkin
menyerupai gejala parkinson. Pemeriksaan electroencephalogram menunjukkan peningkatan
fast wave activity, dan pada pasien dengan gangguan konvulsi, frekuensi kejang semakin
meningkat.
2. B. Sistem jantung. Hormon tiroid mempunyai efek langsung pada sistem konduksi jantung,
sehingga mungkin terjadi efek takhikardi dan biasanya jenis supraventrikuler. Hipertiroidisme
dan mungkin pula disertai ada dasar penyakit jantung mungkin menjadi penyenab fibrilasi atrial.
Kardiomegali dan payah jantung mungkin disebabkan tirotoksikosis yang telah berlangsung
lama. Bising jantung sering didapatkan. Jantung dalam keadaan hiperdinamik sering
menunjukkan suara jantung ekstrakardial. Suara jantung dapat meningkat, terutama S
1
dan
scratchy systolic sound sepanjang batas kiri sternum, menunjukkan adanya pleuropericardial
friction rub (Mean-Lerman scratch). Manifestasi klinik ini membaik jika status metabolik normal
bisa dipulihkan. Graves atau Hashimoto bisa terjadi prolaps katub mitral, dan proporsinya lebih
tinggi dibandingkan dengan orang normal. Aritmia kardial terutama jenis supraventrikuler, dan
sering pada pasien usia muda. Atrial fibrilasi tercatat antara 2 20% , dan pada populasi pasien
atrial fibrilasi sejumlah 15% diantaranya tergolong tirotoksik. Pada populasi diatas 60 tahun,
pada kelompok yang TSHnya rendah atrial fibrilasi didapatkan pada 28% kasus.
3. C. Sistem Muskuloskeletal. Katabolisme otot yang berlebihan menyebabkan otot atrofi, dan
lemah. Kekuatan otot menjadi menurun sehingga kekuatan jalan, mendaki, mengangkat barang,
posisi jongkok ke berdiri mengalami penurunan. Hipertiroidisme mungkin disertai Myasthenia
gravis, atau Paralisis periodik hipokalemia. Proses resorbsi tulang lebih dominan dari proses
pembentukan tulang, berakibat pada hipercalciuria dan kadang-kadang bisa terjadi
hipocalcemia. Hipotiroidism yang berlangsung lama dapat menyebabkan osteopenia.
4. D. Sistem Gastrointestinal. Nafsu makan meningkat, dan beberapa pasien nafsu makannya tidak
terkendali. Meskipun demikian umumnya disertai penurunan berat badan. Motilitas usus besar
meningkat, sehingga terkait hiperdefikasi, tetapi jarang didapatkan diare. Hipertiroid tahap
lanjut akan menyebabkan bisa menyebabkan malnutrisi, dan berakibat fungsi hati abnormal.
5. E. Mata. Perubahan pada mata sangat bervariasi, abnormalitas bisa baru tampak setelah
dilakukan pemeriksaaan canggih, jika secara klinis mudah terdeteksi maka itu sidah kondisi yang
mungkin mengancam penglihatan. Pada Graves mungkin terjadi retraksi pada kelopak mata, jika
terjadi inflamasi jaringan lunak maka bisa memberikan epifora, fotopobia, rasa ngeres pada
kornea, dan nyeri retro orbita. Selain itu disertai dengan tanda-tanda edema, kelopak mata
khemosis, lagopththalmus, lemak orbita keluar melalui septum orbita dan adanya inflamasi
pada tempat inserasi dari muskulus rektus horisontal. Perubahan akibat inflamasi ini memegang
peranan penting dalam menentuka aktifitasa penyakit. Proptosis terjadi pada 20 30%
penderita penyakit Graves. Proptosisi terjadi pada 20-30% pasien Graves da secara klinis tampak
bilateral pada 80 90% pasien. Proptosis ialah apabila eksoptalmus yang terjadi melebihi > 2
mm dari batas atas harga normal. Proptosis adalah manifestasi dari abnormalitas oftalmopati
Graves yang paling persisten dan sulit ditangani. Proptosis, pembengkakan dan fibrosis
menyebabkan keterbatasan pergerakan mata dan diplopia. Mata yang terpapar berwarna
kemerahan. Tekanan pada nervus optikus dan keratitis dapat menyebabkan buta. Pada Graves
hipertiroidisme dan kelainan mata biasanya terjadi paralel, tetapi bisa pula berjalan sendiri.

Penyebab kelainan umumnya terkait otoimun. Sangat jarang oftalmopati terjadi pada
Hashimoto dan pada pasien eutiroid yang tidak terkait dengan gejala klinik penyakit tiroid,
disebut sebagai Penyakit Graves Eutiroid.
6. F. Manifestasi kulit. Kulit pasien adalah hangat, lembab, dan berminyak. Telapak tangan
berkeringan dan lebih terasa panas dibandingkan dengan dingin. Hipertiroidisme jangka lama
bisa menyebabkan Onycholysis (kuku terangkat pada ujung jari). Bisa sekali-sekali ditemukan
dermopati penyakit Graves, yaitu orange-peel thickening pada daerah pretibial.
7. G. Sistem reproduksi. Hipertiroidisme mengganggu kesuburan pada wanita usia subur, dan
mungkin menyebabkan oligomenore. Pada Pria, jumlah absulut sperma menurun dan munkin
terjadi impoten. Hormon testosterone yang tinggi disertai dengan peningkatan konversi
androgen menjadi estrogen menyebakan ginekomasti. Hormon tiroid meningkatkan sex-
hormone binding globulin, sehingga menyebabkan peningkatan kadar total testosteron dan
estradiol. Hormon Folicle stimulating hormone (FSH), dan Leutenizing hormone (LH) mungkin
meningkat atau normal.
8. H. Sistem metabolik. Pasien usia lanjut bisa bisa timbul anoreksia, dan bisa menyebabkan
penurunan berat badan. Pasien dewasa muda dan remaja bisa kehilangan kontrol dalam
mengendalikan nafsu makan, bisa terjadi peningkatan berat badan. Hormon tiroid yang tinggi
dapat meningkatkan produksi panas tubuh, peningkatan keringat tubuh dan mungkin ada
polidipsi ringan. Banyak pasien merasa tidak tahan dengan udara panas, dan lebih menyukai
udara yang dingin. Pasien diabetes mungkin kebutuhan insulin meningkat.
9. I. Sistem respiratorik. Tirotoksikosis yang berat bisa menyebabkan dyspneu, dan beberapa
faktor lainnya bisa terkait. Kekuatan otot pernafasan umumnya menurun, dan berakibat
penurunan vital capacity.
10. J. Kelenjar tiroid. Kelenjar tiroid umumnya membesar. Konsistensi dan pembesaran kelenjar
tergantung proses patologis yang mendasarinya. Kelenjar yang sangat besardisertai dengan
peningkatan aliran darah bisa menyebabkan bising tiroid.

Penyakit Graves adalah penyakit otoimun yang terkait dengan lebih dari 80% penyebab hipertiroidisme.
Pada Graves ditemukan antibodi terhadap reseptor tirotropin pada sel folikuler tiroid mengakibatkan
stimulasi pada reseptor, dinamakan sebagai thyroid stimulating immunoglobulin (TSI) atau TSH receptor
antibody. Derajat berat hipertiroidisme terkait dengan kadar TSI. Faktor penyebab peningkatan TSI tidak
diketahui, Antibodi terhadap struktur tiroid lainnya juga bisa terbentuk, khususnya antiperoxidase
antibody. Graves sifatnya menurun atau familial. Pada populasi kulit putih terkait dengan HLA-B8,dan
pada populasi Asia terkait dengan HLA-BW35
PENGOBATAN

Prinsip pengobatan: tergantung dari etiologi tirotoksikosis, usia pasien, riwayat alamiah penyakit,
tersedianya modalitas pengobatan, situasi pasien (misalnya: apakah ia ingin punya anak dalam waktu
singkat?), risiko pengobatan dan sebagainya. Perlu diskusi mendalam dengan pasien tentang cara
pengobatan yang dianjurkan. Pengobatan tirotoksikosis dapat dikelompokkan dalam: a). Tirostatika, b).
Tiroidektomi, c). Yodium radioaktif.


Tirostatika (OAT obat anti tiroid)
Terpenting adalah kelompok derivat tioimidazol (CBZ, karbimazol 5 mg, MTZ, metimazol atau tiamazol 5,
10, 30 mg) dan derivat tiourasil (PTU propiltiourasil 50, 100 mg) menghambat proses organifikasi dan
reaksi autoimun, tetapi PTU masih ada efek tambahan yaitu menghambat konversi T
4
T
3
di perifer. CBZ
dalam tubuh cepat diubah menjadi MTZ. Waktu paruh MTZ 4-6 jam dan PTU 1-2 jam. MTZ berada di
folikel 20 jam, PTU lebih pendek. Tirostatika dapat lewat sawar plasenta dari air susu ibu. Dibanding
MTZ, kadar PTU 10x lebih rendah dalam air susu. Dengan propanolol dan tiamazol aktivasi endotel pulih
menjadi normal, OAT juga menghambat ekspresi HLA-DR di sel folikel sehingga imunologis membaik
(lihat penggunaannya dalam metoda blok-suplemen di bawah ini). Pemakaian teratur dan lama dosis
besar tionamid berefek imunosupresif intratiroidal. Dosis dimulai dengan 30 mg CMZ, 30 mg MTZ atau
400 mg PTU sehari dalam dosis terbagi. Biasanya dalam 4-6 minggu tercapai eutiroidisme. Kemudian
dosis dititrasi sesuai respons klinis. Lama pengobatan 1-1,5 tahun, kemudian dihentikan untuk melihat
apakah terjadi remisi (Tabel 2).

Tabel 2. Efek Berbagai Obat yang Digunakan dalam Pengelolaan Tirotoksikosis
Kelompok obat Efeknya Indikasi
Obat Anti Tiroid
Propiltiourasi
(PTU)
Metimazol
(MMI)
Karbimazol (CMZ
MMI)
Antagonis
adrenergik-

Menghambat sintesis hormon tiroid
dan berefek imunosupresif (PTU juga
menghambat konversi T
4
T
3
)

Pengobatan ini pertama
pada Graves
Obat jangka pendek
prabedah/pra-RAI
B-adrenergic-
antagonis
Propranolol
Metoprolol
Atenolol
Nadolol

Mengurangi dampak hormon tiroid
pada jaringan

Obat tambahan, kadang
sebagai obat tunggal pada
tiroiditis
Bahan
mengandung
Iodine

Menghambat keluarnya T
4
dan T
3

Menghambat T
4
dan T
3
serta produksi

Persiapan tiroidektomi
Pada krisis tiroid, bukan

Kalium Iodida
Solusi Lugol
Natrium Ipodat
Asam Iopanoat
T3 ekstratiroidal untuk penggunaan rutin
Obat lainnya
Kalium perklorat
Litium karbonat
Glukokortikoids

Menghambat transpor yodium,
sintesis dan keluarnya hormon
Memperbaiki efek hormon di jaringan
dan sifat imunologis

Bukan indikasi rutin pada
subakut tiroiditis berat dan
krisis tiroid

Ada dua metoda yang dapat digunakan dalam penggunaan OAT ini. Pertama berdasarkan titrasi: mulai
dengan dosis besar dan kemudian berdasarkan klinis/labotaroris dosis diturunkan sampai mencapai
dosis terendah di mana pasien masih dalam keadaan eutiroidisme. Kedua disebut sebagai blok-
substitusi, dalam metoda ini pasien diberi dosis besar terus menerus dan pabila mencapai keadaan
hipotiroidisme, maka ditambah hormon tiroksin hingga menjadi eutiroidisme pulih kembali. Rasional
cara kedua ini yaitu bahwa dosis tinggi dalam lama memberi kemungkinan perbaikan proses imunologik
yang mendasari proses penyakit Graves.
Efek samping yang sering rash, urtikaria, demam dan malaise, alergi, eksantem, nyeri otot dan artralgia,
yang jarang keluhan gastrointestinal, perubahan rasa dan kecap, artritis dan yang paling ditakuti yaitu
agranulositosis. Yang terakhir ini kalau terjadi hampir selalu pada 3 bulan pertama penggunaan obat.
Yang amat jarang trombositopenia, anemia aplastik, hepatitis, vaskulitis, hipoglikemia (insulin
autoimmune syndrome). Untuk evaluasi gunakan gambaran klinis, dengan misalnya indeks Wayne atau
indeks New Castle (termasuk lingkar leher) dan kadang-kadang diperlukan pemeriksaan T
4
/FT
4
.

Tiroidektomi
Prinsip umum: operasi baru dikerjakan kalau keadaan pasien eutiroid, klinis maupun biokimiawi.
Plumerisasi diberikan 3 kali 5 tetes solusio lugol fortior 7-10 jam preoperatif, dengan maksud
menginduksi involusi dan mengurangi vaskularitas tiroid. Operasi dilakukan dengan tiroidektomi
subtotal dupleks mensisakan jaringan seujung ibu jari, atau lobektomi total termasuk ismus dan
tiroidetomi subtotal lobus lain. Komplikasi masih terjadi di tangan ahli sekalipun, meskipun mortalitas
rendah. Hipoparatiroidisme dapat permanen atau sepintas. Setiap pasien pascaoperasi perlu dipantau
apakah terjadi remisi, hipotiroidisme atau residif. Operasi yang tidak dipersiapkan dengan baik
membawa risiko terjadinya krisis tiroid dengan mortalitas amat tinggi. Di Swedia dari 308 kasus operasi,
91% mengalami tiroidektomi subtotal dan disisakan 2 gram jaringan, 9% tiroidektomi total, hipokalsemia
berkepanjangan 3,1% dan hipoparatiroid permanen 1%, serta mortalitas 0%.

Yodium radioaktif (radio active iodium RAI)
Untuk menghindari krisis tiroid lebih baik pasien disiapkan dengan OAT menjadi eutiroid, meskipun
pengobatan tidak mempengaruhi hasil akhir pengobatan RAI. Dosis Rai berbeda: ada yang bertahap
untuk membuat eutiroid tanpa hipotiroidisme, ada yang langsung dengan dosis besar untuk mencapai
hipotiroidisme kemudian ditambah tiroksin sebagai substitusi. Kekhawatiran bahwa radiasi
menyebabkan karsinoma, leukemia, tidak terbukti. Dan satu-satunya kontra indikasi ialah graviditas.
Komplikasi ringan, kadang terjadi tiroiditis sepintas. Di USA usia bukan merupakan masalah lagi,
malahan cut off-nya 17-20 tahun. 80% Graves diberi radioaktif, 70% sebagai pilihan pertama dan 10%
karena gagal dengan cara lain. Mengenai efek terhadap optalmopati dikatakan masih kontroversial.
Meskipun radioterapi berhasil tugas kita belum selesai, sebab kita masih harus memantau efek jangka
panjangnya yaitu hipotiroidisme. Dalam observasi selama 3 tahun pasca-RAI, tidak ditemukan
perburukan optalmopati (berdasarkan skor Herthel, OI, MRI, total muscle volumes [TMV]).
Namun disarankan sebaiknya jangan hamil selama 6 bulan pascaradiasi. Setiap kasus RAI perlu dipantau
kapan terjadinya hipotiroidisme (dengan TSH dan klinis).
Titik tangkap berbagai obat yang digunakan dalam pengobatan hipertiroidisme dapat dilihat dalam
skema ini. Jelas bahwa untuk menurunkan secara cepat, maka kran pelepasan hormon perlu ditutup
segera dengan yodium dosis tinggi atau litium. Untung rugi dari masing-masing modus pengobatan
dapat dilihat dalam Tabel 3 dan titik tangkap dari masing-masing pengobatan ditunjukkan dalam
Gambar 1.

Tabel 3. Untung Rugi Berbagai Pengobatan Hipertiroidisme Graves
Cara
Pengobatan
Keuntungan Kerugian
Tirostatika
(OAT)
Tiroidektomi

Yodium
Radioaktif
(I
131
)

Kemungkinan remisi jangka panjang
tanpa hipotiroidisme
Cukup banyak menjadi eutiroid
Relatif cepat
Relatif jarang residif
Sederhana
Jarang residif (tergantung dosis)
Angka residif cukup tinggi
Pengobatan jangka panjang
dengan kontrol yang sering
Dibutuhkan ketrampilan bedah
Masih ada morbiditas
40% hipotiroid dalam 10 tahun
Daya kerja obat lambat
50% hipotiroid pasca radiasi


HIPOTIROIDISME
Hipotiroidisme merupakan terminologi manifestasi yang disebabkan oleh penurunan sekresi hormon
tiroid dari kelenjar tiroid. Hipotiroidisme primer dapat disebabkan oleh proses kerusakan atau hilangnya
kelenjar tiroid secara permanen, mungkin terkait dengan penyakit otoimun atau jejas radiasi. Gangguan
biosintesis hormon yang terjadi secara progresif mempunyai ciri terkait dengan mekanisme kompensasi
pembesaran kelenjar tiroid. Hipotiroidisme sentral atau sekunder disebabkan oleh kurangnya stimulasi
pada kelenjar yang normal akibat penyakit hipotalamik/pituitari atau defek pada molekul thyroid-
stimulating hormone (TSH). Hipotiroidisme transien atau temporer dapat disebabkan oleh fase tiroiditis
subakut. Hipotiroidisme umumnya disebabkan oleh hipotiroidisme primer (99% kasus), dan diperkirakan
defisiensi TSH atau penyebab lainnya mempunyai proporsi kurang dari 1%.
Hipotiroidisme klinik dapat pula disebabkan oleh penurunan aksi hormon tiroid pada tingkat jaringan,
meskipun kelenjar tiroid tetap dapat berproduksi dan kadar hormon tiroid dalam batas normal.
Gangguan metabolisme hormon tiroid dan defek pada tingkat proses nuclear signalling bisa
menyebabkan penurunan produksi hormon tiroid, tetapi gangguan ini jarang terjadi. Hipotiroidisme
konsumtif dapat ditemui di klinik, sebagai akibat dari percepatan inaktifasi hormon tiroid oleh tipe 3
iodothyronine deidodinase. Hipotiroidismen juga dilaporkan terkait defek pada aktifasi prohormon T4
dalam bentuk aktif T3. Peningkatan kadar hormon tiroid juga bisa terkait dengan resistensi terhadap
hormon tiroid, sebagai akibat dari defek thyroid hormone nuclear receptor (TR) atau kofaktor nuklear.
Hormon tiroid bisa menurun kemampuan aksinya jika ada mutasi reseptor pada beberapa jaringan
tubuh dan berbagai bentuk kompensasi lokal yang terjadi.
Hipotiroidisme mempunyai insidens yang bervariasi tergantung dari populasi yang diteliti. Di Amerika
hipotiroidisme tercatat 0,3% tergolong hipotiroidisme klinik, dengan definisi terdapat peningkatan
hormon TSH dan penurunan hormon FT4, dan hipotiroidisme subklinik atau ringan sejumlah 4,3%.
Hipotiroidisme subklinik dengan berjalannya waktu bisa berkembang mengarah ke hipotiroidisme klinik
(overt), dimana sebenarnya intervensi saat dini bisa menguntungkan untuk pasien. Hipotiroidisme
mempunyai prevalensi yang tinggi pada wanita, usia lanjut, pada beberapa ras dan etnis tertentu.
Penyebab hipotiroidisme dapat dilihat pada Tabel 4.

Keluhan, Gejala & Patofisiologi
Hipotiroidisme bisa mengenai semua organ, dan manifestasi klinik umumnya tidak terkait dengan
penyakit dasar, tetapi lebih terkait dengan fungsi dan derajat berat dsefisiensi hormon. Berbagai
manifestasi klinik terkait dengan organ sangat bervariasi tergantung dari berbagai variasi derajat
defisiensi hormon mulai yang ringan sampai sangat berat. Terminologi Myxedema dikaitkan dengan
kelainan kulit dan jaringan kulit pada pasien dengan defisiensi yang berat. Berbagai kemungkinan
manifestasi klinik seperti dibawah ini.
1. 1. Sistem saraf. Pasien dengan hipotiroidism mungkin mengeluh mudah lupa, penurunan daya
ingat, perlambatan mental, depresi, parastesian (sebagian terkait dengan kompresi saraf, misal
carpal tunnel syndrome), ataxia, penurunan daya pendengaran. Refleks tendon menurun.

2. 2. Sistem Kardiovaskuler. Mungkin terjadi bradikardia, penurunan cardiac output, suara jantung
yang menurun, flabby myocardium, efusi perikardium, penurunan voltase pada EKG dan
gelombang T mendatar, dan edema dependen. Pada toraks foto mungkin terdapat kardiomegali
, dan biasanya terkait dengan efusi yang tampak dengan ekhokardiografi.
3. 3. Sistem gastrointestinal. Konstipasi merupakan gejala yang cukup sering. Achlorhydria, sering
disertai dengan anemia pernisiosa. Cairan asites, seperti halnya cairan efusi serosa pada
myxedema, mempunyai kandungan protein yang tinggi.
4. 4. Sistem Renal. Fungsi ekskresi air menurun mungkin terkait dengan hiponatremia. Aliran
darah ke arteri renalis dan GFR menurun, tetapi serum kreatinin tetap normal
5. 5. Sistem pulmonal. Respons ventilator terhadap hipoxia dan hiperkapnea menurun.
Hipotiroidisme berat mungkin menyebabkan retensi karbondioksida. Efusi pleura mungkin
mempunyai kadar protein yang tinggi.
6. 6. Sistem Muskuloskeletal. Artralgia, efusi sendi, otot kram, dan kaku otot. Serum kreatin
fosfokinase mungkin meningkat tinggi.
7. 7. Hemopoiesis. Mungkin didapatkan anemia pernisiosa. Anemi megaloblastik mungkin terjadi
kemungkinan disertai pula dengan anemia pernisiosa.
8. 8. Rambut dan kulit. Kulit kering dan dingin sering didapatkan. Retensi air dan sodium terkait
dengan akumulasi glycosaminoglycans, terutama asam hialuronat. Material asam hialuronat
mempunyai sifat higroskopik, menghasilkan edema mucinous yang bertanggung jawab untuk
terjadinya penebalan dan pembengkakan yang disebut myxidema. Wajah menjadi tampak
kegemukan. Kulit bisa tampak kekuningan terkait akumulasi karoten. Pasien hipotiroidisme yang
terkait dengan hashimoto juga mungkin menunjukkan lesi kulit yang disertai dengan hilangnya
pigmentasi atau vitiligo, ciri khas untuk penyakit hipotiroid otoimun.
9. 9. Sietem reproduksi. Menstruasi menjadi jarang dan bisa tidak sama sekali disebabkan
kekurangan hormon gonadotropin. Anovulatori bisa menyebabkan menorrhagia. Pada adolesen
bisa terjadi amenorrhea primer. Galactorrhea dan amenorrhea terkait dengan
hiperprolaktinemia akibat hilangnya efek inhibisi hormon tiroid pada sekresi prolaktin.
10. 10. Perkembangan. Perkembangan dan pertumbuhan anak-anak menjadi terhambat. Epiphyse
tetap terbuka. Sintesis Growth Hormone berkurang disebabkan sekresi hormon tersebut terkait
dengan hormon tiroid. Pada kehamilan dengan hipotiroidisme yang tidak diobati maka
berakibat penurunan fungsi intelektual.
11. 11. Sistem Metabolik. Hipotermia sering didapatkan. Gejala spesifik adalah tidak tahan suhu
dingin. Hiperlipidimia dengan profil peningkatan serum kolesterol dan trigliserida terkait dengan
penurunan reseptor lipoprotein lipase, sehingga terjadi penurunan degradasi lipoprotein, dan
penurunan aktifitas lipoprotein lipase. Hipotiroidisme bisa mencetuskan hiperlipidemia
herediter. Berat badan sering meningkat meskipun asupan makan menurun, tetapi sangat
jarang sampai menjadi obesitas berat.
12. 12. Kelenjar tiroid. Defek biosintesis mungkin menyebabkan pembesaran kelenjar tiroid pada
anak-anak remaja. Tiroiditis Hashimoto dapat menyebabkan Goiter hipotiroid.
13. 13. Sistem respiratorik. Sesak nafas dapat timbul terkait dengan efusi pleura, yang dapat
dideteksi dengan foto thorax. Volume paru normal, tetapi maximal brathing capacity dan
diffusing capacity menurun. Pada hipotiroidisme berat, myxedema dapat mengenai otot
pernafasan dan depresi pada hypoxic and the hypercapnic ventilatory drive, dapat
menyebabkan hipoventilasi alveolar dan retensi karbondioksida, yang selanjunya dapat
mencetuskan coma myxedema. Obstructive Sleep Apnea (OSA) sering didapatkan dan bisa
reversibel jika pasien membaik kembali pada tingkatan eutiroid.


Evaluasi laboratorium hipotiroidisme primer dan sentral
Berbagai bentuk hipotiroidisme umumnya ditandai dengan penurunan hormon tiroid, kecuali berbagai
kelainan yang diakibatkan kelainan daya kerja atau metabolisme hormon tiroid, misalnya consumptive
hypothyroidism dan resisten terhadap hormon tiroid. Serum TSH dari 99% populasi pasien hipotiroid
umumnya meningkat bermakna. Strategi evaluasi pasien yang diduga hipotiroidisme antara lain juga
didasarkan dengan kadar TSH (Tabel 3). Jika dugaan kilinik kearah hipotiroidisme sangat kuat, dan
disertai goiter, atau jika hipotiroidism sentral merupakan salah satu diferensial diagnosis, maka
diperlukan pemeriksaan FT4. Jika secara klinis kemungkinan kearah hipotiroidism sangat kecil, maka
pemeriksaan TSH sangat penting, mengingat hipotiroidisme sentral hampir selalu yang menjadi
penyebab dari manifestasi klinik. Jika TSH meningkat, maka pemeriksaan FT4 juga diperlukan untuk
konfirmasi seperti pada algoritma pada Gambar 1.
Seiring dengan progresifitas hipotiroidisme, maka serum TSH semakin meningkat, dan serum FT4
semakin menurun, dan akhirnya pada tahap akhir dari perjalanan kilinik serum FT3 menjadi subnormal.
Kadar FT3 yang tetap dalam batas normal, terkait dengan sisa-sisa jaringan tiroid yang masih fungsional
berada didalam pengaruh peningkatan TSH. D2 juga berfungsi semakin efisien dan mempunyai andil
dalam mengubah T4 menjadi T3 seiring dengan penurunan kadar T4. Sebagai konsekuensi mekanisme
kompensasi tersebut, kadar FT3 mungkin selalu dalam batas yang normal.
Perbedaan prinsip antara hipotiroidisme sentral dan primer adalah kadar serum TSH, yang secara umum
disebabkan hipotiroidisme sentral jika kadar TSH meningkat dengan disertai penurunan kadar tiroksin
bebas. Suatu pengecualian, jika pasien mempunyai riwayat tirotoksikosis yang telah mendapatkan
pengobatan beberapa bulan. Diagnosis Hipotiroidisme transien bisa ditegakkan jika hipotiroidisme
primer disertai dengan antibodi TPO negatif yang umumnya deisebabkan oleh Tiroiditis subakut atau
post-viral yang tidak terdiagnosis.
Penurunan kadar TSH menjadi penentu utama pada algoritma diagnosis untuk membedakan
hipotiroidisme apakah disebabkan oleh penyakit pituitari/hipotalamus (hipotiroidisme sentral atau
sekunder) ataukah terkait oleh kegagalan tiroid intrinsik (Gambar 1). Hormon TSH rendah atau normal
jika disertai dengan hormon tiroid yang rendah, harus diikuti dengan konfirmasi lanjutan apakah ada
kemungkinan kegagalan sistem endokrin lainnya yang terkait dengan hormon tropik pituitari (Tabel 2).
Post hypothyroid-hypothyroidism, merupakan satu-satunya perkecualian dimana hormon TSH tetap
rendah selama beberapa bulan, meskipun pasien jatuh dalam keadaan hipotiroid, yang ditunjukkan
dengan kadar FT4 yang rendah, setelah mendapatkan perlakuan tindakan bedah, obat anti tiroid, atau
131
I (Tabel 3). Pada beberapa kasus hipotiroidisme sentral, serum TSH basal (dan respons terhadap
stimulasi TRH) mungkin agak meningkat, tetapi potensi biologis aktifnya menurun, meskipun
menunjukkan reaksi immunologis.
Pada pasien dengan peningkatan TSH dan disertai dengan penurunan FT4, harus dilakukan konfirmasi
kemungkinan adanya antibodi tiroid peroxidase (TPO) (Gambar 2). Hipotiroidisme disebabkan oleh
proses penyakit tiroid otoimun (Hashimoto) jika antibodi TPO positif. Jika antibodi TPO negatif, maka
kemungkinan penyebab adalah kasus-kasus yang lebih jarang misalnya hipotiroidisme transien, penyakit
tiroid infiltratif, radiasi eksternal. Meskipun demikia harus selalu diingat bawa kurang-lebih 10%
Hashimoto mempunyai antibodi TPO negatif.

Pemeriksaan radioactive iodine uptake (RAIU) sangat jarang diperlukan dalam evaluasi kasus
hipotiroidisme.

Gambar 2. Strategi evaluasi pemeriksaan laboratorium pada pasien dengan dugaan hipotiroidism.
Algoritme ini membedakan antara hipotiroidisme primer dan sentral. Serum TSH merupakan faktor
penentu utama, yang secara umum bisa membedakan keduanya. Jika terdapat riwayat thyrotoksicosis
disertai dengan TSH yang rendah, mungkin kadar FT4 yang rendah terkait dengan penurunan TSH yang
rendah setelah menjalani pengobatan tirotoksikosis selama beberapa waktu lamanya. Pada pasien
hipotiroidisme primer yang disertai dengan kadar antibodi TPO negatif, maka mungkin pasien tersebut
mengalami hipotiroidisme transien setelah mengalami episoda tiroiditis sub akut atau post infeksi virus
yang tidak diketahui. Pada pasien demikian, dengan pengobatan Levotiroksin yang diturunkan bertahap
selama jangka waktu 4 bulan akan memberikan kesempatan kelenjar tiroid pulih kembali dan
menghindari terjadinya pemberian levotiroksin secara permanen.
Tabel 3. Evaluasi Laboratorium dugaan hipotiroidisme atau pembesarn kelenjar tiroid

Test awal: Serum TSH*,
serum FT4, TPO atau TG
Ab
TSH, FT4 TPO
Ab
Diagnosis
TSH > 10 mU/L
Free T4
Rendah
Normal rendah
Rendah atau normal
rendah

Normal

+
+
-

+, -
-

Hipotiroidisme primer terkait penyakit tiroid otoimun
Hipotiroidisme primer subklinik (otoimun)
Proses penyembuhan dari penyakit sistemik
Radiasi eksternal, drug-induced, hipotiroidisme kongenital, defisiensi
yodium, penyakit tiroid otoimun seronegatif, penyakit tiroid yang jarang
(amiloidosis, sarkoidosis, dll)
Proses penyembuhan tiroiditis subakut granulomatosis
Pertimbangkan hasil artefak (kesalahan lab dari TSH atau T4
Resistensi hormon tiroid
Blokade konversi T4 ke T3 (amiodaron) atau defisiensi kongnital 5-

Meningkat

TSH 5 - 10 mU/L
Free T4
Rendah
Normal rendah
Normal rendah

Meningkat

TSH 0,5 5 mU/L
Free T4
Rendah atau normal
rendah

TSH < 0,5 U/L
Free T4
Rendah atau normal
rendah

+
-

- (+)

- (+)

- (+)

deiodinase
Pertimbangkan kesalahan lab

Hipotiroidisme primer otoimun dini
Hipotiroidisme non-otoimun yang ringan
Hipotiroidisme sentral dengan gangguan bioaktifitas TSH
Pertimbangkan resistensi hormon tiroid
Blokade konversi T4 ke T3 (misal: Amiodaron)

Hipotiroidisme sentral
Terapi salisilat atau phenytoin
Desiccated thyroid atau terapi substitusi T3

Hipotiroidisme post-hyperthyroid (
131
I atau pembedahan)
Hipotiroidisme sentral
T3 atau desiccated thyroid excess
Post excess levothyroxine withdrawal


TSH, Thyroid-simulating hormone; TPOAb, thyroid peroxidase autoantibody; TgAb, anti-Thyroglobulin
antibody
Derajat Gradasi Hipotiroidisme
Hipotiroidisme merupakan fenomena klinik yang terkait dengan derajat gradasi yang bervariasi mulai
dari tingkat yang paling ringan dimana terdapat kelainan laboratorium tetapi tidak ada gejala klinik
sampai pada keadaan klinik yang mengancam jiwa berupa koma myxedema. Hipotiroidisme primer pada
perkembangannya dimulai dari peningkatan ringan dari serum TSH yang diakibatkan dari penurunan
ringan dari sekresi T4 yang tidak sampai menurun pada ambang subnormal. Kelenjar tirotropik pituitari
demikian sensitif, sehingga penurunan ringan dari T4, yang ditunjukkan dengan hubungan log-linear
antara serum TSH dan serum FT4. Penurunan yang lebih lanjut dari sekresi T4, yang jika mencpai kadar
dibawah normal akan semakin meningkatkan kadar TSH, tetapi serum T3 tetap didalam batas yang
normal. Harga serum T3 baru turun dibawah normal, jika kadar serum T4 sangat rendah dengan disertai
peningkatan TSH sangat tinggi (Gambar 2). Hipotiroidisme, dengan demikian merupakan fenomena
proses yang berkelanjutan, diawali dengan tahap pertama yaitu hipotroidisme subklinik dan mungkin
berkembang menjadi hipotiroidisme sedang dan akhirnya menjadi hipotiroidisme yang nyata (Tabel 4).

Gambar 2. Pasien dengan fungsi tiroid pada berbagai derajat hipotiroid. Garis patah-patah
mencerminkan batas atas TSH dan batas bawah (FT4, T3 dari harga normal (dikutip: Wiersinga, 2004)

Kadar T3 akan tetap dipertahankan dalam batas yang normal sampai dimana pada tahap akhir
perkembangan hipotiroidisme, dimana tubuh tidak bisa lagi mengimbanginya akibat menghilangnya
produksi T4. Hal ini juga terkait dengan jalur alternatif sekresi T3, yaitu peningkatan serum TSH lebih
dominan meningkatkan kadar T3 dibanding peningkatann T4 dan memberikan stimulasi perubahan
thyroidal 5-monodeiodination T4 menjadi T3. Mekanisme ini yang dapat menjelaskan mengapa pada
tahap yang dini pada perkembangan hipotiroidisme kadar T3 malah meningkat ringan. T3 diperkirakan
sejumlah 80% dari produksi hariannya berasal dari jaringan ekstra tiroidal melalui konversi T4 menjadi
T3. Jaringan perifer juga mempunyai mekanisme pertahanan dengan kemampuannya untuk
meningkatkan kecepatan konversi T4 menjadi T3.

Tabel 4. Derajat gradasi hipotiroidisme (dikutip: Wiersinga, 2004)


Derajat 1

Hipotiroidisme subklinik TSH + FT4 N T3 N (+)

Derajat 2

Hipotiroidisme ringan

TSH +

FT4 -

T3 N

Derajat 3

Hipotiroidisme nyata (overt)

TSH +

FT4 -

T3 -

Differensial Diagnosis
Gambaran klinik suatu Hipotiroidism yang berkembang dengan jelas dan lengkap adalah sangat
karasteristik, tetapi jika tidak ada dugaan yang menjurus kearah hipotiroidisme, maka anomali klinik
kadang-2 tidak dikenali oleh klinisi yang telah berpengalaman sekalipun. Meskipun test yang spesifik
tidak mahal dan tersedia, seringkali para klinisi tidak bisa mengenali gejala klinik hipotiroidisme primer.
Diperlukan kecermatan yang tinggi agar tidak terjadi hal demikian.
Hipotiroidisme yang ringan, seringkali menunjukkan gejala klinis yang tumpang tindih dengan penyakit
lainnya. Orang usia lanjut sering mengidap hipotiroidisme, hal ini menyebabkan kekeliruan dan diagnosis
yang kurang peka. Pada beberapa kasus menunjukkan penurunan aktifitas mental dan fisik, kulit kering,
rambut mudah rontok, merupakan gejala yang mirip dengan hipotiroidisme. Orang tua seringkali mudah
mengalami hipotermia jika terpapar udara dingin. Pasien dengan gagal ginjal kronik juga menunjukkan
gejala anoreksia, bengkak periorbital, anemia, torpor, warna kulit yagn kepucatan. Keadaan klinis seperti
ini memerlukan pemeriksaan klinik yang lebih lanjut. Sindrom Nefrotik perlu dibedakan dengan
hipotiroidisme mengingat dari pemeriksaan klinik seringkali sulit dibedakan. Pada penyakit ini jika
terdapat waxy pallor, adema, hiperkolesterolemia, hipometabolesime mungkin mengarah ke
hipotiroidisme. Serum T4 total mungkin menurun, jika terjadi penurunan thyroid binding globulin
melalui urin tetapi FT4 dan TSH dalam batas normal.
Pasien anemia pernisiosa, dan gangguan psikiatris kulit pucat, numbnes, dan tingling pada ekstremitas
mungkin mirip dengan gejala klinis pada hipotiroidisme. Meskipun gejala klinik dan imunologis antara
hipotiroidisme dan anemia pernisiosa tumpang tindih, tidak ada keterkaitannya antara keduanya. Pada
pasien kritis dan terutama pada usia lanjut seringpula disertai dengan hipotiroidisme. Pada pasien ini
kadar T4 total mungkin menurun, tetapi secara umum FT4 tetap normal, kecuali pasien dalam keadaan
yang sangat kritis. Adanya gambaran klinik demikian jika disertai dengan tidak adanya peningkatan TSH,
umumnya membedakan membedakan antara pasien kritis dalam keadaan eutiroid dengan
hipotiroidisme primer. Kadar serum TSH dapat meningkat sementara sampai mencapai 20 mU/L selama
fase penywmbuhan dari sakit berat.

Hipotiroidisme mungkin timbul akibat faktor extrinsik atau kondisi yang terkait dengan defek kongenital
yang terkait dengan biosintesis hormon insulin. Sintesis hormon yang tidak adekuat akan menyebabkan
hipersekresi hormon TSH, yang akan menyebabkan Goiter dan stimulasi terhadap semua pentahapan
sintesis hormon tiroid. Sebagian pasien peningkatan TSH akan mengkompensasi pembentuka hormon
tiroid, pasien akan tetap eutiroid tetapi disertai Goiter (Simple Goiter, atau nontoxic Goiter).
Hipotiroidisme sebagian kecil terkait dengan kelenjar yang atrofi, kasus ini terjadi abnormalitas
kongenital, dimana kelenjar tiroid tidak pernah mengalami perkembangan yang sempurna.

Pengobatan
Preparat obat
1. 1. Sodium levothyroxine. Levothyroxine sodium sintetik merupakan pilihan utama, sebab bisa
memberikan kadar serum T3 & T4 yang stabil, penyerapan diusus diperkirakan bisa mencapai
75%.
2. 2. Desiccated thyroid extract. USP adalah ekstraksi tiroid yang terdiri dari campuran tiroid babi
dan sapi, yang dilakukan standardisasi berdasarkan kandungan yodium. Komposisi diperkirakan
terdiri dari rasio T4/T3 sebesar 4 : 1. Kadar T3 dalam darah diperkirakan meningkat diatas
normal setelah 4 atau 8 jam setelah dikonsumsi.Desiccated Thyroid mempunyai potensi yang
equivalen dengan T4 sebesar 1:1.000 (1 mg Desiccated thyroid equivalen dengan 1 g tiroksin
sintetik.
3. 3. Synthetic T3 (liothyronine, Cytomel). T3 sintetik tidak indikasikan untuk penggunaan jangka
panjang. Indikasi penggunaan adalah untuk beberapa prosedur test diagnostik dan penggunaan
jangka pendek. Absorbsi diperkirakan 90%. Pasien pengguna terapi T3 dalam beberapa jam T3
akan mengalami peningkatan dan secara gradual akan sangat menurun kadarnya setelah 24 jam
kemudian. Penggunaan substitusi T3 sebesar 12,5 g pada setiap pemberian T4 sebesar 50 g
dapat memperbaiki parameter mood dan psikometrik.
4. 4. Kombinasi T4-T3 sintetik (liotrix). Preparat ini merupakan T4/T3 sintetik dengan komposisi
rasio 4:1, dan tersedia dalam beberapa dosis. Preparat ini dikembangkan sebelum diketahui
bahwa T4 dapat berkonversi menjadi T3 diluar kelenjar tiroid.

Pengobatan hipotiroidisme primer ataupun sentral, kesemuanya memberikan respons yang baik
terhadap hormon tiroid. Hampir semua jenis hipotiroidisme dapat diobati baik dengan levothyroxine.
Terapi Levothyroxine mempunyai keuntungan utama yaitu mekanisme deiyodonisasi perifer dapat tetap
berlangsung memproduksi T3 dalam fungsi fisiologis yang normal.
Yang perlu diperhatikan ialah: a). Dosis awal; b). Cara menaikkan dosis tiroksin. Tujuan pengobatan
hipotiroidisme ialah: 1). Meringankan keluhan dan gejala; 2). Menormalkan metabolisme; 3).
Menormalkan TSH (bukan mensupresi); 4). Membuat T
3
(dan T
4
) normal; 5). Menghindarkan komplikasi
dan risiko. Beberapa prinsip dapat digunakan dalam melaksanakan subsitusi: (a). Makin berat
hipotiroidisme, makin rendah dosis awal dan makin landai peningkatan dosis; (b) Geriatri dengan angina
pektoris, CHF, gangguan irama, dosis harus hati-hati.

Prinsip substitusi ialah mengganti kekurangan produksi hormon tiroid endogen pasien. Indikator
kecukupan optimal sel ialah kadar TSH normal. Dosis supresi tidak dianjurkan, sebab ada risiko gangguan
jantung dan densitas mineral. Tersedia L-tiroksin (T
4
), L-triodotironin (T
3
), maupun pulvus tiroid. Pulvus
tak digunakan lagi karena efeknya sulit diramalkan. T
3
tidak digunakan sebagai substitusi karena waktu
paruhnya pendek hingga perlu diberikan beberapa kali sehari. Obat oral terbaik ialah T
4
. Akhir-akhir ini
dilaporkan bahwa kombinasi pengobatan T
4
dengan T
3
(50 ug T
4
diganti 12.5 ug T
3
) memperbaiki mood
dan faal neuropsikologis.
Tiroksin dianjurkan diminum pagi hari dalam keadaaan perut kosong dan tidak bersama bahan lain yang
mengganggu serapan usus. Contohnya pada penyakit sindrom malabsorbsi, short bowel syndrome,
sirosis, obat (sukralfat, aluminium hidroksida, kolestiramin, formula kedele, sulfas ferosus, kalsium
karbonat. Dilantin, rifampisin, fenobarbital dan tegretol meningkatkan ekskresi empedu. Dosis rerata
substitusi L-T
4
ialah 112 ug/hari atau 1.6 ug/kg BB atau 100-125 mg sehari. Untuk L-T
3
25-50 ug. Kadar
TSH awal seringkali dapat digunakan patokan dosis pengganti: TSH 20 uU/ml butuh 50-75 ug tiroksin
sehari, TSH 44-75 uU/ml butuh 100-150 ug. Sebagian besar kasus membutuhkan 100-200 ug L-T
4
sehari.
Pasien dewasa muda. Tiroksin untuk terapi sulih dosis yang umum adalah 1,5 2,2 g/kg berat badan
ideal. Dosis penuh bisa diberikan sejak awal jika tujuannnya adalah untuk terapi sulih total (full
replacement therapy). Terapi awal bisa diberikan dosis 50% diberikan selama 1 atau 2 minggu, dan
dinaikkan bertahap bisa mengurangi gejala kecemasan atau nervousness yang terkait dengan terapi sulih
yang terlalu cepat. Pasien perlu mendapatkan informasi bahwa perbaikan klinis terjadi secara bertahap
selama beberapa minggu dan efek eutiroid baru dicapai dengan pengobatan selama 2 atau 3 bulan.
Laboratorium T4 menunjukkan angka normal setelah beberapa hari pengobatan, serum T3 mencapai
kadar normal setelah 2 sampai 4 minggu, tetapi serum TSH mencapai normal memerlukan waktu 6 8
minggu. Penyesuaian dosis T4 dilakukan setelah waktu ini dengan mengatur dosis antara 12,5 g sampai
25 g untuk mendapatkan respon klinik yang optimal dan mendapatkan TSH dan T4 pada kadar normal.
Evaluasi klinik dan pemeriksaan serum hormon merupakan kombinasi untuk menaksir optimasi
keberhasilan terapi.
Pasien usia dewasa pertengahan. Hipotiroid pada individu sehat mungkin memerlukan dosis 1,5 2,0
g/kg. Jika terdapat penyakit penyerta misal penyakit jangtung koroner, penyakit paru kronikDosis
dimulai dari kadar yang rendah yaitu T4 25 g dan dinaikkan 25 g per bulan tergantung dari respon
klinik. Strategi low show dirancang untuk mencegah dampak negatif berupa: a) Pemulihan keadaan
eutiroid meningkatkan kebutuhan dan angina menjadi lebih sering, dan b) jantung lebih rentan terhadap
efek kronotropik hormon tiroid, sehingga pasien tertentu lebih rentan terjadin takhikardia yang bersifat
fatal. Ketakutan dan kehati-hatian klinisi bisa berlebihan menyebabkan pasien mengalami hipotiroid
yang berkepanjangan, sehingga pertimbangan prosedur harus jelas.
Pasien usia lanjut. Pada usia lanjut sebaiknnya harus selalu mempertimbangkan kemungkinan
keberadaan penyakit jantung iskemik, mungkin dalam bentuk subklinik, pemberian dosis T4 harus
serendah mungkin misalnya 12,5 25 g/hari. Dosis ditingkatkan bertahap sebesar 25 g per 4 atau 6
minggu sampai mencapai TSH dalam batas yang normal.
Kehamilan. Pasien Hipotiroidisme wanita yang kemudian hamil, maka selama kehamilan hormon tiroid
ditingkatkan sampai 25 atau 50 g untuk mencapai TSH yang normal.


Hipotiroidisme Subklinis (HSK)
Disebut demikian kalau TSH naik, kadar hormon tiroid dalam batas normal. Umumnya gejala dan tanda
tidak ada atau minimal. Banyak ditemukan pada wanita usia lanjut. Akibat jangka panjangnya yaitu
hiperkolesterolemia dan menurunnya faal jantung. Masih ada kontroversi tentang diobati atau tidak
diobati kasus hipotiroidisme subklinis ini. Pengalaman menunjukkan substitusi tiroksin pada kasus
dengan TSH > 10 mU/ml memperbaiki keluhan dan kelainan objektif jantung. Dosis harus disesuaikan
apabila pasien hamil. Untuk mencegah krisis adrenal pada pasien dengan insufisiensi adrenal,
glukokortikoid harus diberikan terlebih dahulu sebelum terapi tiroksin.
Pemberian substitusi tiroksin pada usia lanjut harus berhati-hati, mulai dengan dosis kecil, misalnya 25
mg sehari dan ditingkatkan perlahan-lahan untuk menghindari terjadinya fibrasi maupun gagal jantung.
Harus lebih hati-hati pada mereka dengan hipotiroidisme berat dan lama.

Koma myxedema sebagai fase terminal dari hipotiroidisme yang tidak diobati dalam jangka waktu
yang lama
Pasien menunjukkan gejala hipotermia, bradikardia, hipoventilasi alveolar, gambaran muka wajah dan
kulit yang khas, gangguan kesadaran sampai koma. Faktor presipitasi adalah intercurrent illness,
misalnya infeksi, stroke, penggunaan obat-obatan jenis sedative. Jika tidak diobati, mortalitas bias 100%.
Mortalitas dapat dicegah dengan pengobatan yang agresif, dengan memberikan sodium levothyroxine
intra vena 250 500 g. Dilanjutkan dengan pemberian T4 setiap hari cara parenteral 100 g per hari.
Rekomendasi lainnya menganjurkan pemberian triiodothyronine intra vena sebesar 10 sampai 20 g
tiap 4 atau 8 jam selama beberapa hari mengingat ada penurunan konver T4 ke T3 yang terjadi pada
myxedema. Pemberian terapi kombinasi T4 dan T3 per intra vena juga telah dipergunakan. Terapi awal
T4 250 g ditambah T3 20g tiap 8 jam sampai pasien menunjukkan respon perbaikan. Terapi suportif
pada penyakit dasar penting diperhatikan. Menghangatkan pasien bisa membahayakan mengingat
dapat menyebabkan vasodilatasi perifer dan diikuti hipotensi.

Penyakit Jantung Koroner, operasi elektif, dan hipotiroidisme
Hiperlipidemia pada hipotiroidisme apakah mempunyai predisposisi terhadap penyakit jantung koroner
merupakan kemungkinan yang perlu diwaspadai. Dapat dijumpai seorang pasien hipotiroidisme
mempunyai penyerta penyakit jantung koroner, pada pasien ini jika ada indikasi untuk arteriografi atau
bypass maka sebelum operasi dapat diberikan substitusi terapi hormone. Pasien lebih menunjukkan
toleransi yang lebih baik terhadap obat golongan inotropik jika diberikan substitusi hormone tiroid yang
cukup. Hipotiroidisme yang memerlukan operasi yang sifatnya darurat tidak ada kontraindikasi.


Catatan terapi hematologi
Anemia def vit B12 atau
def folat. Yang
keduanya merupakan
anemia megaloblastik
(makrositer)
Vit b12: berikan hydroxycobalamin im200mg/hr atau 1000mg/mgu selama 7
mgu, dosis pemeliharaan 200 mg/bulan
Untuk defisiensi folat berikan asam folat 5mg/hari selama 4 bulan.
Respon terapi: retikulosit naik, hb naik, neuropati membaik, kerusakan
medulla spinalis irreversible
antikoagulan Heparin, antikoagulan oral, dikumarol, warfarin, anisindion, pengikat ion ca:
na sitrat, asam oksalat, Na edetat
Anti trombosit Aspirin (menghambat metabolsme prostaglandin), dipiridamol, tiklopidin,
klopidogrel(sama dengan tiklodipin menghambat agregasi platelet yang di
induksi ADP) ,
Absiksimab, tirofiban,eptifibatid(menyekat reseptor gp2b-3a)
Trombolitik
Melarutkan bekuan
intravascular sebagai
hasil kerja plasmin
Untuk infark miokard ( diberikan secepat mungkin setelah timbulnya gejala)
preparat : streptokinase dosis: 1,5jt.iu/jam u/ inf miokard, 250rb.iu/30 u/
thrombosis vena, 100rb.iu/jam u embol paru , urokinase

Selanjutnya liihat IPD dan made bakta
Heparin hampir sefisiologis dengan antitrombin3(AT3) akan menghambat : thrombin, fIXa, fXa, fXIa, fXIIa


Rangkuman Imunofarmakologi
Aktivasi respon imun:
Perlu APC (Antigen Presenting Cell) berupa:makrofag, sel dendritik, sel langerhans,sel B kemudian pada
Tahap awal: fagositosis/internalisasi Ag oleh APCproteolisisbergabung dg MHCKompleks Ag-MHC
diekspresikan di permukaan sel APC untuk ditangkap reseptor sel T (MHC ada 2 kelas: MHC kelas I
(dikenali sel Tc/CD8), MHC kelas II (dikenali sel Th/CD4)
Jika Sel TH (CD4) yg teraktivasi akan memproduksi sitokin (tu.IL-2 yg mengaktifkan Th1 & Th2) Th1
menghasilkan IFN-, IL-2,TNF- yg nantinya menghasilkan sel Tc (CD8),makrofag, NK Th2 menghasilkan
IL-4,5,6,10 yg nantinya menghasilkan sel B menjadi sel plasma penghasil Ab atau immunoglobulin
Ada hubungsn Umpan balik negatif antara Th1 & Th2: IL-10 yg dihasilkan Th2 memberi umpan balik
neg dg cara menghambat ekspresi MHC II oleh APC, sedangkan IF N- yg dihasilkan Th1 memberi umpan
balik neg untuk Th2
Sebagian sel B & T yg sudah teraktivasi disimpan sbg sel memori untuk respon sekunder Respon thd Ag
ekstrasel: Th2 bekerja sd terbentuk Ab netralisasi Respon thd Ag intrasel (ex.mikobakterium): Th1
bekerja sd aktivasi sel makrofag Sel Tc mengenal sel yg terinfx virus Sel NK mengenal &
menghancurkan sel tumor & sel terinfx. Sistem imun spesifik diarahkan pd epitop Ag yg terdapat pd
mikroorganisme,transplan,sel kanker,sel autolog (autoimun)


obat-obat imunosupresan:
Respon imun primer lebih mudah dikendalikan & ditekan dibanding respon imun sekunder , Obat
imunosupresan memberikan efek berbeda thd Ag yg berbeda, Penghambatan respon imun lebih
berhasil jika obat diberikan sblm paparan Ag
Obat
imunosupresan
Berdasarkan cara kerjanya

kortiko
steroid
Penghambat sel T Sitotoksik Antibody

Jenis jenisnya
Isi
sendiri
Siklosporin (sandimun) Azatioprin
(imuran)
Poliklonal ( ATG, IGV)
takrolimus Mikofenolat
mofetil (cellcept)

Sirolimus (rapamycin) Siklofosfamid
metrotrexat


1, Kortikosteroid Menurunkan jumlah limfosit secara cepat
terutama jika diberikan dalam dosis besar Efek berlangsung
beberapa jam, diduga akibat redistribusi limfosit. Setelah 24
jam , jumlah limfosit sirkulasi kembali ke jumlah sebelumnya.
Studi terbaru: Saat masuk sel, terikat pd reseptor
glukokortikoid,komplek obat-reseptor ini menembus nukleus
& mengatur translasi DNA, ekspresi gen yg menyandi
berbagai sitokin (IL1,IL2,IL6, IFN-,TNF-) Bukti:gen sitokin2
tsb memiliki glucocorticoid respon element yg bila berikatan
dg kortikosteroid akan menghambat transkripsi IL-2

Efek glukokortikoid dan toksiksitas: Mengurangi jumlah sel2 imun di LimfoNodus,limpa & darah,
lymphopenia, monocytopenia, eosinopenia, neutrophilia , Berhubungan dg presentasi antigen,T-cell &
fx makrofag. Efek samping utama:: Supresi adrenal, Cushings syndrome, Pendarahan GIT, Retensi
cairan, diabetes/glucose intolerance, supernfx, osteoporosis
2, Penghambat T sel : siklosporin, tacrolimus, sirolimus
Gambaran penghambat T sel secara superficial
Siklosporin berikatan dg siklofilin, tacrolimus berikatan dg FK506, Ikatan tsb menghambat fx
kalsineurin. Kalsineurin adalah Enzim fosfatase dependen kalsium, berperan penting dalam
defosforilasi (aktivasi) protein regulator di sitosol yaitu NFATc (nuclear factor activated T cell) NFAtc
aktifmasuk nucleusgen aktifsintesis sitokin tu. IL2 & protooncogen ex:c-myc,H-Ras,reseptor IL2
Jika kalsineurin terhambat transkripsi gen jg terhambat

2.a, Siklosporin
Memblok aktivasi sel T Berikatan dg cyclophillin menghambat
aktivitas calcineurin menghambat transkripsi gen yg menyandi IL-2,
IL-3, IFN & faktor2 lain. Paling umum digunakan dalam transplantasi
ginjal . Indikasi: Penolakan transplantasi
(ginjal,hati,jantung,pankreas). Penyakit autoimun (uveitis, RA, DM
tipe1) Toksisitas: nefrotoksik (C>T), Neurotoksik(T>C) , hipertensi (C>>T)
hiperglikemi (T>C), hyperlipidemia, osteoporosis, pertumbuhan
rambut, transient liver dysfunction
Mekanisme kerja siklosporin: Setelah masuk ke dalam sel T, siklosporin
berikatan dg cyclophilin Komplek ini akan berikatan dg calcineurin
calcineurin berperan dalam defosforilasi NFATc (cytosolic Nuclear Factor
of Activated T cells).Komplek C(siklosporin)-calcineurin complex menyebabkan reaksi defosforilasi
gagal NFATc tidak bisa menembus nukleus untuk memulai rx sinteis beberapa sitokin termasuk IL-
2 IL-2 tidak terbentuk,jumlah IL-2 menurunstimulus pembentukan sel T menurun
Farmakokinetik: Oral atau IV. Absorpsi oral bervariasi. 50% obat berhubungan dg fraksi dr eritrosit,
kurang dari 10%nya terikat dg limfosit. Metabolisme obat tergantung aktivitas enzim cytochrome P450
(CYP3A4) di GIT
2.b, Tacrolimus
Mekanisme: berikatan dg immunophilin FKBP-12 atau fk506 (FK-binding protein) menghambat
aktivitas sel T. Sediaan Oral atau IV : t = 9-12 hrs. Terikat kuat di protein serum jg didapatkan pd
eritrosit .10-100 x lebih potent drpd C. Indikasi:transplantasi ginjal & hati. Toksisitas: nefrotoksik (C>T) ,
neurotoksik (T>C), hiperglikemia (T>C), disfungsi GIT,hiperkalemia
2.c, Sirolimus
Mekanisme: berikatan dg immunophilinmTOR memblok respon sel T thd sitokin TOR proteins
penting untuk berbagai macam fungsi seluler,ex:siklus sel,DNA repair, regulator translasi. ikatan S-mTOR
memblok proliferasi sel T dalam siklus sel (fase G
1
ke fase S). Sediaan : Oral Indikasi: Transplantasi ginjal
& jantung .Cyclosporin psoriasis & uveoretinitis
mTor tidak berpengaruh thd kalsineurin, tetapi mnghambat PI3-kinase/protein kinase Bproliferasi
sel T berhentifase G1 berhentiapoptosis


3, obat-obatan sitotoksik
3,a Azatioprin
Dimetabolisme menjadi 6-mercaptopurines (6MP). 6MP merupakan metabolit aktif & bekerja
menghambat sintesis purin. Yg terbentuk ThioIMP (thioinosinic MP)thioGMPthioGTPkerusakan
DNA menghambat respon seluler & humoral. Highly teratogenic Diabsorbsi baik oleh saluran cerna.
Interaksi obat : ACE inhibitor, cotrimoxazole:leukopenia Alopurinol:menghambat metabolisme
azatioprinDosis dikurangi sd 60-75%
Indikasi : Transplantasi ginjal,SLE(renal), RA, Crohns disease. Prednisone-resistant antibody-mediated
ITP, Anemia hemolitik autoimun . efek samping Toksisitas: Supresi sumsum tulang, Gangguan GIT:mual,
muntah,diare , Skin rashes, drug fever, hepatic dysfunction.
3,b Mikofenolat mofetil
Derivat semisintetik dr as mikofenolat dr jamur P.glaucum. As. Mikofenolat adalah inhibitor kompetitif;
penghambat kuat inosin monofasfat dehidrogenase/IMP (enzim penting pd sintesis purin de novo)
aktivasi sel B & T terhambat. Menghambat migrasi sel lekosit ke tempat inflamasi. Absorbsi oral
baik, 95% terikat albumin plasma. Interaksi dg antasid (Mg,Al), cholestyramine:absorbsi menurun
Indikasi klinis: heart, kidney, and liver transplants, Side efek: diare,mual,muntah, abdominal pain,
leukopenia,anemia.
Dosis tinggi of Mikofenolat Mofetil (3 g/hr)risiko infx CMV meningkat . Efek mutagenic atau
carcinogenic < azathioprine
3,c siklofosfamid
Obat imunosupresan yg paling potent, Menghancurkan sel limfosit yg sedang priliferasi, Penyakit
Autoimmune: SLE, Acquired factor XIII antibodies, Bleeding syndromes, Efek samping Toksisitas:
Pancytopenia, hemorrhagic cystitis
3,d Leflunomid
Prodrug dari penghambat sintesis pirimidin, Menghambat sel-sel limfoid, Administrasi :oral, RA,
Toksisitas: Mual, diare,sakit kepala, Disfungsi hepar, Kerusakan ginjal . Teratogenic
3,e metrotrexat
Penghambat enzim dehidrofolat reduktase,sintesis purin & timin terhambat,hambatan sintess DNA
Bekerja spesifik pada fase S siklus sel . Sediaan :oral indikasi: Transplantasi,Autoimun: RA,psoariasis Efek
samping: Teratogen Toksisitas: hepatotoksik, pneumotoksik


Antibodi poliklonal
Dihasilkan dg cara injeksi berulang sel timosit atau limfosit pd (hewankuda,kelinci,domba,kambing).
Sangat efektif, tapi efektivitas & toksisitas nya sangat bervariasi . ATG (antithymocyte globulin):dapat
berikatan dg berbagai molekul permukaan limfosit, efek utama:mengurangi jumlah
limfosit,menghambat fungsi limfosit,menekan sel T . ATGprofilaksi rx transpalntasi .
IGIV(imunoglobulin intravena):berasal dr darah donor dg titer Ab yg tinggi terhadap virus/Ag tertentu .
IGIVpengobatan respiratory sinctitial virus,CMV,varicella zooster,Hepatitis B, rabies,tetanus
Muromonab
Muromonab-CD3 bekerja langsung terhadap glycoprotein CD3 antigen dari sel T manusia.Indikasi:
terapi penolakan pd transplantasi ginjal atau pd corticosteroid-resistant pada transplantas jantung dan
hati Mekanisme: Ikatan dg protein CD3 gangguan sel T karena akses Ag thd sel permukaan diblok
jumlah sel T menurun , Sel T kembali normal setelah 48 jam penghentian obat .
Sediaan IV, Jarang digunakan sekarang . Efek samping: Rx anafilaksi (dr ringan sd shock), Demam , Efek
SSP (kejang, encephalopathy, meningitis, sakit kepala, cerebral edema, Risiko infx CMV meningkat
Trastuzumab(herceptin)
Sejauh ini merupakan satu-satunya antibodi monoklonal yg efektif terhadap solid tumors. Terapi
untuk kanker payudara. Diberikan bersamaan dg agen kemotx lain, Sel target: HER2 receptor yg sering
overekspresi pd kanker payudara. Efek: Down-regulasi dari HER2, degradasi reseptor, gangguan
pembentukan formasi dimer reseptor, mempengaruhi transduksi sinyal
RhD immunoglobulin
Human IgG; mempunyai titer tinggi melawan antigen Rh(D), Blokade sensitisasi Rh- dari bumil kepada
antigen D dari Rh(D)+ (mencegah terbentuknya antibodi bumil yg melisiskan eritrosit pada kehamilan
kedua), Harus diberikan kepada ibu dalam waktu 72 jam saat terpapar darah bayi. Dapat diberikan
mulai usia kehamilan 28 minggu
TNF alpha antibody
Ada 2 yaitu: Full human monoclonal Ab:infliximab,adalumimab , Recombinant human TNFR:etanercept
Untuk tx:RA, ankylosing spondilitis,psoariatic arthropathy,juvenile chronic arthtriris Risiko infx
meningkat,ex:TB
Etanercept
TNF blocker , Merupakan gabungan protein linking reseptor TNF soluble manusia dengan Fc komponen
gG1 manusia , Antagonis efek penghambatan dari reseptor TNF soluble, Waktu paruh panjang efek
lebih panjang dibanding reseptor TNF soluble, TNF inaktivasi penting utuk downregulasi rx inflamasi yg
berhubungan dg penyakit autoimun , Indikasi: RA, juvenile idiopathic arthritis, psoriatic arthritis, plaque
psoriasis, ankylosing spondylitis & Crohns disease., Juga dpt utntuk tx: histoplasmosis & infx jamur

Di samping obat imunosupressan juga ada obat imunostimulan
Produk bakteri : BCG . Bacille Calmette-Guerin (BCG),lisensi dr AS, Digunakan secara luas di seluruh
dunia untuk imunisasi TB, Terapi adjuvan untuk intravesical therapy dari superficial bladder cancer,
attenuated live strain of Mycobacterium bovis , Bekerja dg cara menstimulasi pelepasan TNF-a dari
makrofag , Toksisitas: hypersensitivity, shock,demam, immune complex disease untuk HIV: Inosiplex ,
Diethylcarbamate (DTC)
Obat sintetis:
Isoprinosin
Levamisol
Talidomid
Leflunomid
Sitokin (IL-2 dan IFN)
IFN alpha { IFN-a-2a/2b (rhIFNa) } , Menghambat pertumbuhan & angiogenesis sel kanker ,
Menyebabkan sel kanker memproduksi Ag yg lebih banyak , Meningkatkan efek NK sel , Penggunaan:
chronic myelogenous leukemia, hairy cell leukemia, malignant melanoma,Kaposis sarcoma, anticancer
renal cell CA, carcinoid syndrome, T cell leukemia ,efek samping Toksisitas: demam, nyeri kepala,
lemah, myalgia, gangguan GIT & kardiovaskuler
Intravenous immune globulins
IVIGs: pooled plasma from donors
contain IgG subclasses; no IgM, variable IgA
Digunakan sebagai terapi pengganti dalam terapi penyakit defisiensi imun
All except Gammagard are contraindicated in IgA deficiency
Antigen-specifc preparations also available
hepatitis B, botulism, diptheria, tetanus, rabies


Granulocyte Colony-stimulating factor
rhG-CSF memacu perkembangan neutrofil, eosinofil dan makrofag
Untuk memacu myeloid recovery setelah transplantasi sumsum tulang pada non-Hodgkins
lymphoma, Hodgkins , ALL(acute lymphoblastic leukemia)Efek samping :retensi cairan
Digunakan pasca kemoterapi untuk menurunkan angka infeksi pd pasien tanpa keganasan darah
Efek samping :sakit pada tulang, splenomegali,asam urat abnormal

VIT D3
Vit D3 adalah hormon yg berperan dalam homeostasis
tulang & mineral
Efek imunomodulator Vit D3:
Menghambat ekspresi MHC-II & co-stimulatory
molekul yg melekat pd permukaan APC, ex:sel
dendritikmengurangi presentasi Ag
Menghambat produksi IL-12 dr sel
dendritikperubahan diferensiasi sel T menjadi
Th2(harusnya Th1)
Langsung ke limfosit T:menghambat produksi sitokin
Th1 (IL-12 & IFN-),menstimulasi produksi Th2


Kuliah obat antihistamin
Difenhidramin
Oral 4dd25-50mg
iv10-50mg

Bersifat spasmolitis (melemaskan otot polos) , anti-emetis (anti muntah )dan
vertigo , digunakan sebagai obat tambahan pada terapi Parkinson

Orfenadin
Oral 3dd50mg
Obat tambahan pada terapi Parkinson dan terhadap gejala ekstrapiramidal
pada terapi dengan neuroleptika
Dimenhidrinat
Oral 4dd50-100mg
im50mg
Khusus mabuk jalan dan muntah karena kehamilan
Klorfenoksamin
Oral2-3dd20-40mg
Sebagai obat tambahan terapi Parkinson
Oral2-3dd20-40mg (klorida) dalam krem 1,5%
Karbinoksamin
Oral3-4dd4mg
Untuk hay fever (Hay fever, also called allergic rhinitis, causes cold-like signs
and symptoms, such as a runny nose, itchy eyes, congestion, sneezing and
sinus pressure. But unlike a cold, hay fever isn't caused by a virus. Hay fever is
caused by an allergic response to outdoor or indoor allergens, such as pollen,
dust mites or pet dander.)
Klemastin
Oral
2dd1mg.ac.(fumarat)
Digunakan untuk pruritus alergica (gatal2), sebelum makan seafood
biasanya diberi ini sebagai pencegah alergi
Sediaan i.m 2dd2mg
Obat-obat dari difenhidramin sampai klemastin merupakan derivate etanolamin daya sedative dan
antikolinergisnya cukup kuat
Obat obat antazolin sampai klemizol masuk ke derivate etilendiamin
Antazolin
Oral 2-4dd50-100mg
(sulfat)
Untuk selesma (common cold) Jika selesma disebabkan oleh virus selesma
(cold virus atau rhinovirus), influenza disebabkan oleh virus Haemophylus
influenzae yang memiliki berbagai type, yaitu type A, B, dan C
Tripelenamin
Krem 2%
Digunakan untuk gatal gatal
Mepirin
Untuk hay fever
Klemizol
Salep/ suppositoria sebagai anti wasir


Feniramin
Oral3dd12,5-25mg
(maleat)
Efeknya meredakan batuk
Atau gunakan dosis 1dd50 tablet retard i.v 1-2dd50mg krim 1,25%
Siklizin
Berefek teratogen jangan digunakan !!!
sinarizin
Mulai ditinggalkan , bahaya untuk ibu hamil
Flunarizin

Sifat AH1 nya lemah, sebagai antagonis kalsium, vasorelaksasi kuat. Sebagai
obat vertigo dan pencegah migraine
Oksatomida
Oral 2dd30mg p.c
untuk asma 120mg/hr
AH1, efek sebagai anti-serotonin(anti neurotransmitter jenis serotonin ) dan
anti leukotrien (anti mediator inflamasi) . pencegah asma dan hay fever
Hidroksizin
Oral 1-2dd50mg

AH1, memiliki kasiat sedative, anksiolitis (anticemas) , spasmolitis, antiemetis,
stimulator nafsu makan . SANGAT efektif pada urtikaria, gatal gatal
Untuk anxylose: 1-4dd50-100mg.
Cetirizin
1dd10mg malam hari
Kerja kuat panjang (+- 9 jam), tidak antikolinergis, tidak sedative, berperan
pada reaksi alergi lambat untuk urtikaria. Rhinitis, rhinitis konjungtivis
Feniramin masuk derivate propilamin siklizin sampai cetirizin masuk derivat piperazin
Prometazin sampai mequitazin masuk derizat fenotiazin
Prometazin
Oral 3dd25-50mg
Reaksi alergi terhadap tumbuhan, gigitan serangga, anti emetikum, vertigo,
sukar tidur pada anak
Oksomemazin
Oral 2-3dd10mg
Masuk setipe dengan prometazin ( biasanya dalam bentuk obat batuk)
Fonazin
Oral 3-4dd10mg
Masuk setipe dengan prometazin. Berefek antiserotonin kuat dianjurkan pada
terapi interval migraine
Isotipendil
Oral 3-4dd4-8mg
i.m/iv 10mg
Derivat azofenotiazin ini bekerja lebih singkat. Efek sedative lebih ringan. Faal
obat hampir sama dengan prometazin
Mequitazin
Oral 2dd5mg
efek sedatifnya ringan. Masih dalam derivate prometazin. Digunakan untuk
hay fever dan reaksi alergi lainya.

Siproheptadine
Oral 3dd4mg(klorida)
Efek stimulasi terhadap pertumbuhan pada jaringan normal dulu banyak
digunakan untuk pasien yang kurus. Rasa kantuk hilang setelah pemakaian
beberapa minggu. Daya antikolinergisnya ringan
Azatadin
Oral 2dd1mg (maleat)
Derivate long acting dari siproheptadin, digunakan untuk hayfever dan
urticaria
Pizotifen
Oral mula2
1dd0,5mg
Untuk terapi interval migraine dan stimulasi nafsu makan . berangsur naikan
dosis sampai 3dd0,5mg
Ketotifen
Oral 2dd1-2mg
(fumarat)
Pencegah serangan asma . tanpa efek antiserotonin
Loratadin
1dd10mg
Derivate klor azatadine. Gunakan pada rhinitis dan konjungtivis alergis dan
urtikaria kronis.
Azelastin
Oral 1-2dd2mg
AH1 generasi 2 berdaya anti leukotrien, antiserotonin & berdaya
menstabilisasi mast cell KHUSUSNYA PADA RHINITIS ALERGICA kerja obat
min.12jam waktu paruhnya 20 jam dari metabolit dosis aktifnya 50 jam.
Dari siproheptadin sampai azelastin masuk kedalam derivate trisiklis lainya selanjutnya akan dibahas
antihistamin nonsedatif dari terfenadin sampai ehastin


Terfenadin
Oral 2dd60mg

Tidak melintasi barier LCS(no sedative) untuk rhinitis alergica, urticaria
Untuk anak 3-6 thn 2dd15mg, 10
th
2dd30mg
Fexofenadine
Oral 1dd120mg (telfast)
Sama spt terfenadin
Astemizol
1dd10mg.ac.
Anak2 6-12thun 1dd5mg kurang dr 6
th
1dd0,2mg/kgbb . no ngantuk. BB naik
drastic. Ef jantung seperti terfenadin
Astemizol dan terfenadine dihentikan di AS

Levocabastin
Tetes mata dan spray
hidung (o.o4%)
Tetes mata dan spray hidung (o.o4%)
Dibawah ini obat obat non antihistamine, perlu dipelajari lebih lanjut
Mebhidrolin Pruritus 2-3dd50mg
Dimentinden (fentisil) Pruritus 3dd1-2mg
Beklometason Jenis kortikosteroida untuk asma dan rhinitis alergica
Deksametason,
fluormetolon
Tetes mata pada radang mata
Hidrokortison ,
prednisolon
Pada dermatitis gangguan kulit
Penanganan anafilaksis Kortikosteroid bersamaan dengan adrenalin , gunakan secara tepat dan
rasional

Skeario saat ujian
Satpam gatal makan kerang astemizol Pusing mual muntah perjalanan jauh dimenhidrinat
Gatal kulit karena cat rambut hidroksizin Morning sickness n muntah2 dimenhidrinat
Keluhan migraine kambuh pizoifen Alergi jam tangan siproheptadin
Dermatitis kulit, ingin istirahat klemastin


AH 1
generasi I
AH 2
AH 3
Etanolamin
Etilendiamin
alkilamin
Piperazin

Lain-lain
Karbinoksamin
Difenhidramin
Dimenhidrinat

Siklizin
Meklizin
Hidroksizin

Tripelenamin
pirilamin

Klorfeniramin
Bromfeniramin

Siproheptadin
Mebhidrolin
napadisilat

Ranitidin
Simetidin
Famotidin
Nizatidin

AH 1
generasi II
Astemizol
Feksofenadin
Loratadin
Setirizin

AH 1

Derivat
Fenotiazin
Prometazin


REAKSI HIPERSENSITIVITAS
Respons imun spesifik dan nonspesifik pada umumnya menguntungkan bagi tubuh.
Repons tersebut berfungsi protektif terhadap infeksi atau pertumbuhan kanker, tetapi dapat pula
menimbulkan hal yang tidak menguntungkan bagi tubuh berupa penyakit yang disebut reaksi
hipersensitivitas. Hipersensitivitas adalah peningkatan reaktivitas atau sensitivitas terhadap
antigen yang pernah dipajankan atau dikenal sebelumnya. Berdasarkan waktu timbul, reaksi
hipersensitivitas dibagi menjadi :
1. Reaksi tipe cepat
Terjadi dalam hitungan detik, menghilang dalam 2 jam.
Ikatan silang antara allergen dan Ig E pada permukaan sel mast pelepasan mediator
vasoaktif.
2. Reaksi tipe intermediet
Terjadi setelah beberapa jam, menghilang dalam 24 jam.
Melibatkan pembentukan kompleks imun IgG dan kerusakan jaringan melalui aktivasi
komplemen atau sel NK/ADCC.
3. Reaksi tipe lambat
Terjadi sampai sekitar 48 jam setelah terjadi pajanan dengan antigen akibat aktivasi sel
Th.
Sedangkan berdasarkan mekanisme reaksi imunologi yang terjadi, secara umum reaksi
hipersensitifitas dibagi menjadi 4 golongan, yaitu reaksi hipersensitivitas tipe I, II, III, dan IV.
No

Jenis Hiper
Sensitivitas

Mek. imun patologik

Mekanisme kerusakan jar. dan
penyakit

1

Tipe I (HS cepat)

IgE

Sel mast dan mediatornya (amin
vasoaktif,mediator lipid,sitokinin)

2

Tipe II
(rx mell Ab)

Ig M,Ig G thd permukaan
sel / matrix Ag ekstraselular

Opsonosasi dan fagosito-sis sel
Pengerahan
leukosit(neutrofil,makrofag) atas
pe-ngaruh kom-plemen dan Fc-R
Kelainan fungsi selular\

3

Tipe III
(komplex imun)

Komplex imun (Ag dlm
sirkulasi dan Ig M
/IgG)

Pengerahan dan aktivasi leukosit
atas pengaruh komplemen dan Fc-R

4

Tipe IV
(mell. Sel T)

1. CD 4 : DTH
2. CD 8 : CTL

1. Aktivasi makrofag, inflamasi
atas pengaruh sitokin.
2. Membu-nuh sel sa-saran di-rek,
infla-masi atas pengaruh sitokin

A. Reaksi Hipersensitivitas Tipe I
Disebut juga sebagai reaksi cepat atau reaksi anafilaksis atau reaksi alergi timbul
segera sesudah tubuh terpajan dengan alergen.
Urutan kejadian reaksi Tipe 1:
1. Fase sensitisasi waktu yang dibutuhkan untuk pembentukan IgE sampai diikat
silang oleh reseptor spesifik (Fce-R) pada permukaan sel mast/basofil.
2. Fase aktivasi waktu antara pajanan ulang dengan antigen spesifik dan sel
mast/basofil melepaskan granul yang menimbulkan reaksi.
3. Fase efektor waktu terjadi respons komplek sebagai efek mediator yang dilepas sel
mast/basofil.
Manifestasi reaksi tipe I
1. Reaksi lokal : rinitis alergi, asma dan dermatitis atopi.
2. Reaksi sistemik : anafilaksis.
3. Reaksi pseudoalergi atau anafilaktoid.


Gambar 1. Mekanisme Reaksi Hipersensitivitas Tipe I
Antigen mengaktifkan TH2 Sel TH2 merangsang sel B berkembang menjadi sel plasma yang
memproduksi IgE. Molekul Ig E diikat oleh FceR1 pada sel mast dan basofil. Pajanan kedua
dengan alergen menimbulkan ikatan silang antara antigen dan IgE yang diikat sel mast
melepas mediator farmakologis aktif kontraksi otot polos, meningkatkan permeabilitas
vaskular dan vasodilatasi, kerusakan jaringan dan anafilaksis.

B. Reaksi Hipersensitivitas Tipe II
Disebut juga reaksi sitotoksik atau sitolitik.
Dibentuk antibodi jenis IgG dan IgM terhadap antigen.
IgG dan IgM mengaktifkan sel yang memiliki reseptor Fc-R dan sel NK
menimbulkan kerusakan melalui ADCC.
Mekanisme sitolisis dengan bantuan antibodi dikenal sebagai ADCC bermanfaat untuk
membantu sel sitotoksik mengahancurkan sel sasaran yang berukuran terlalu besar untuk
difagositosis.

Mekanisme sitolisis dengan bantuan antibodi bermanfaat untuk mengahancurkan sel
patologis, misalnya sel tumor, terutama apabila antibody yang terbentuk justru
melindungi permukaan sel sasaran dari serangan sel T sitotoksik secara langsung.
Tetapi apabila immunoglobulin melapis sel tubuh reaksi ADCC sitolisis dalam hal
ini merugikan.
Kepekaan berbagai jenis sel sasaran terhadap aksi pengrusakan oleh sel efektor maupun
oleh aktivasi komplemen berbeda-beda, tergantung jumlah antigen pada permukaan sel
sasaran dan saya tahan sel sasaran terhadap pengrusakan.
Contoh reaksi hipersensitivitas tipe II adalah kerusakan pada eritrosit :
1. Reaksi transfusi.
2. Hemolytic disease of the newborn (HDN).
3. Anemia hemolitik.

Gambar 2. Mekanisme Reaksi Hipersensitivitas Tipe 2

C. Reaksi Hipersensitivitas Tipe III
Disebut juga sebagai reaksi kompleks imun.
Kompleks imun terbentuk setiap antibodi bertemu dengan antigen

a. Dalam keadaan normal disingkirkan secara efektif oleh jaringan
retikuloendotelial.
b. Reaksi hipersensitifitas.
Keadaan imunopatologik:
a. Kombinasi infeksi kronis ringan dengan respon antibodi lemah pembentukan
kompleks imun kronis yang dapat mengendap di berbagai jaringan.
b. Komplikasi penyakit autoimun dengan pembentukan autoantibody terus menerus
yang berikatan dengan jaringan (self).
c. Kompleks imun terbentuk pada permukaan tubuh ex: dalam paru-paru akibat
terhirupnya antigen secara berulang kali.
Komplek imun menyulut berbagai jenis proses inflamasi, karena:
a. Kompleks imun beraksi dengan sistem komplemen C3a dan C5a pelepasan
vasoactive amin (termasuk histamine) dan factor kemotaktik dari mastosit dan
basofil. C5a adalah factor kemotaktik bagi basofil, eosinofil dan neutrofil.
b. Makrofag sitokin (TNF- dan IL-1) inflamasi.
c. Kompleks imun berinteraksi dengan basofil dan trombosit melalui reseptor Fc
vasoactive amine.
Terjadi retraksi sel endotel permeabilitas vaskuler pengendapan kompleks imun
pada dinding pembuluh darah membentuk C3a dan C5a.
Sel PMN ditarik ke tempat tersebut dan seharusnya dapat menelan kompleks imun
tersebut sulit dilakukan karena kompleks imun melekat pada dinding pembuluh darah
pelepasan enzim lisosom oleh PMN dengan cara eksositosis untuk menghancurkan
deposit komplek imun tetapi karena fagosit menempel pada komplek imun yang
melekat erat pada jaringan pembuluh darah lisosom merusak jaringan.
Manifestasi reaksi tipe III
a. Reaksi lokal atau fenomena arthus.
b. Reaksi sistemik- serum sickness.

Gambar 3. Mekanisme Reaksi Hipersensitivitas Tipe 3

D. Reaksi Hipersensitivitas Tipe IV
Hipersensitivitas granulomatosis
Fase pada respons tipe IV
1. Fase sensitisasi
1-2 minggu setelah kontak primer dengan antigen. Th diaktifkan oleh APC
melalui MHC II. Berbagai APC (sel langerhans dan makrofag) menangkap antigen
dan membawanya ke kelenjar limfoid regional untuk dipresentasikan sel T. Sel T
yang diaktifkan umumnya adalah sel CD4+ terutama Th1, tetapi pada beberapa hal
sel CD8+ dapat pula diaktifkan. Pajanan dengan antigen menginduksi sel efektor.
2. Fase efektor
Sel Th1 melepas berbagai sitokin yang mengerahkan dan mengaktifkan makrofag
dan sel inflamasi non spesifik lain. Makrofag merupakan efektor utama respons DTH.
Sitokin yang dilepas sel Th1 menginduksi monosit menempel ke endotel vaskular dan
bermigrasi dari sirkulasi darah ke jaringan sekitar.

Influks makrofag yang diaktifkan berperan pada DTH terhadap parasit dan bakteri
intraseluler yang tidak dapat ditemukan antibodi. Enzim litik yang dilepas makrofag
menimbulkan destruksi nonspesifik patogen intraseluler yang hanya menimbulkan
sedikit kerusakan jaringan.
Pada beberapa hal antigen tidak mudah dibersihkan sehingga respon DTH
memanjang dan merusak jaringan pejamu serta menimbulkan kerusakan granuloma.
Granuloma terbentuk bila makrofag terus menerus diaktifkan dan menempel satu
dengan lainnya yang kadang berfusi membentuk sel datia multinuklear. Sel datia
mendorong jaringan normal dari tempatnya, membentuk nodul yang dapat diraba dan
melepas sejumlah besar enzim litik yang merusak jaringan sekitar. Pembuluh darah
dapat dirusak dan menimbulkan nekrosis jaringan.
Manifestasi klinis reaksi tipe IV :
1. dermatitis kontak
2. hipersensitivitas tuberkulin
3. reaksi Jones Mote
4. T Cell Mediated Cytolisis.


AUTAKOID
Sayekti Asih N G0009198

Autos = Sendiri, Akos = Obat
Yaitu zat aktif yang dibuat oleh tubuh sendiri

Histamin, serotonin, peptida endogen, polipeptida, Bradikinin/Kallidin, Plasmakinin,
Angiotensin, Prostaglandin, As. Arachidonat, ECF-A (Eosinophyl Chemotacting Factor of
Anophylaxis), PAF (Platelat Activating Factor)
leukotrien disebut juga sebagai autakoid (self remedy) atau hormon lokal.

FARMAKODINAMIK HISTAMIN
Histamin bekerja dengan berikatan pada reseptor spesifik yang berada di permukaan
membran. Reseptor histamin dibagi menjadi reseptor histamin 1 (RH
1
) , RH
2
, RH
3
dan RH.
.
Reseptor H
1
dan H
2
akan mempengaruhi perubahan permeabilitas membran sel terhadap Ca
2+

atau pelepasan penyimpanannya.

Berasal dari kata histos (jaringan),
karena dapat ditemukan di berbagai
jaringan tubuh kita seperti jaringan
hati dan paru-paru

Mediator penting reaksi alergi
cepat dan reaksi inflamasi.
Berperan dalam sekresi asam
lambung.
Neuromodulator dan
neurotransmitter

dibentuk dari asam amino histidin
oleh pengaruh enzim histidin
dekarboksilase


AKTIVASI RESEPTOR HISTAMIN

Sistem Organ Reseptor
1. Letak : endotel dan otot polos.
2. Aktivasi:
kontraksi otot polos.
permeabilitas pembuluh
darah.
Sekresi mukus.
3. Sebagian dari efek tersebut
mungkin diperantarai oleh
peningkatan cGMP di dalam sel.

1. Letak : mukosa lambung, sel otot
jantung dan sel imun
2. Aktivasi:
sekresi asam lambung
cAMP dan cGMP
Vasodilatasi dan flushing
RH
1

RH
2

RH
3

1. Letak : membran prasinaptik.
2. Aktivasi:
pelepasan transmitter
menghambat saraf kolinergik
dan non kolinergik yang
merangsang saluran napas.
RH
4

3. Letak : eosinofil, neutrofil, CD4
sel T
4. Aktivasi:
respon imunologis

Sistem Kardiovaskuler
Otot polos
- Lambung
- Bronkhus
- Uterus
Glandula Eksokrin
- Lambung
Sistem Saraf Perifer
Sistem Saraf Pusat
Sistem Hematopoetik
- Neutrophyl
- T. Lymphocyt
- B. Lymphocyt
- Sel Mast
H
1
, H
2

H
1

H
1
, H
2

H
2

H
2

H
1
, H
2

H
1
, H
2
,
(H
3
)
H
2

H
2

H
2

H
2

EFEK HISTAMIN
A. Sistem Kardiovaskular
1. Dilatasi kapiler
2. permeabilitas kapiler
3. Triple response
4. Pembuluh darah besar kontriksi
5. Jantung takikardi dan aritmia
6. Tekanan darah
B. Otot polos non vaskular kontraksi (H
1
) dan relaksasi (H
2
)
C. Kelenjar eksokrin
1. Kel lambung : sekresi asam lambung.
2. Kel lain: sekresi kelenjar liur, pankreas, bronkus dan airmata.
D. Ujung saraf sensoris nyeri dan gatal
E. Medula adrenal dan ganglia.

HISTAMIN EKSOGEN
Histamin terdapat pada hewan antara lain pada bisa ular, zat beracun, bakteri dan
tanaman.

Hampir semua jaringan mamalia mengandung prekursor histamin. Kadar histamin paling
tinggi di temukan pada kulit, mukosa usus dan paru-paru.
Histamin eksogen bersumber dari daging bakteri dilumen usus atau kolon yang
membentuk histamin dan histidin. Sebagian diserap dan sebagian besar akan dihancurkan
dalam hati, sebagian kecil masih ditemukan di arteri dalam jumlah terlalu rendah untuk
merangsang sekresi asam lambung.
Pada pasien sirosis hepatis, kadar histamin dalam darah arteri akan meningkat setelah
makan daging, sehingga meningkatkan kemung-kinan terjadinya tukak peptik.

FARMAKOKINETIK
Pemberian SK atau IM Histamin diserap secara baik. Efeknya tidak ada karena cepat
dimetabolisme dan mengalami difusi ke jaringan. Efeknya tidak ada karena cepat
dimetabolisme dan mengalami difusi ke jaringan.
Yang diberikan oral tidak efektif karena diubah oleh bakteri usus (E.coli) menjadi N-
asetil-histamin yang tidak aktif. Sedangkan histamin yang diserap diinaktivasi dalam
dinding usus atau hati.
Pada manusia ada dua jalan utama dalam metabolisme histamin, yaitu :
(1)Metilasi oleh histamin-N-metiltranferase menjadi N-metilhistamin, yang oleh MAO
diubah menjadi N-metil-Imidazol asetat.
(2) Deaminasi oleh histaminase atau diaminoksidase yang nonspesifik menjadi asam
imidazol asetat, dan mungkin juga dalam bentuk konjugasinya dengan ribosa.
Metabolit yang terbentuk akan diekskresi dalam urin. Sebagian kecil histamine diekskresi
tanpa perubahan.
Histamin stabil dalam asam, seperti HCL. Histamin dapat dimasak lebih dari 2 jam tanpa
mengurangi aktifitasnya.

HISTAMIN ENDOGEN
Histamin berperan penting dalam fenomena fisiologis dan patologis terutama pada
anafilaksis, alergi, trauma dan syok.

Sumber, Distribusi dan Penyimpanannya

Histamine didapatkan pada sebagian besar jaringan, tetapi distribusinya tidak merata
Sebagian besar histamine jaringan dipisahkan dan diikat pada granula di sel mast atau
basofil, secara biologis tidak aktif (terikat dalam bentuk kompleks dengan sulfated
polysaccharide, heparin, atau chondroitin sulfate, dan suatu protein asam) Dengan
adanya stimulus, dapat memicu rilis histamine dari sel mast amine bebas terikat pada
reseptor jaringan di sekitarnya.
Pada jaringan yang mempunyai potensi terjadinya jejas khususnya kaya akan kandungan
sel mast-hidung, mulut, dan kaki permukaan di dalam tubuh dan pembuluh darah,
khususnya pada titik tekanan dan bifurkasio / percabangan.
Histamine yang bukan berasal dari sel mast ditemukan pada beberapa jaringan, termasuk
otak, berfungsi sebagai neurotranmiter diduga memainkan peran pada berbagai fungsi
otak seperti kontrol neuroendoktrin, regulasi kardio-vaskular, pengaturan suhu, dan
pembangkitan gairah (arousal).
Tempat penyimpanan dan rilis histamine nonneuronal lain yang penting adalah sel yang
menyerupai - enterokromafin (enterochromaffin - like, ECL) pada fundus lambung. Sel
tersebut merilis histamine, satu dari sekretagog asam utama, untuk mengaktifkan sel
parietal yang menghasilkan asam pada mukosa lambung.

PERAN HISTAMIN ENDOGEN
1) Rilis imunologis :
Mekanisme patofisiologis penting dari rilis histamine sel mast dan basofil adalah
imunologis Reaksi anafilaksis dan alergi.
Alergi
Alergi (Lat. = berlaku berlainan) adalah kepekaan berbeda terhadap suatu antigen
exogen atas dasar proses imunologi. Pada dasarnya, reaksi imun tersebut berfungsi
melindungi organisme terhadap zat-zat asing yang menyerang tubuh. Bila suatu protein
asing (antigen) masuk berulangkali ke dalam aliran darah seorang yang berbakat
hipersensitif, maka limfosit-B akan membentuk antibodies dari tipe IgE (disamping IgG
dan IgM). IgE (reagin), mengikatkan diri pada membran mast-cells tanpa menimbulkan
gejala.

Apabila kemudian antigen (alergen) yang sama atau yang mirip rumus bangunnya
memasuki darah lagi, maka IgE akan mengenali dan mengikat padanya. Membran mast
cells pecah (degranulasi). Sejumlah zat perantara (mediator) dilepaskan, yakni histamin
bersama serotonin, bradikinin, dan asam arachidonat, yang kemudian diubah menjadi
prostaglandin dan leukotrien. Zat-zat itu menarik makrofag dan neutrofil ke tempat
infeksi untuk memusnahkan antigen. Di samping itu juga timbul reaksi tubuh antara lain
broncho konstriksi, vasodilatasi dan pembengkakan jaringan

Anafilaksis
Dalam keadaan gawat dapat timbul suatu reaksi anafilaksasi ( Yun. Ana = tanpa,
phylaxis = perlindungan). Pada shock anafilaktis, masuknya antigen pertama membuat
tubuh tanpa perlindungan terhadap pemasukan antigen berikut. Kadar histamin dapat
meningkat dengan drastis, seperti pada:
- Peristiwa kecelakaan dengan banyak kehilangan darah
- Cedera bakar hebat
Reaksi anafilaksis hebat dapat timbul pada kelompok orang tertentu yang telah
disensibilisasi, terhadap satu atau beberapa jenis alergen. Misalnya, alergen dalam
makanan (kacang-kacangan, buah kiwi, arbai dan lain-lain) atau obat-obat seperti
kelompok penisilin.

2) Rilis Mekanis dan Kimiawi :

Banyak obat atau zat kimia bersifat antigenik sehingga akan melepaskan histamin dari
mast cell dan basofil. Zat-zat tersebut ialah :
a) Enzim : kimotripsin, fosfolipase dan tripsin.
b) Beberapa surfaceactive agents : detergent, garam empedu dan lisolesitin.
c) Racun dan endotoksin
d) Polipeptida alkali dan ekstrak jaringan.
e) Zat dengan berat molekul tinggi : zimosan, ovomukoid, serum kuda, ekspander
plasma dan polivinilpirolidon.
f) Zat bersifat basa misalnya morfin, kodein, antibiotik, meperidin,
stilbamidin,propamidin,dimetlltubokurarin, d-tubikurarin, dan
g) Media kontras
Senyawa 48/80, sebuah polymer diamine eksperimental, secara spesifik merilis
histamine dari jaringan sel mast dengan proses degranulasi eksositosis yang
membutuhkan energi dan kalsium.
Proses fisik sepertimekanik, termal atau radiasi cukup untuk merusak sel mast cell
melepaskan histamin. terjadi pada cholinergic urticaria, solar urticaria dan cold
urticaria.

(3) Penglepasan Histamin oleh sebab lain
Pertumbuhan dan Perbaikan Jaringan Histamin banyak dibentuk di jaringan yang
sedang bertumbuh cepat atau sedang dalam proses perbaikan (jaringan embrio, regenerasi
hati, sumsum tulang, luka, jaringan granulasi dan perkembangan keganasan) disebut
nascent histamine, (tidak ditimbun tetapi berdifusi bebas) diduga juga berperan dalam
proses anabolik.
INDIKASI
Manfaat histamin untuk tujuan terapeutik masih kontroversial, klinis digunakan untuk beberapa
prosedural diagnostik :
1) Penetapan kemampuan sekresi asam lambung.
2) Tes integritas serabut saraf sensoris.
3) Inhalasi histamin juga digunakan untuk menilai reaktivitas bronkus.

4) Diagnosis feokromositoma.

KONTRAINDIKASI
Asma bronkiale
Hipotensi

EFEK SAMPING
Hipotensi Ortostatik
Pada tes sekresi asam lambung (diberikan dosis kecil histamin 0,01 mg / kg BB, SC)
menimbulkan kemerahan di wajah, sakit kepala dan penurunan tekanan darah yang
biasanya bersifat postural dan pulih sendiri bila pasien dibaringkan.
Keracunan histamin
Jarang terjadi dan bila terjadi karena takar lajak. Pengobatan keracunan dengan
memberikan adrenalin.

SEDIAAN
Histamin fosfat tersedia sebagai obat suntik yang mengandung 0,275 atau 0,55 mg/ml (sesuai
dengan 0,1,0,2 mg dan 2,75 mg/ml histamin basa).
Agonis Histamin
2- methylhistamine (agonis H
1
)

4- methilhistamine (agonis H
2
)

Betazole (Ilistalog) (agonis H
2
)
Impromidine (agonis H
2
dan
antagonis H
3
)
R--methylhistamine (agonis H
3
)
Imetit dan Imepip ( agonis H
3
)
Betaserc (agonis H
1
dan antagonis H
3
)

Telah digunakan di klinik untuk menurunkan
serangan vertigo dan mencegah timbulnya serangan). Menurunkan
serangan vertigo & mencega timbulnya serang

ANTAGONIS HISTAMIN
Antagonis fisiologis
1. Khususnya epinephrine, digunakan, karena :
a) Mempunyai efek otot polos yang berlawanan dengan histamine,
b) Bekerja pada reseptor yang berbeda. Secara klinis penting, dapat menyelamat-kan
jiwa pada anafilaksis sistemik danm kondisi lain karena terjadinya rilis histamine
dalam jumlah besar dan mediator lain.
2. Rilis Penghambat
Dapat mengurangi degranulasi sel mast yang dihasilkan dari pemicuan imunologi oleh
interaksi antigen IgE. (Cromolyn dan nedocromil).
Menghambat penglepasan histamin dan autakoid lain termasuk leukotrien dari paru-paru
manusia pada proses alergi yang diperantarai IgE Untuk profilaksis asma bronkial dan
kasus atopik tertentu.
3. Antagonis Reseptor Histamine
Antihistamine ini bekerja secara kompetitif, yaitu dengan menghambat interaksi histamin
dan reseptor histamin H
1
atau H
2
. Antagonis H
3
selektif belum tersedia untuk penggunaan
klinis.


Kuliah obat infeksi topis
TIFOID
Infeksi sistemik akut ec Salmonella typhii & Para, Salah satu penyakit endemik di Indonesia Manifestasi
klinis : Inkubasi 10 14
hari Cardinal Sign : Panas > 7 hari, naik turun, malam hari , Gangguan GIT ( konstipasi, diare, muntah ),
Hepatosplenomegali Bradikardi relative, Lidah kotor & Roseola
Anamnesis : Minggu I : Demam, nyeri kepala, mual, muntah, nyeri kepala, nyeri otot, obstipasi, diare,
rasa tidak enak di perut Minggu 2 : lebih jelas, demam, bradikardi relative, lidah kotor,
hepatomegali, Splenomegali, meteorismus, gangguan kesadaran
Istirahat total mobilisasi bertahap , Diet saring TKTP. Antimikroba :
Kloramfenikol 4 x 500 mg 7 hr bebas panas
Tiamfenikol 4 x 500 mg 7 hr bebas panas
Kotrimoksasol 2 x 960 mg 2 mgg
Amoksilin 50 150 mg/kg 2 mgg
Seftriakson 3 4 gr/hr 5 hr
Ciprofloksasin 2 x 500 mg 6 hr
Komplikasi :
Berdasarkan waktu :
Minggu I syok endotoksemia
Minggu II reaktif hepatitis, perdarahan usus
Minggu III perforasi usus
Minggu IV relaps tifoid
Intestinal : Perdarahan & perforasi usus, ileus paralitik, pankreatitis.
Ekstra Intestinal : Anemia hemolitik, KID, trombositopenia, pnemonia, pleuritis, hepatitis, kolesistitis,
pielonefritis, miokarditis, artritis, tifoid toksik.

Untuk dbd silakan ambil dari medicinus

3. swine flu
Monitor keadaan umum, kesadaran & tanda vital
Pemantauan respirasi secara ketat
Pemberian antibiotik spektrum luas
Pemberian antivirus ( oseltamivir )
Pemberian terapi bila ada komplikasi
Pemberian terapi untuk mengambat sitokin release ( herbal )
Terapi suportif ( O2, infus dan nutrisi )
Simtomatik ( penurun panas, obat batuk pilek, analgesik )


4, antraks



HIV
Gejala dan tanda klinisnya adalah: kehilangan berat badan lebih dari 10%, demam intermiten atau teras
menerus dengan suhu oral diatas 37,5 , diare intermiten atau terus menerus lebih dari satu bulan,
limfadenopti meluas. Pada kulit terjadi PPE, kandidiasis oral, adanya kelainan kulit genital seperti genital
warts, folikulitis, psoriasis, sering terjadi pada odha tapi tidak selalu terkait dengan HIV. Terdapat
koinfeksi jamur: kandidiasis oral, kandidiasis vaginal, dermatitis seboroik. Infeksi viral: herpes zoster
berulang, herpes genital, moluskum kontagiosum, kondiloma. Adanya gangguan penafasan seperti TB,
batuk, sesak nafas,pneumonia, sinusitis berulang. Timbulnya gejala neurologis nyeri kepala tak kunjung
sembuh, kejang, demam, menurunnya fungsi kognitif.
Infeksi
oportunistik
Tampilan klinis diagnosis Terapi
Pneumonia
pneumocytis
jirovuci
Batuk kering
Sesak nafas
Demam
Keringat malam subakut
dari 1-2 bulan
Kelainan
fototoraks dengan
infiltrate bilateral
Terapi pilihan gunakan
kotrimoksazol (TMP 15mg + SMZ
75mg/kgBB/hari dibagi dalam 4
dosis atau kotrimoksazol 480mg.
2tablet 4 kali sehari uu bb<40, bb>40
3tablet sehari selama 21 hari
Klindamisin 600mg iv atau
3dd450mg yang ditambah dengan
primakuin oral sekali sehari selama
21 hari
Pasien yang parah sekali silakan
beri prednisolon 2dd40mg,
turunkan dosis berangsur dalam 8
hari
Kandidiasis Kandidiasis oral. Bercak
putih di selaput mukosa
disertai eritema rongga
mulut
Tampilan klinis
yang khas saat
pemeriksaan fisik,
pemeriksaan KOH
ada pseudohifa
Tablet nistatin 100.000 iu dihisap
sehari 4 jam selama 7 hari
Suspense nistatin (3-5 cc) dikumur
3kali sehari selama 7 hari
Kandidiasis esophageal
Disfagi
Disertai rasa nyeri sakit
di dada
Khas saat
pemeriksaan fisik
Flukonasol 200mg selama 14 hari
atau itrakonasol 400mg selama 14
hari ketokonazol 200mg selama 14
hari
Kriptokokosis Nyeri kepala belakang,
tanda meningeal ,
fotofobia, kaku kuduk
atau tekanan
intrakaranial dalam
Peningkatan
tekanan
intracranial pada
punksi lumbal,
protein di cairan
serebrospinal
dapat ditemukan
di organism dalam
Amfoterisin B iv(0,7mg/kgbb/hari
selama 2 minggu diikuti dengan
flukonasol 400mg perhari selama 8-
10 minggu. Hati hati nefrotoksik

(lanjutan) Perubahan kesadaran.
Penyakit yang diseminasi
memberikan tanda lesi
papulonekrotik
menyerupai moluskum
kontagiosum di sertai
demam n infiltrate paru
CSP atau lesi kulit
dengan sediaan
pengecatan tinta
india dibawah
mikroskop
Terapi alternative: flukonasol 400-
800mg perhari selama 8-12 minggu

terapi rumatan: intrkonasol
200mg/hari atau flukonasol
200mg/hari
Toksoplasmosis
serebral
Sakit kepala
Pusing
Demam
Deficit nerologis fokal
Kejang
Deficit nerologis
fokal, CT scan
kepala, respon
terhadap terapi
presumptive
dapat menyokong
diagnosis
Trerap pilihan: pirimetamin dosis
awal: 100mg, diikuti dengan 50mg
perhari+klindamisin 4x600 mg
Asam folinat 15 mg setiap 2 hari bila
tersedia, diterapi selama 6minggu

Terapi rumatan
Pirimetamin 25mg/hari + klindamisin
600mg
Herpes simpleks Sekelompok vesikel
berair biasanya di
daerah genital atau
sekitar mulut

Dapat menjadi sistemik
seperti esofagitis,
ensefalitis
Gambaran klinis
khas pada
pemeriksaan fisik
Biasanya sembuh sendiri dan tidak
perlu terapi perawatan lesi, dengan
gentian violet atau larutan
klorheksidin

Bila ada indikasi dapat diberi
asiklovir 5x200 atau 3x400mg
selama 7 hari
Herpes Zooster Sekelompok vesikel
berair terasa sangat
nyeri di sepanjang
dermatom dapat
menyerang mata
Gambaran klinis
khas pada
pemerikaan fisik
Perawatan lesi dengan gentian violet
atau larutan klorheksidin
Asiklovir 5x800mg selama 7 hari,
diberikan dalam 72 jam sejak
timbulnya erupsi vesikel.
Famsiklovir dan valasiklovir sebagai
alternative
tuberkulosis TB Paru
Batuk, demam, berat
badan berkurang, cepat
lelah

(efusi pleura, periksa
BTA dari punksi pleura)
Pemeriksaan
dahak SPS untuk
mencari BTA.
Foto toraks:
Gambaran paru
yang klasik.
Kavitasi di lobus
atas . gambaran
paru yang atipik:
infiltrate
interstitial
bilateral
Terapi sesuai Pedoman Nasional
Penanggulangan Tuberkulosis

Mycobacterium
Avium Complex
Demam berulangkali,
berat badan menurun,
cepat lelah
Isolasi organism
dari darah atau
tempat lain,
anemia yang tidak
diketahui
sebabnya
Terapi pilihan :
Azitromisin 1x500mg atau
klaritromisin 2x500mgi+etambutol
15mg/kgbb/hr. bila infeksi berat
dapat ditambah levofloxacin
1x500mg ( atau ciprofloxacin
2x500mg)
Keadaan membaik berikan terapi
ARV buat HIV nya
Untuk terapi rumatan : klaritromisin
2x500mg atau azitromisin 1x500mg
Etambutol 15mg/kgBB/hr

kriptosporidiosis

Diare kronis
Kram perut & muntah
Nyeri perut kanan atas

Sediaan feses
dengan
pengecatan BTA

Terapi ARV


Terapi antiretroviral untuk HIV
AZT= zidovudine TDF= tenofovir 3TC=lamivudin FTC=emicitrabin EFV=efavirens NVP=nevirapine
LPV/r=lopinavir/rotinavir

Dewasa/anak = AZT/TDF + 3TC/FTC + EFV/NVP
Hamil = AZT + 3TC + EFV/NVP
Koinf TB = seperti dewasa anak, tapi EFV tidak bisa disubstitusi oleh NVP
Koinf b kronis = seperti dewasa anak tapi TDF tidak bisa disubstitusi oleh AZT
Kalau teliti sebenarnya semuanya sama
ARV LINI 2
TDF/AZT + 3TC+ LPV/r


GAGAL terapi ARV
1. Kegagalan klinis
Munculnya IO dari kelompok stadium 4 setelah minimal 6 bulan dalam terapi ARV.
Beberapa penyakit yang termasuk dalam stadium klinis 3 (TB paru, infeksi bakteri berat)
dapat merupakan petunjuk kegagalan terapi.
2. Kegagalan Imunologis
Definisi dari kegagalan imunologis adalah gagal mencapai dan mempertahankan jumlah
CD4 yang adekuat, walaupun telah terjadi penurunan/ penekanan jumlah virus.
3. Kegagalan Virologis
Disebut gagal virologis jika: viral load tetap > 5.000 copies/ml atau viral load menjadi
terdeteksi lagi setelah sebelumnya tidak terdeteksi.
Kriteria klinis untuk gagal terapi yang timbul dalam 6 bulan pertama pengobatan tidak
dapat dijadikan dasar untuk mengatakan gagal terapi. Perlu dilihat kemungkinan penyebab
lain timbulnya keadaan klinis tersebut, misal IRIS.


obat obat amubiasis
amuba amubiasis dapat ditularkan melalui kontak seksual, makanan, minuman yang terkontaminasi.
Klinis nya sering ditandai dengan diare ( disentri amuba ). Jika Tdk diobati akan menjadi sistemis dan
infeksi menjalar ke organ organ lain misalnya amubiasis hati (abses dan radang hati). Serangan
amubiasis ini bisa akut atau kronis berulang ulang---amubiasis yang menjalar kejaringan dapat menjadi
hepatitis amuba dan perikarditis amuba. Bila menjadi laten dapat menjadi bentuk lain. Entamuba
mengalami beberapa bentuk, yaitu: 1.kista 2. Bentuk minuta 3. Bentuk magna. Didiagnosis dengan
kerokan rectal,feses,sputum yang selanjutnya dilakukan pemeriksaan mikroskopis. Penyakit amubiasis
sulit dibasmi karena kistanya asimptomatis. Menjaga kebersihan , adanya air bersih, kista musnah
dengan merebus dengan merebus air minimal 10 menit.
Obat amubiasis-kontak:
1. Senyawa nitroimidazol : metronidazol, tinidazol. Amubisid umum, bisa sebagai amubisid
jaringan, disamping itu mengobati protozoa lain seperti trichomonas vaginalis dan giardia
lambia
2. Diloksanida furoat: khusus digunakan untuk mematikan kista pada pembawa amuba, tidak
untuk disentri amuba
3. Kliokinol : efek sampingnya pada mata, obat ini tak dianjurkan lagi oleh WHO.
4. Antibiotika : tetrasiklin, eritromisin, azitromisin, paromomisin, kerjanya tidak langsung, tetapi
melalui pemusnahan bakteri usus sehingga amuba gak bisa hidup. Paromomisin langsung
sebagai amubisid , juga sebagai obat bagi obat yang karier
Pilihan pertama adalah nitro-imidazol, tetapi karena kardiotoksik tidak dipakai lagi, tapi preparat
dehidronya masih digunakan parenteral didaerah endemis karena kurang toksik. Metronidazol
dapat mengobati bentuk minuta maupun bentuk hystolityca.
Pengobatan
Disentri amuba
Akut / kronis langsung berikan metronidazol, untuk mecegah relaps terapi
langsung dilanjutkan dengan diloksanida/kliokinol adalah amubisisd kontak
khas untuk membasmi kista! . sembuh bila feses tidak ada amuba selama 6
bulan (bukan dilihat dari hilangnya gejala langsung) dalam keadaan yang
parah-disertai infeksi sekunder berikan antibiotic tetrasiklin atau yang lain
Amubiasis hati Pengobatan dimulai dengan metronidazol dan kloroquin sebagai gandengan
tambahan , pada akhirnya berikan diloksanida untuk basmi kista.
Amuba dapat bermigrasi dari hati ke paru, sehingga membuat basah kavum
pleura

Trichomoniasis
Trichomonas
vaginalis

Penyebab_lain
urethritis_adalah
candida albicans
Protozoon berekor yang menginfeksi uretra dan vagina ( saluran genitalia)
kontak seksual, bayi yang lahir dari ibu yang terinfeksi, manifestasi klinis
berupa: vaginitis, vulvitis, urethritis. Secara klinis aka nada fluor vaginalis
(cairan keputihan-kuning hijau yang berbusa dan berbau busuk) gatal2 dan
sukar berkemih. Pada pria tanpa gejala, kadang urethritis,
Obat pilihan utama: 1. Metronidazol dosis tunggal per oral (2gr) atau
2dd400mg selama 7 hari. Bila timbul resistensi (jarang) dapat digunakan
nimorazol oral sekali 2gr; ordinazol sekali 1,5gr, tinidazol sekali 2gr
Klotrimazol dapat digunakan sebagai obat topical
Pada saat bersamaan dilakukan terapi pada mitra penderita
ESO:dapat terjadi sakit kepala, pusing , eksantema, dan kadang kadang
leukopeni
turunan nitroimidazol jangan diberikan pada ibu hamil
Konsumsi obat diatas jangan dibarengi dengan komsumsi alcohol
Giardiasis
Merupakan penyakit
turis atau traveling
diare
Lokasi di usus halus, kista langsung memperbanyak diri, didapat melalui air
atau makanan yang tercemar giardia lamblia. Banyak didapat di daerah
tropis . dapat digunakan metronidazol / albendazol/ tinidazol 2gr 3hr
berturut turut


Antelmintika, bekerja memberantas atau mengurangi cacing serta larva larvanya yang menghinggapi
organ dan di jaringan lain di tubuh, biasanya 1 obat caacing hanya untuk cacing tersebut, maka diagnosis
tepat untuk memberikan terapi terbaik, tetapi ada yang berspektrum luas

Askariasis
Ascaris
lumbricoides
Lokasi di usus halus, larva dapat melalui paru, batuk kemudian tertelan lagi,
Pilihan terapi : 1. Pirantel pamoat , mebendazol, albendazol
Pilihan kedua : 2. piperazin sitrat dan levamozol(levamisol)
Enterobiasis
Enterobius
vermicularis
Lokasi di coecum dan colon, cara penularan melalui anal=oral(autoinfeksi)
Pilihan terapi : 1. Mebendazol , pirantel pamoat
Pilihan kedua : 2. piperazin
Filariasis
Wucheria bancrofti
Lokasi di simpul limfe, microfilaria dalam darah, ditularkan melalui gigitan nyamuk
Pilihan terapi : Dietilkarbamazin (DEC)
Hookworms
disease
Ancylostoma &
necator
Usus halus, larva melalui paru. Ditularkan melaui kulit-tanah. Banyak didaerah
tropis
Pilihan terapi : 1. Mebendazol, albendazol
Pilihan kedua : 2. pirantel pamoat , levamizol
Strongiloidiasis
Strongyloides
stercoralis
Lokasi di duodenum jejunum larva via kulit dan paru, penularan melalui kulit
pilihanterapi : 1. Ivermectin dan albendazol
Pilihan kedua: 2. Mebendazol
Taeniasis
Taenia saginata,
solium
Lokasi di usus halus, penularan melalui konsumsi daging mentah,
Pilihan terapi : 1. Niklosamida , praziquantel
Pilihan kedua : 2. Mebendazol, albendazol
Biasanya terapi diberikan niklosamida dulu sampai ginjal menjadi bersih saat di
tes laboratorium
Trichinosis
trichinela spiralis
Lokasi berupa larva didalam otot, penularan melalui daging yang tidak
sepenuhnya matang,
Pilihan terapi: tiabendazol
Trichuriasis
Trichuria trichiura
Lokasi ada di coecum, colon. Cara penularan melalui tanah yang terinfeksi telur
cacing
Terapi : 1. Mebendazol , pirantel pamoat
Pilihan 2. Albendazol


i
Mebendazol
(Vermox), infeksi
ascaris, trikuris,
taenia 2dd100mg 3hr
diulang setelah 3
mgu
Spectrum luas, biasa digunakan monoterapi masal, bekerja sebagai
vermisid,larvasidal,ovisidal, tidak perlu laksans, eksresi melalui empedu dan
urine , ESO berupa gangguan saluran cerna (sakit perut dan diare) , tidak
dianjurkan pada anak dibawah 2 tahun. Boleh digunakan untuk ibu menyusui
Dosis: 1. Pada dewasa dan anak sama dosis tunggal, 100mg makan pagi diulang
14 hari kemudian.

Albendazol
(eskazole)
Efek samping gangguan GIT, demam, rambut rontok, exanthema, jangan
diberikan pada ibu hamil dan menyusui, dosis: pada ascaris,enterobius
ancylostomiasis,trichuriasis 400mg d.c , strongyloides 1dd400mg dc 3hr, pada
echinococciosis (penderita > 6
th
) 15mg/kgbb dalam 2 dosis d.c
Piperazin (upixon)
Sangat efektif pada
oxyuris dan
askariasis pada 1-2 th
1gr, 3-5
th
2gr , lebih
dari 6
th
berikan 3gr
Resorpsi di usus cepat, ESO: mual muntah, reaksi alergi, urtikaria, neurotoksis
(ngantuk, pikiran kacau) dibarat tidak dipakai lagi karena neurotoksis,
Hati2 pada: pasien epilepsi, kelainan ginjal, ibu hamil masih bisa pakai. Dosis
pada askaris : tunggal 75mg/kgBB, atau dosis tunggal 3g selama 2 hari, oxyuris
65mg/kgbb atau dosis tunggal 2,5g selama 7 hari, anak anak 50mg/kgbb
Dietilkarbamazin /
DEEC/ Hetrazan
Menurukan kegiatan otot, melumpuhkan microfilaria, melemahkan membran
cacing. Resorpsi diusus mudah dianggap aman untuk ibu hamil. ESO : pusing
mual muntah , urrtikaria bisa sampai hebat, demam(hilang setelah 3-7 hr.
dosis : 3dd2mg/kgBB p.c atau 150-500 mg untuk 14 hari.
Pirantel , nama
dagang : combantrin,
quantrel, trivexsan
Berkasiat pada ascaris, oxyuris, tambang. Tidak efektif untuk trichuriasis.
Melumpuhkan neuromuskuler cacing. Tidak perlu laksans, ESO berupa
gangguan saluran cerna kadang kala sakit kepala. Tidak untuk ibu hamil dan
pada anak dibawah 2 th
Gunakan dosis : untuk kremi dan gelang minum sekaligus 2-3 tablet @250mg,
anak -2 tablet. Pada cacing cambuk dosis sama berikan selama 3 hari
Oksantel Untuk trichuriasis ada sediaan kombinasi : Quantrel (oksantel pamoat
150mg+pirantel pamoat 150 mg), trivexan (pirantel pamoat 100mg +
mebendazol 150mg)
Levamisol nama
dangang :
levotetramisol,
askamex
Sangat efektif pada askaris(90%) dan tambang(80%) , bisa sebagai
imunostimulator khususnya sel T, dosis pada ascariasis dewasa(>40kg) berikan
sekaligus 150mg d.c(grm HCL), anak anak 50 mg , penderita 20-39kg berikan
100mg
Praziquantel , nama
dagang biltricide
Untuk schistosomiasis dan taenia, kontraksi dan disintegrasi kulit cacing ESO
berupa mual sakit perut jarang demam, timbul urtikaria. Dosis 600mg
P.c(setelah makan malam) untuk taeniasis dosis tunggal berikan 10mg/kgbb

Niklosamida nama
dagang Yomesan
Sangat efektif sebagai vermisid cacing pita di manusia maupun hewan , terapi
dikatakan efektif jika setelah 3-4 bulan tidak ditemukan proglotid dan telur
didalam tinja .
Berikan laksans untuk penderita T. solium (karena adanya resiko sistiserkosis)
ESO: obat sangat toksik, berikan dengan sangat hati hati
Dosis : anak anak lebih dari 8
th
dewasa, perut kosong pagi hari berikan
1gr(=2tablet), setelah 2 jam baru boleh makan , 2-8 tahun dosis separuhnya,
kurang dari 2 tahun dosis seperempatnya
Ivermicitin dengan
nama dagang
stromectol
Untuk infeksi cacing benang atau onchoceriasis, mengurangi microfilaria
dikulit, mata dengan efektif , sangat efekif untuk askaris dan strongyloides,
ampuh menghadapi kudis dan kutu. ESO berupa urtikaria dan pusing, tidak
dianjurkan untuk ibu hamil .
Dosis : pada usia lebih dari 12 tahun berikan dosis tunggal 150mcg/kg min 2 jam
Ac atau Pc , ulang setelah 6 bulan.


Obat obat malaria dibedakan berdasarkan kerja pada tahap perkembangan plasmodium :
1. Skizontizid : mengendalikan serangan klinik, mematikan schizont, digunakan saat serangan
demam, digunakan untuk profilaksis, dikenal sebagai profilaksisupresif. Obatnya antara lain:
kinin, klorokuin, pirimetamin+sulfadoksin, meflokuin, atovaquon+proguanil, artemisin,
doxysiklin (tapi kerjanya lambat)
2. Schizontizid hati: untuk profilaksis kausal, memusnahkan bentuk EE dalam parenkim hati
( merozoit dan hipnozoit) kemudian juga menghindari penetrasi kedalam eritrosit, obatnya
adalah: proguanil, primakuin, doksisiklin
3. Gametosid (pembasmi fase gametositnya ) : primakuin ( berikan dosis kecil, efektif dalam 3
hari) , proguanil&pirimethamin digunakan merintangi perkembangan dalam tubuh nyamuk,
klorokuin akan bekerja pada p.vivax, p.ovale, p. malariae, kinin untuk gametosit dari p.vivax dan
p. malariae
4. Sporontozoid: menghambat perkembangan gametosit plasmodium lebih lanjut, obatnya
primakuin dan proguanil( secara klinis obt tsb tujuannya bukan umtuk sporontosid),
Penggolongan berdasar titik kerja obat :
1. Obat pencegah atau profilaktik kausal : gunakan proguanil dan primethamin, primakuin juga
efektif, tapi jangan digunakan karena bisa toksik
2. Obat penyembuh/ pencegah demam/ curative suppressive = obat schizontozoid darah
3. Obat gametosid
4. Obat pencegah kambuh ata penyembuh radikal, gunakan primakuin karena mematikan bentuk
sekunder dr malaria tertian dan kuartana, primakuin satu satu nya obat yang efektif untuk terapi
jangka singkat ( jangan gunakan untuk rakyat endemic, reinfeksi bisa memacu resistensi)

Pencegahan umum
Hindari kontak dengan manusia dan nyamuk, basmi serangga menggunakan pembasmi serangga,
minyak sereh, DEET, berbaju dan celana panjang, gunakan kelambu yang diimpregnir insektisida
Kemoprofilaksi , diutamakan pada yang belum pernah terinfeksi. Meflokuin, doksisiklin, klorokuin
bekerja pada siklus darah tapi tidak menghindari kekambuhan. Atovaquon+proguanil dan primakuin
bekerja pada siklus hati, bisa untuk kekambuhan. Wisatawan bisa tetap terkena malaria jika, tidak patuh
resep, cara profilaksi tdk tepat, jenis profilaksi tidak tepat.
Pengobatan
Biasanya pasien diberi analgetik-antipiretik ( asetosal-parasetamol ) , berikan infuse cairan (ORS) jika
terjadi dehidrasi bahkan sampai syhock,
Pertimbangkan antara orang yang belum pernah terinfeksi, dengan yang sudah terinfeksi ( dalam
member obat)

Klorokuin dan proguanil : bisa dipakai ibu hamil
Kloroquin sebagai pilihan utama saat terjadi serangan dan profilaksi
Kinin: gunakan jika m.tropika resisten terhadap klorokuin , hati hati kinin dosis tinggi akan abortif dan
teratogen
Meflokuin bersama dengan kombinasi primethamin+sulfadoksin jangan diberikan pada trisemester 1 ,
setelah itu boleh boleh saja
Halofantrin, primakuin, doksisiklin tidak aman untuk ibu hamil

Kinin
*3dd650mg 5 hr
disusul primakuin
1x,45mg, 8mgu
(kuratif)
*3dd650mg 7 hr
* parah berikan iv
20mg/kgBB
* restless: 100-
200 mg sblm tidur
digunakan sebagai shizontisid darah , tropozoid di eritrosit mati , untuk gametosit
vivax dan malariae, digunakan sebagai kurativum dan supressivum pada malaria
(eg: tropika) yang resisten klorokuin , kombinasi dengan primakuin akan
menyembuhkan radikal tersiana dan kwartana
Berikan secara iv pada m tropika yang menyerang sedang mengancam jiwa
Bisa meredakan kejang ( sebagai spasmolitis)
Eso : pusing, nyeri kepala, tinnitus, mual, mengigil, {tuli, buta (pada dosis
tinggi)} , anemia hemolitik dan hepatitis sangat jarang terjadi
klorokuin
Kerjanya cepat,kuat, dibanding kinin lebih cepat sebagai kurativum ( berarti
pilihan utama kurativum) , jangka waktu terapi lebih singkat, efek samping lebih
ringan, sering dipakai bersama proguanil ( untuk profilaksis), di resorpsi cepat dan
lengkap, biotransformasi lambat, ekskresi ginjal lambat, waktu paruh plasma
panjang.
ESO : gangguan sal cerna kejang ( tidak terlalu) sering, sakit kepala, gatal2,
agranulositosis.
Pada dosis tinggi (x>250mg/hr & x>1 thun ) menyebabkan rambut rontok,
tuli, retinopati IRREVERSIBEL
Meflokuin
Akut: single dose
15mg/kgbb max 1
gr ulang setelah
1 mgu. Profilaksis:
3mgu selm: 1mg
sekali @250mg
1tablet/1mgu
Schizontisid darah pada semua plasmodium. Dalam eritrosit kadarnya lebih tinggi
dari pada yang ada di plasma. Digunakan pada pasien resisten klorokuin dan
kinin, digunakan untuk profilaksis ( karena steady state , 3 minggu sebelum
keberangkatan mengonsumsi dulu, baru bisa efektif).
Reabsorbsi lambat , ESO (eso nya banyak ): gejala berupa neuropsikis, ada rasa
takut, gelisah, agitasi, depresi, nightmare , sukar konsentrasi, pusing, gangguan
usus lambung.
Kemudian di daerah tujuan tetap 1x /1 minggu ac (hati2 resiko ESO psikis tinggi)

Proguanil
Antagonis folat mematikan bentuk EE primer p.falciparum. tidak efektif untuk EE
sekunder, kurang efektif untuk serangan akut karena efek schizontosidal darahnya
lebih lemah dari kinin ddan kloroquin. ESO: muntah, nyeri lambung, stomatitis,
anoreksia, resistensi bisa pada semua plasmodium, resistensi silang dengan
pirimethamin yang sebagai antagonis asam folat
Dosis: untuk pencegah kausal, untuk orang yang tidak semi imun ( berarti belum
pernah terinfeksi) 2dd100mg P.C , pada jam yang sama minum 1mg sebelum
masuk endemis, meninggalkan 3 mg
Primethamin
Contohnya adalah
daraprim, fansidar
Untuk menghentikan penularan di daerah endemis tersiana dan kwartana (
karena daya gametosidnya) untuk p.falciparum gak cocok pakailah primakuin
kombinasi dengan klorokuin sering digunakan, jangan dikombinasikan dengan
proguanil karena toksisitasnya meningkat !!!. resorpsi lengkap lambat di usus .
ESO: gangguan saluran cerna, supresi sum sum tulang belakang , anemi def folat
Dosis: oral 1x/minggu @25mg / @1 tablet fansidar
Fansidar
= pirimethamin
25mg+sulfadoksin
500mg
Berdaya schizontisid darah, merintangi sintesa asam folat dari PABA, pada orang
yang peka akan timbul steven jhonson syndrome sebagai ESO,
Tidak dianjurkan sebagai obat profilaksis (efek samping jahat),
Dosis: pada usia diatas 13 gunakan single dose 3 tablet P.C, usia 9-13 single dose
2 tablet P.C, usia 5-8 tahun single dose 1 tablet P.C, anak2 1-4 tahun single dose
tablet P.C , jika terpaksa menjadi profilaksis gunakan untuk diatas 15 thn 2-3
tablet dalam 4 minggu.
Halofantrin
@halfan
Schizontosid darah, untuk falciparum yang sudah resisten obat lain, kerja cepat
efektif semua parasit dikeluarkan dalam waktu 50-60 / jam!!! Tidak untuk
profilaksis, ESO: gatal kulit, aritmia ventrikel (bahaya n fatal) resistensinya
semakin meluas. Untuk serangan falciparum : pd BB diatas 40kg 3dd500mg AC
dengan selingan 6 jam kemudian ulangi setelah tuju hari(dianjurkan) dibawah
40kg dengan cara sama gunakan 8mg ac
Primakuin

*digunakan
sebagai pencegah
penularan ke
nyamuk
3dd7,5mg3hr

Mematikan bentuk EE sekunder. Menyembuhkan radikal, tapi tidak layak untuk
terapi karena kerja lambat ! gametosidal untuk semua jenis plasmodium ( ef
mencegah penyebaran infeksi dr manusia ke nyamuk. Resorpsi cepat. ESO: dosis
biasa agak ringan , dosis besar efek ke GIT, gangguan penglihatan, urtikaria, jarang
sekali kerusakan sel-sel darah( hemolisis, leukemi, anemi.) , penggunaan lama akan
toksik.
Bisa sebagai penyembuh radikal 1dd15mg basa 14 hr / 1x per mgu 45 mg 8 mgu


Artemisinin
Schizontosid kuat, cepat pada schizont darah falciparum dan vivax : semua
parasitnya dimatikan dalam 24 jam. Digunakan untuk falciparum yang sudah
resisten terhadap klorokuin dan sulfadoksin pirimethamin. Pada plasmodium
vivax harus dikombinasi dengan primakuin ESO: mual muntah, sakit perut Dosis:
hari pertama oral 1dd 6tablet@50mg hari ke 2-5 1dd100mg.

Pemeriksaan laboratorium penyakit infeksi tropis
Pada saat kita melakukan pemeriksaan lab. Kita semua harus tau,hafal,paham mengenai potegenisitas
dari setiap penyakit.
1. DBD ( demam berdarah dengue)
Sebaiknya ambil darah 2x, yaitu saat fase akut dan fase konvalescens (diidentikan dengan fase
penyembuhan yaitu, demam turun dan timbul petekie di seluruh/sebagian tubuh) (2-3 minggu
kemudian). Tes rumple leed positif, selalu ingat mengenai tanda hematocrit dan hb. Tes tourniquet
pada hari demam 1 50%, demam hari 2 70%, pada demam hari 3 90% negative palsu pada tes
tourniquet dapat terjadi pada pasien obesitas, terlalu kurus, teknik jelek, saat shock. Trombosit
biasanya menjadi sangat rendah saat hari ke 5.
Lakukan tes limfosit plasma biru / LPB pada hari ke 4-5 sensifitasnya 70-80% LPB per 100 leukosit. Akan
menjadi positif bila lebih dari 8%
Mengetahui profil serologi itu penting.

Pada infeksi dengue primer igg diketahui optimal sekitar 14 hari setelah infeksi, igm 3-5 hari post infeksi
pada dengue sekunder igg 2-3 hari setelah infeksi , igm 3-5 hari setelah infeksi

Immunological Response to Dengue Infection

The acquired immune response following a dengue infection consists of the production of IgM and IgG
antibodies primarily directed against the virus envelope proteins. The immune response varies
depending on whether the individual has a primary (first dengue or other flavivirus infection) versus a
secondary (had dengue or other flavivirus infection in past) dengue infection. In general, diagnosis of
dengue is dependent on the phase of the infection. The general timeline of a primary infection from
virus isolation or identification, to IgM detection followed by IgG detection is as follows:

A primary dengue infection is characterized by a slow and low titer antibody response. IgM antibody is
the first immunoglobulin isotype to appear. Anti-dengue IgG is detectable at low titer at the end of the
first week of illness, and slowly increases.---- In contrast, during a secondary infection, antibody titers
rise extremely rapidly and antibody reacts broadly with many flaviviruses. High levels of IgG are
detectable even in the acute phase and they rise dramatically over the proceeding two weeks. The
kinetics of the IgM response is more variable. IgM levels are significantly lower in secondary dengue
infections and thus some anti-dengue IgM false-negative reactions are observed during secondary
infections. According to the Pan American Health Organization (PAHO) guidelines 80% of all dengue
cases have detectable IgM antibody by day five of illness, and 93-99% of cases have detectable IgM by
day six to ten of illness, which may then remain detectable for over 90 days.
MAC-ELISA has become an important tool for routine dengue diagnosis, MAC-ELISA has a sensitivity and
specificity of approximately 90% and 98%, respectively but only when used five or more days after onset
of fever (i.e., in convalescent phase). Different formats such as capture ELISA, capture ultramicroELISA,

dot-ELISA, AuBioDOT IgM capture and dipsticks have been developed. Serums, blood on filter paper, and
saliva (but not urine) are useful for IgM detection if samples are taken in convalescent phase of illness
(Vasquez et al., 2006). A variety of different commercial kits is available with variable sensitivity and
specificity. Dengue diagnosis becomes even more challenging because dengue IgM antibodies also
cross-react to some extent with other flaviviruses such asJEV, SLE, WNV and YFV.
II. Testing Algorithms for Dengue:
1. a. PCR
DEN Virus (DENV) can be detected in the blood (serum) from patients for approximately the first
5 days of symptoms. Currently, several PCR tests are employed to detect the viral genome in
serum. In addition, virus can be isolated and sequenced for additional characterization. Real
time RTPCR assays have been developed and automated; but none of these tests are yet
commercially available. Because antibodies are detected later, RTPCR has become a primary
tool to detect virus early in the course of illness. Current tests are between 80-90% sensitive,
and more that 95% specific. A positive PCR result is a definite proof of current infection and it
usually confirms the infecting serotype as well. However, a negative result is interpreted as
"indeterminate". Patients receiving negative results before 5 days of illness are usually asked to
submit a second serum sample for serological confirmation after the 5th day of illness (bellow).
2. b. MAC ELISA
IgM antibody capture ELISA (MAC-ELISA) format is most commonly employed in diagnostic
laboratories and commercial available diagnostic kits. The assay is based on capturing human
IgM antibodies on a microtiter plate using anti-human-IgM antibody followed by the addition of
dengue virus specific antigen (DENV1-4). The antigens used for this assay are derived from the
envelope protein of the virus. One of the limitation of this testing is the cross reactivity between
other circulating flaviviruses. This limitation must be considered when working in regions where
multiple flaviviruses co-circulate. IgM detection is not useful for dengue serotype determination
due to cross-reactivity of the antibody.
3. c. IgG ELISA
The IgG ELISA used for the detection of a past dengue infection utilizes the same viral antigens
as the MAC ELISA. This assay correlates with the hemagglutination assay (HI) previously used. In
general IgG ELISA lacks specificity within the flavivirus serocomplex groups. Primary versus
secondary dengue infection can be determined using a simple algorithm. Samples with a
negative IgG in the acute phase and a positive IgG in the convalescent phase of the infection are
primary dengue infections. Samples with a positive IgG in the acute phase and a 4 fold rise in IgG
titer in the convalescent phase (with at least a 7 day interval between the two samples) is a
secondary dengue infection.
4. d. NS1 ELISA
The non-structural protein 1 (NS1) of the dengue viral genome has been shown to be useful as
a tool for the diagnosis of acute dengue infections. Dengue NS1 antigen has been detected in
the serum of DENV infected patients as early as 1 day post onset of symptoms (DPO), and up to
18 DPO. The NS1 ELISA based antigen assay is commercially available for DENV and many
investigators have evaluated this assay for sensitivity and specificity. The NS1 assay may also be
useful for differential diagnostics between flaviviruses because of the specificity of the assay.
5. e. PRNT
Plaque Reduction and Neutralization Test (PRNT) and the microneutralization PRNT can be
used when a serological specific diagnostic is required, as this assay is the most specific
serological tool for the determination of dengue antibodies The PRNT test is used to determine

the infecting serotype in convalescent sera. This assay measures the titer of the neutralizing
antibodies in the serum of the infected individual and determines the level of protective
antibodies this individual has towards the infecting virus. The assay is a biological assay based on
the principle of interaction of virus and antibody resulting in inactivation of virus such that it is
no longer able to infect and replicate in cell culture. Some of the variability of this assay is
differences in interpretation of the results because of the cell lines and virus seeds used as well
as the dilution of the sera. (http://www.cdc.gov/dengue/clinicallab/laboratory.html)

Rangkuman Semester 2 (FIX PRINT)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rangkuman Semester 2 (FIX PRINT)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Samuel fiergeon picardi

Rangkuman semester 2 :Endokrin,hemato,imuno,introp

Anda mungkin juga menyukai