RM F1.

5 / 18 / IRJ

ASESMEN NO RM : ………………….
PEMERINTAH KABUPATEN MALAKA TERINTEGRASI
RUMAH SAKIT UMUM PENYANGGA PERBATASAN Nama : ………………….
(RSUPP) BETUN MEDIS DAN Tgl Lahir : …………………..
Jln. Sukabihanawa no 2, Desa Kamanasa, Kecamatan Malaka Tengah KEPERAWATAN
Umur : ... thn…bln…hr(L/P*)
Betun. KodePos : 85762 PENYAKIT GIGI
E – Mail : rsppbetun@gmail.com
DAN MULUT Alamat. : ………………….
POLIKLINIK ………………….
Catatan *) coret yang tidak perlu & Beri tanda (√) pada □ pilihan
A. Pengkajian awal (di isi perawat)
Hari/Tgl. Masuk : ……………… Jam Pengkajian : …….….. WITA ; Sumber data: □ Orangtua □ Keluarga □ Teman □ lainnya : ……
Cara Masuk : □ Sendiri □ Rujukan ……………………
Diagnosis rujukan : …………………………………………..
Status Biopsikososiospritual & Ekonomi
Anak ke : ………………………..
Warga Negara : □ WNI □WNA, dari: …………………
Pendidikan : □ Belum sekolah □TK □ SD □ SMP □ SMA □ lainnya : ……………………
Tinggal bersama : □ Orangtua □ Keluarga □ lainnya : …………………
Nama. : ………………………. ; No tlp:………………………………
Agama : □ Katolik □ Kristen □ Islam □ Hindu □ Budha

Mengalami kekerasan fisik : □ Tidak ada □ Ada ; Mencederai diri / Orang lain : □ Pernah □ Tidak pernah
Dicederai oleh lain : □ Pernah □ Tidak pernah
Trauma dalam kehidupan : □ Tidak ada □ Ada, jelaskan : …………………………………………………………
Gangguan tidur : □ Tidak ada □ Ada
Konsultasi dengan psikologi/psikiater : □ Tidak ada □ Ada
Penerimaan kondisi saat ini : □ Menerima □ Tidak menerima
Dukungan sosial dari : □ Suami □ Orangtua □ Keluarga □ Lainnya : ………………………………….

Kebutuhan Edukasi
Edukasi diberikan kepada : □ pasien □ keluarga (hubungan dengan pasien …………………………..)
Kebutuhan edukasi : □ proses penyakit □ pengobatan/tindakan □ terapi/obat/nutrisi □ support/psikologi
□ lain-lain, jelaskan ………………………………………………

Status Nutrisi
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan / tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
□ Tidak (0)
□ Tidak yakin (ada tanda : baju lebih longgar) (2)
□ Ya, ada penurunan BB sebanyak :
□ 1 - 5 kg (1)
□ 6 - 10 kg (2)
□ 11 – 15 kg (3)
□ > 15 kg (4)
□ Tidak tau berapa kg penurunannya (2)
2. Apakah asupan makan/minum berkurang karena penurunan napsu makan/kesulitan makan?
□ Tidak (1) □ Ya (2)
Total skor : …………………..
Bila skor ≥ 2, pasien beresiko malnutrisi, konsul ke ahli gizi

Status Fungsional
□ Mandiri □ Ketergantungan total □ Bantuan partial, sebutkan…………………….......

Perencanaan Pulang (Discharge Planning), (diisi bila pasien rencana rawat inap)
No Kriteria Pasien Ya Tidak Keterangan
1 Usia diatas 65 tahun
2 Kesulitan mobilitas gerak, membutuhkan bantuan dalam memenuhi ADL
(Activity Daily Living)
3 Membutuhkan perawatan dan pengobatan medis dan keperawatan lanjutan
4 Dirawat kembali dalam 30 hari
5 Tidak ada yang merawat di rumah
6 Tidak bekerja/tidak ada asuransi
Kesimpulan:
Membutuhkan edukasi perencanaan pulang

B. Pengkajian Keperawatan (di isi oleh perawat)

Sumber data : □ Pasien □ Keluarga □ Teman □ lainnya : ……………………...

Vital sign TD : ………….. mmHg ; Nadi : …………. x/mnt ; RR : …………. x/mnt ; Suhu : ……… o C ; SpO2 ……… %
BB : ……….. kg ; TB : …………… cm
 RM F1.5 / 18 / IRJ

Keluhan utama : ………………………………………………………………………………..………………………………………..……

Riwayat Penyakit Sekarang :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Asesmen Nyeri : □ Tidak □ Ya (lakukan kajian nyeri)

Resiko Jatuh : □ Tidak □ Ya (lakukan kajian resiko jatuh)

No Penilaian Ya Tidak
a Cara Berjalan pasien (salah satu atau lebih)
1. Tidak seimbang
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu (kursi roda, tongkat, orang
dan lain sebagainya)
b Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran kursi atau meja /
benda lain sebagai penopang saat akan duduk

No Hasil Penilaian /pengkajian Keterangan

1 Tidak beresiko Tidak ditemukan a dan b
2 Resiko rendah Ditemukan salah satu a atau b
3 Resiko tinggi Ditemukan a dan b

C. Pengkajian Medis (di isi oleh dokter)

ANAMNESA
1. Keluhan utama : ……….……………………………………………………………………………………...................
2. Riwayat penyakit sekarang : ……………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Riwayat Kesehatan
Riwayat Penyakit Dahulu : …………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat pengobatan : …………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat alergi : □ tidak □ ya, sebutkan………………………………………………………………………………………….
Riwayat penyakit dalam keluarga : …………………………………………………………………………………………………………...
Riwayat operasi. : □ tidak □ ya. Jenis dan kapan. : ………………………………………………………..…………….
Riwayat transfusi : □ tidak □ ya Reaksi transfusi : □ tidak □ ya
PEMERIKSAAN GIGI
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

55 51 52 53 54 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

48 47 46 45 43 42 41 40 31 32 33 34 35 36 37 38

O: Cavity X: Missing I : Impaksi ∑ : Gigi goyang BR : Brifge

●: Tumpatan B : Belum tumbuh √ : Sisa akar CR : Crown : Karang gigi

PEMERIKSAAN PENUNJANG
 RM F1.5 / 18 / IRJ

DIAGNOSIS KERJA

DIAGNOSIS BANDING

PERMASALAHAN MEDIS

PERMASALAHAN KEPERAWATAN

RENCANA ASUHAN/TERAPI/INSTRUKSI DOKTER

TOLOK UKUR/SASARAN YANG AKAN DICAPAI:

Edukasi awal tentang diagnosis, rencana, tujuan terapi Dokter / Dokter Penanggung Jawab Pasien/keluarga *)
kepada: Pelayanan *)
□ Pasien
□ Keluarga pasien, nama : ……………………...
Hubungan dengan pasien : ……………………..
□ Tidak dapat memberi edukasi kepada pasien
atau keluarga, karena : ………………………….. (……………………………) (……………………………)
…………………………………………………… Tanda tangan & nama jelas Tanda tangan & nama jelas

Betun, ……………………….20…

Perawat Dokter / Dokter Penanggung Jawab Pelayanan *)

( ………………………………..) ( ………………………………..)

Tanda tangan & nama jelas Tanda tangan & nama jelas