Hipertiroidisme penyakit Graves diobati dengan mengurangi sintesis hormon tiroid,

menggunakan obat antitiroid, atau mengurangi jumlah jaringan tiroid dengan pengobatan
radioiodine (131I) atau dengan tiroidektomi. Obat-obatan antitiroid adalah terapi utama di
banyak pusat di Eropa, Amerika Latin, dan Jepang, sedangkan radioiodine lebih sering
menjadi pengobatan lini pertama di Amerika Utara. perbedaan-perbedaan ini mencerminkan
fakta bahwa tidak ada pendekatan tunggal yang optimal dan bahwa pasien mungkin
memerlukan beberapa perawatan untuk mencapai remisi.
Obat antitiroid utama adalah thionamides; propylthiouracil, carbimazole (tidak tersedia di
Amerika Serikat), dan metabolit aktif yang terakhir, methimazole. Semua menghambat
fungsi TPO, mengurangi oksidasi dan pengorganisasian iodida. Obat-obatan ini juga
mengurangi kadar antibodi tiroid dengan mekanisme yang masih belum jelas, dan mereka
tampaknya meningkatkan tingkat remisi spontan. Propiltiourasil menghambat deiodinasi T4
→ T3. Namun, efek ini bermanfaat kecil, kecuali pada tirotoksikosis yang paling parah, dan
diimbangi dengan waktu paruh obat yang jauh lebih pendek (90 menit) dibandingkan dengan
methimazole (6 jam). Karena hepatotoksisitas propiltiourasil, Administrasi Makanan dan
Obat AS (FDA) memiliki indikasi terbatas untuk penggunaannya pada trimester pertama
kehamilan, pengobatan badai tiroid, dan pasien dengan reaksi merugikan kecil terhadap
methimazole. Jika propiltiourasil digunakan, pemantauan tes fungsi hati dianjurkan.
Ada banyak variasi rejimen obat antitiroid. Dosis awal carbimazole atau methimazole
biasanya 10-20 mg setiap 8 atau 12 jam, tetapi dosis sekali sehari dimungkinkan setelah
euthyroidism dipulihkan. Propiltiourasil diberikan dengan dosis 100-200 mg setiap 6-8 jam,
dan dosis terbagi biasanya diberikan sepanjang perjalanan. Dosis yang lebih rendah dari
masing-masing obat dapat mencukupi di daerah asupan yodium rendah. Dosis awal obat
antitiroid dapat dikurangi secara bertahap (rejimen titrasi) ketika tirotoksikosis membaik.
Lebih jarang, dosis tinggi dapat diberikan dikombinasikan dengan suplementasi
levothyroxine (rejimen penggantian blok) untuk menghindari hipotiroidisme yang diinduksi
oleh obat. Regimen titrasi lebih disukai untuk meminimalkan dosis obat antitiroid dan
memberikan indeks tanggapan pengobatan.
Tes fungsi tiroid dan manifestasi klinis ditinjau 4-6 minggu setelah memulai pengobatan, dan
dosis dititrasi berdasarkan kadar T4 yang tidak terikat. Sebagian besar pasien tidak mencapai
eutiroidisme sampai 6-8 minggu setelah pengobatan dimulai. Tingkat TSH sering tetap
ditekan selama beberapa bulan dan karena itu tidak memberikan indeks respons pengobatan
yang sensitif. Dosis pemeliharaan harian obat antitiroid dalam rejimen titrasi adalah 2,5-10
mg carbimazole atau methimazole dan 50-100 mg propylthiouracil. Dalam rejimen blok-
ganti, dosis awal obat antitiroid dipertahankan konstan, dan dosis levothyroxine disesuaikan
untuk mempertahankan kadar T4 yang tidak terikat. Ketika penekanan TSH dikurangi, level
TSH juga dapat digunakan untuk memantau terapi.
Tingkat remisi maksimum (hingga 30-60% di beberapa populasi) dicapai pada 12-18 bulan
untuk rejimen titrasi dan lebih tinggi pada pasien di mana tingkat TRAb tidak lagi terdeteksi,
dibandingkan pada mereka dengan persistensi TRAb. Untuk alasan yang tidak jelas, tingkat
remisi tampaknya bervariasi di wilayah geografis yang berbeda. Pasien yang lebih muda,
laki-laki, perokok, dan pasien dengan riwayat alergi, hipertiroidisme berat atau goiter besar
kemungkinan besar akan kambuh ketika pengobatan berhenti, tetapi hasilnya sulit untuk
diprediksi. Semua pasien harus diikuti dengan ketat untuk kambuh selama tahun pertama
setelah perawatan dan setidaknya setiap tahun setelahnya.
Efek samping minor yang umum dari obat antitiroid adalah ruam, urtikaria, demam, dan
artralgia (1-5% pasien). Ini dapat sembuh secara spontan atau setelah mengganti obat
antitiroid alternatif; ruam dapat merespon antihistamin. Efek samping yang jarang tetapi
utama termasuk hepatitis (terutama dengan propiltiourasil; hindari penggunaan pada anak-
anak) dan kolestasis (methimazole dan karbimazol); vaskulitis; dan, yang paling penting,
agranulositosis (<1%). Sangat penting bahwa obat antitiroid dihentikan dan tidak dimulai
kembali jika pasien mengalami efek samping utama. Instruksi tertulis harus diberikan
berkenaan dengan gejala agranulositosis yang mungkin (mis., Sakit tenggorokan, demam,
sariawan) dan kebutuhan untuk menghentikan pengobatan sambil menunggu hitung darah
lengkap yang mendesak untuk mengonfirmasi bahwa agranulositosis tidak ada. Manajemen
agranulositosis dijelaskan dalam Bab. 98. Tidaklah berguna untuk memantau jumlah darah
secara prospektif, karena onset agranulositosis adalah idiosinkratik dan tiba-tiba.
Propranolol (20-40 mg setiap 6 jam) atau penghambat reseptor β1 selektif yang bekerja lebih
lama seperti atenolol dapat membantu untuk mengontrol gejala adrenergik, terutama pada
tahap awal sebelum obat antitiroid mulai berlaku. Beta blocker juga berguna pada pasien
dengan kelumpuhan periodik tirotoksik, menunggu koreksi tirotoksikosis. Dalam konsultasi
dengan ahli jantung, antikoagulasi dengan warfarin harus dipertimbangkan pada semua
pasien dengan atrial fibrilasi; sering ada pengembalian spontan ke irama sinus dengan
kontrol hipertiroidisme, dan antikoagulasi jangka panjang biasanya tidak diperlukan. Dosis
warfarin yang menurun diperlukan ketika pasien tirotoksik. Jika digoxin digunakan,
peningkatan dosis sering diperlukan dalam keadaan tirotoksik.
Radioiodine menyebabkan kerusakan sel tiroid secara progresif dan dapat digunakan sebagai
pengobatan awal atau untuk kambuh setelah percobaan obat antitiroid. Ada risiko kecil dari
krisis tirotoksik (lihat di bawah) setelah radioiodine, yang dapat diminimalkan dengan
pretreatment dengan obat antitiroid selama setidaknya satu bulan sebelum perawatan.
Perawatan sebelumnya dengan obat antitiroid dan beta blocker harus dipertimbangkan untuk
semua pasien usia lanjut atau bagi mereka yang memiliki masalah jantung. Carbimazole atau
methimazole harus dihentikan 2-3 hari sebelum pemberian radioiodine untuk mencapai
penyerapan yodium yang optimal, dan dapat dimulai kembali 3-7 hari setelah radioiodine
pada mereka yang berisiko komplikasi dari memperburuk tirotoksikosis. Propiltiourasil
tampaknya memiliki efek radioprotektif yang berkepanjangan dan harus dihentikan untuk
jangka waktu yang lebih lama sebelum radioiodine diberikan, atau dosis radioiodine yang
lebih besar diperlukan.
Upaya untuk menghitung dosis optimal radioiodine yang mencapai eutiroid tanpa insiden
kambuh yang tinggi atau pengembangan menjadi hipotiroidisme belum berhasil. Beberapa
pasien pasti kambuh setelah dosis tunggal karena efek biologis dari radiasi bervariasi antara
individu, dan hipotiroidisme tidak dapat secara seragam dihindari bahkan dengan
menggunakan dosimetri yang akurat. Strategi praktis adalah memberikan dosis tetap
berdasarkan fitur klinis, seperti keparahan tirotoksikosis, ukuran gondok (meningkatkan dosis
yang diperlukan), dan tingkat serapan radioiodin (mengurangi dosis yang diperlukan). Dosis
131I umumnya berkisar antara 370 MBq (10 mCi) dan 555 MBq (15 mCi). Sebagian besar
pihak berwenang mendukung pendekatan yang ditujukan untuk ablasi tiroid (berlawanan
dengan euthyroidisme), mengingat bahwa penggantian levothyroxine mudah dan sebagian
besar pasien akhirnya berkembang menjadi hipotiroidisme selama 5-10 tahun, seringkali
dengan beberapa keterlambatan dalam diagnosis hipotiroidisme.
Tindakan pencegahan keamanan radiasi tertentu diperlukan dalam beberapa hari pertama
setelah perawatan radioiodine, tetapi pedoman yang tepat bervariasi tergantung pada protokol
lokal. Secara umum, pasien perlu menghindari kontak yang dekat dan berkepanjangan
dengan anak-anak dan wanita hamil selama 5-7 hari karena kemungkinan transmisi isotop
residual dan paparan radiasi yang berasal dari kelenjar. Jarang, mungkin ada nyeri ringan
akibat radiasi tiroiditis 1-2 minggu setelah perawatan. Hipertiroidisme dapat bertahan selama
2-3 bulan sebelum radioiodine bekerja penuh. Untuk alasan ini, blocker β-adrenergik atau
obat antitiroid dapat digunakan untuk mengontrol gejala selama interval ini. Hipertiroidisme
persisten dapat diobati dengan radioiodine dosis kedua, biasanya 6 bulan setelah dosis
pertama. Risiko hipotiroidisme setelah radioiodine tergantung pada dosis tetapi setidaknya
10-20% pada tahun pertama dan 5% per tahun sesudahnya. Pasien harus diberitahu tentang
kemungkinan ini sebelum perawatan dan memerlukan tindak lanjut yang dekat selama tahun
pertama diikuti oleh pengujian fungsi tiroid tahunan.
Kehamilan dan menyusui adalah kontraindikasi absolut terhadap pengobatan radioiodine,
tetapi pasien dapat hamil dengan aman 6 bulan setelah perawatan. Kehadiran
ophthalmopathy, terutama pada perokok, membutuhkan kehati-hatian. Prednisone, 30 mg /
hari, pada saat pengobatan radioiodine, meruncing lebih dari 6-8 minggu dapat mencegah
eksaserbasi ophthalmopathy, tetapi radioiodine umumnya harus dihindari pada mereka
dengan penyakit mata sedang hingga berat. Risiko kanker secara keseluruhan setelah
perawatan radioiodine pada orang dewasa tidak meningkat. Meskipun banyak dokter
menghindari radioiodine pada anak-anak dan remaja karena risiko teoritis keganasan, bukti
yang muncul menunjukkan bahwa radioiodine dapat digunakan dengan aman pada anak yang
lebih besar.
Tiroidektomi total atau hampir total adalah pilihan untuk pasien yang kambuh setelah obat
antitiroid dan lebih suka perawatan ini daripada radioiodine. Beberapa ahli
merekomendasikan operasi pada individu muda, terutama ketika gondok sangat besar.
Kontrol hati-hati dari tirotoksikosis dengan obat-obatan antitiroid, diikuti oleh kalium iodida
(1-2 tetes SSKI per oral selama 10 hari), diperlukan sebelum operasi untuk menghindari
krisis tirotoksik dan untuk mengurangi vaskularisasi kelenjar. Komplikasi utama
pembedahan — perdarahan, edema laring, hipoparatiroidisme, dan kerusakan saraf laring
berulang — tidak biasa ketika prosedur dilakukan oleh ahli bedah yang sangat
berpengalaman. Tingkat kekambuhan dalam seri terbaik adalah <2%, tetapi tingkat
hipotiroidisme serupa dengan yang mengikuti pengobatan radioiodine, terutama dengan tren
saat ini jauh dari tiroidektomi subtotal.
Obat-obatan antitiroid harus digunakan untuk mengelola penyakit Grave dalam kehamilan.
Karena transplasental dari obat ini dapat menghasilkan hipotiroidisme dan gondok janin jika
dosis ibu berlebihan, titrasi dosis antitroid ibu harus menargetkan kadar T4 bebas serum atau
total serum pada atau tepat di atas kisaran referensi kehamilan. Jika tersedia, propiltiourasil
harus digunakan sampai usia kehamilan 14-16 minggu karena adanya hubungan yang jarang
dengan embriopati methimazole / carbimazole, termasuk aplasia cutis dan defek lain, seperti
atresia choanal dan fistula trakeo-esofagal. Karena potensi efek teratogenik, rekomendasi
baru-baru ini menyarankan penghentian pengobatan antitiroid pada wanita yang baru hamil
dengan penyakit Graves, yang eutiroid pada dosis rendah methimazole (<5-10 mg / hari) atau
PTU (<100-200) mg / hari), setelah mengevaluasi tes fungsi tiroid baru-baru ini, riwayat
penyakit, ukuran gondok, durasi terapi, dan pengukuran TRAb. Setelah penghentian,
pemantauan yang cermat terhadap tes fungsi tiroid ibu sangat penting. Di sisi lain, untuk
wanita berisiko tinggi mengembangkan tirotoksikosis jika obat antitiroid dihentikan (gondok
besar, persyaratan untuk dosis obat antitiroid yang lebih tinggi), terapi lanjutan diperlukan,
dengan pemberian PTU (jika tersedia) pada trimester pertama. Tetapi, karena kaitannya yang
jarang dengan hepatotoksisitas, propiltiourasil harus dibatasi pada trimester pertama dan
kemudian terapi maternal harus dikonversi menjadi methimazole (atau karbimazol) dengan
perbandingan 15-20 mg propiltiourasil untuk 1 mg methimazole. Seringkali mungkin untuk
menghentikan pengobatan pada trimester terakhir karena TSI cenderung menurun pada
kehamilan. Meskipun demikian, transfer transplasental dari antibodi ini jika ada pada level 3
kali lebih tinggi dari kisaran normatif jarang menyebabkan tirotoksikosis janin atau neonatal.
Pertumbuhan intrauterin yang buruk, denyut jantung janin> 160 denyut / mnt, usia tulang
lanjut, gondok janin, dan TSI ibu yang tinggi setelah kehamilan 26 minggu dapat
menandakan komplikasi ini. Obat-obatan antitiroid yang diberikan kepada ibu dapat
digunakan untuk merawat janin dan mungkin diperlukan 1-3 bulan setelah melahirkan,
sampai antibodi ibu hilang dari sirkulasi bayi. Periode postpartum adalah masa risiko besar
untuk kekambuhan penyakit Graves. Menyusui aman dengan dosis rendah obat antitiroid.
Penyakit Grave pada anak-anak biasanya dikelola pada awalnya dengan methimazole atau
carbimazole (hindari propylthiouracil), sering diberikan sebagai program regimen titrasi yang
berkepanjangan. Pembedahan atau radioiodine dapat diindikasikan untuk penyakit yang
parah atau kambuh.
Krisis tirotoksik, atau badai tiroid, jarang dan muncul sebagai eksaserbasi hipertiroidisme
yang mengancam jiwa, disertai dengan demam, delirium, kejang, koma, muntah, diare, dan
penyakit kuning. Tingkat kematian karena gagal jantung, aritmia, atau hipertermia setinggi
30%, bahkan dengan pengobatan. Krisis tirotoksik biasanya dipicu oleh penyakit akut (mis.,
Stroke, infeksi, trauma, ketoasidosis diabetik), pembedahan (terutama pada tiroid), atau
pengobatan radioiodine pada pasien dengan hipertiroidisme yang dirawat sebagian atau tidak
diobati. Penatalaksanaan membutuhkan pemantauan intensif dan perawatan suportif,
identifikasi, dan pengobatan penyebab pencetus, dan tindakan yang mengurangi sintesis
hormon tiroid. Dosis besar propiltiourasil (500-1000 mg dosis pemuatan dan 250 mg setiap 4
jam) harus diberikan secara oral atau dengan tabung nasogastrik atau per rektum; aksi
penghambatan obat pada konversi T4 → T3 menjadikannya obat antitiroid pilihan. Jika tidak
tersedia, methimazole dapat digunakan dalam dosis 20 mg setiap 6 jam. Satu jam setelah
dosis pertama propiltiourasil, iodida stabil (5 tetes SSKI setiap 6 jam) diberikan untuk
memblokir sintesis hormon tiroid melalui efek Wolff-Chaikoff (penundaan memungkinkan
obat antitiroid untuk mencegah kelebihan yodium dari dimasukkan ke dalam hormon baru ).
Propranolol juga harus diberikan untuk mengurangi takikardia dan manifestasi adrenergik
lainnya (60-80 mg PO setiap 4 jam; atau 2 mg IV setiap 4 jam). Meskipun penghambat β-
adrenergik lainnya dapat digunakan, propranolol dosis tinggi menurunkan konversi T4 → T3,
dan dosisnya dapat dengan mudah disesuaikan. Perhatian diperlukan untuk menghindari efek
inotropik negatif akut, tetapi mengendalikan denyut jantung adalah penting, karena beberapa
pasien mengembangkan bentuk gagal jantung output tinggi. Esmolol IV kerja pendek dapat
digunakan untuk menurunkan denyut jantung sambil memantau tanda-tanda gagal jantung.
Tindakan terapeutik tambahan termasuk glukokortikoid (mis. Hidrokortison 300 mg IV
bolus, kemudian 100 mg setiap 8 jam), antibiotik jika ada infeksi, kolestiramin untuk menyita
hormon tiroid, pendingin, oksigen, dan cairan IV.
Oththalmopathy tidak memerlukan perawatan aktif ketika sedang atau sedang, karena
biasanya ada perbaikan spontan. Langkah-langkah umum termasuk kontrol cermat terhadap
kadar hormon tiroid, penghentian merokok, dan penjelasan tentang sejarah alami oftalmopati.
Ketidaknyamanan dapat dihilangkan dengan air mata buatan (mis., Hypromellose 0,3% atau
carbomer 0,2% gel mata) salep mata berbasis parafin, dan penggunaan kacamata gelap
dengan bingkai samping. Edema periorbital dapat merespons posisi tidur yang lebih tegak
atau diuretik. Paparan kornea saat tidur dapat dihindari dengan menggunakan tambalan atau
menutup kelopak mata. Derajat diplopia minor meningkat dengan prisma yang dipasang
pada kacamata. Beberapa otoritas juga menganjurkan selenium 100 μg bd. Oftalmopati
berat, dengan keterlibatan saraf optik atau kemosis yang mengakibatkan kerusakan kornea,
merupakan keadaan darurat yang membutuhkan manajemen bersama dengan dokter mata.
Terapi nadi dengan metilprednisolon IV (mis., 500 mg metilprednisolon sekali seminggu
selama 6 minggu, kemudian 250 mg sekali seminggu selama 6 minggu) lebih disukai
daripada glukokortikoid oral, yang digunakan untuk penyakit yang cukup aktif. Ketika
glukokortikoid tidak efektif, dekompresi orbital dapat dicapai dengan mengeluarkan tulang
dari dinding orbit, sehingga memungkinkan perpindahan lemak dan otot ekstraokular yang
bengkak. Rute transantral paling sering digunakan karena tidak memerlukan sayatan
eksternal. Proptosis surut rata-rata 5 mm, tetapi mungkin ada residu atau bahkan diplopia
yang memburuk. Setelah penyakit mata telah stabil, operasi dapat diindikasikan untuk
menghilangkan diplopia dan koreksi penampilan. Radioterapi sinar eksternal dari orbit telah
digunakan selama bertahun-tahun, tetapi kemanjuran terapi ini masih belum jelas, dan itu
paling baik dicadangkan untuk mereka yang memiliki penyakit sedang aktif yang telah gagal
atau bukan kandidat untuk terapi glukokortikoid. Agen imunosupresif lainnya seperti
rituximab telah menunjukkan beberapa manfaat, tetapi peran mereka belum ditetapkan.
Dermatopati tiroid biasanya tidak memerlukan perawatan, tetapi dapat menyebabkan masalah
kosmetik atau mengganggu kecocokan sepatu. Pengangkatan secara operasi tidak
diindikasikan. Jika perlu, pengobatan terdiri dari salep glukokortikoid topikal dengan potensi
tinggi di bawah pembalut oklusif. Dalam beberapa kasus, octreotide mungkin bermanfaat.