NAMA :

PUSKESMAS PENGKAJIAN AWAL OBSTETRI

MALINJAK MEDIS DAN KEBIDANAN RAWAT Tgl Lahir :
INAP
No. RM
Alamat:
Tgl:………/……../……….. Jam:…………………..WITA
I. Pengkajian Kebidanan
Diagnosa Medik: Cara Masuk :
Tiba di ruangan (tgl/jam): □ Jalan
Pengkajian (tgl/jam): □ Kursi Roda
Didapat dari: Hubungan □ Brankar
Nama Suami: Tgl Lahir Asal Masuk
□ UGD □
Pekerjaan Suami: Poliklinik
Anamnesa
□ Keluhan Utama :
Riwayat Kesehatan
Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Penyakit : □ Kanker □ Penyakit Hati □ Hipertensi □ DM □ Penyakit Ginjal
Keluarga □ Penyakit Jiwa □ Hamil Kembar □ TBC □ Epilepsi □ Alergi
Riwayat Terapi : □ Jamu □ Acupunter □ Pijat □ Lain-Lain: ……………….
Sementara
Riwayat Alergi : □ Tidak ada □ Ada, sebutkan:…………………………………………….
Riwayat KB : Metode KB yang dipakai: □ Suntik □ Pil □ AKDR □ MOW
□ Lain-lain:………………….. Lamanya:………………..tahun
Komplikasi KB: □ Perdarahan □ PID/Radang Panggul
Riwayat Menstruasi: □ Umur Manarche:……..tahun, Lamanya haid:………..hari, banyaknya:……… pembalut
□ Haid Terakhir :…………………………………………………………
□ Dismenorre □ Spoting □ Manarghia □ Pre Menstruasi Syndrome
Riwayat Imunisasi : □ BDCG □ DPT □ Polio □ Campak □ Hepatitis B □ PCV □ Varicela □ Typoid
□ Hepatitis A □ Meningitis □ Rotavirus □ HIB □ MMR □ Influenza
□ Pneoumokokus □ HPV □ Tetanus □ Zooster □ Yellow fever
Riwayat Penyakit/ : □ Diabetes Melitus □ Hepatitis □ Stroke □ Ginjal □ Hipertensi □ TBC
Operasi □ Jantung □ Keganasan □ Lain-lain, Sebutkan:……………….
Pernah Dirawat : □ Tidak □ Ya, Kapan:…………….. Dimana:…………………………
Pernah Operasi : □ Tidak □ Ya, Kapan:………………Dimana:…………………………
Riwayat Ginekologi: □ Infertilitas □ Infeksi Virus □ PMS □ Cervicitis Kronis □ Endometriosis
□ Mioma □ Polip Cervix □ Kanker Kandungan □ Perkosaan
□ Operasi Kandungan

1
 Riwayat *Hamil Muda : □ Mual □ Muntah □ Perdarahan □ Lain-lain:
Hamil : ……………
Yang Lalu *Hamil Tua : □ Pusing □ Sakit Kepala □ Perdarahan □ Lain-lain:………
Yang Lalu *ANC : …….. Teratur □ Tidak Teratur □ Imunisasi TT

Riwayat *Hamil Muda : □ Mual □ Muntah □ Perdarahan □ Lain-lain:

Hamil : ……………
Sekarang *Hamil Tua : □ Pusing □ Sakit Kepala □ Perdarahan □ Lain-lain:………
*ANC : …….. Teratur □ Tidak Teratur □ Imunisasi TT

Riwayat Kehamilan : G……………P……….A…………… Hidup:…………………………………..

No Tgl/Tahun Tempat Umur Jenis Penolong Penyulit Nifas Kelamin Keadaan
Partus Partus Hamil Persalinan Persalinan / Anak
BB Sekarang
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Riwayat Transfusi Darah :
□ Tidak Ada □ Ada, alas an transfuse :
Pola Makan/Minum/Eliminasi/Istirahat:

Pola makan: kali/hari Pola minum: cc/hari □ Alkohol □ Obat-obatan □ Kopi/teh

Pola Eliminasi: BAK: cc/hari, □ Warna: □BAK terakhir jam :
BAB: kali/hari Karakteristik: □BAB terakhir jam:
Pola Istirahat: Tidur malam: jam/hari
Tidur Siang : jam/hari

Riwayat Psiko-Sosia-Spiritual
Hubungan pasien dengan anggota keluarga: □ Baik □ Tidak Baik
□ Tenang □ Cemas □ Takut □ Sedih □ Marah
□ Ada resiko mencederai diri sendiri di laporkan ke:
Status perkawinan: □ Belum Menikah □ Menikah □Janda/Duda
Status Mental:
□ Orientasi baik □ Agitasi/menyerang □ Disorientasi □ Letargi □ Tidak ada respon
Resiko melarikan diri:
□ Tidak ada □ Ada (gangguan status mental/demensia)
Restrain: □ Tidak □ Ada

2
□ Pendidikan terakhir, sebutkan :
□ Pekerjaan, sebutkan :
□ Suku :
□ Tempat tinggal: □ Rumah Pribadi □ Kontrak □ Rumah Keluarga
□ Agama:
□ Kebutuhan spiritual khusus: □ Ya, Sebutkan :
□ Tidak
Aktivitas Sehari-Hari (Status Fungsional)
Personal hieginie : □ Mandiri □ Dibantu □ Ketergantungan Penuh
Toileting : □ Mandiri □ Dibantu □ Ketergantungan Penuh
Bergerak ditempat tidur: □ Mandiri □ Dibantu □ Ketergantungan Penuh
Berpindah Tempat : □ Mandiri □ Dibantu □ Ketergantungan Penuh
Mobilisasi : □ Mandiri □ Dibantu □ Ketergantungan Penuh
Makan/Minum : □ Mandiri □ Dibantu □ Ketergantungan Penuh

Skrining Gizi:
Bila Skor ≥ 2, Pasien berisiko malnutrisi, konsul ke ahli gizi.

Pemeriksaan Fisik:
Mata : □ Pandangan Kabur □ Penglihatan ganda □ Sklera Ikterik □ Konjungtiva Pucat
Dada dan Aksila : □ Mamae simetris □ Tumor □ Kolostrum
Ekstremitas : □ tungkai Simetris □ Tungkai Asimetris □ Oedema □ Refleks : +/-

II. Status Obstetri

TFU : His: Kontraksi: □ Ada □ Tidak
cm x/m DJJ: x/m
TBJ :
Gram

INSPEKSI

INSPEKULO

VT

3
 NAMA :
PUSKESMAS
MALINJAK CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
TERINTEGRASI

Tgl Lahir : L/P

No. RM
Ruangan Lembar:

Hari Jam Profesi Hasil Assesmen Pasien dan Instruksi Nama

/Tgl Pemberian Pelayanan Jelas/
Paraf

4
Hari Jam Profesi Hasil Assesmen Pasien dan Instruksi Nama
/Tgl Pemberian Pelayanan Jelas/
Paraf

5
Puskesmas Malinjak
G R A F I K Bangsal: Nomor:
Nama: TTL:

6
TANGGAL
N S 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18
180 42

160 41

140 40

120 39

100 39

80 37

60 36

40 35
Pernafasan
Tekanan
Darah

NAMA :

7
 Tgl Lahir :

PENGKAJIAN GIZI
PUSKESMAS No. RM
MALINJAK
DIAGNOSIS MEDIS

ANTROPOMETRI

BB : KG TB CM

IMT : KG/ TINGGI LAUT CM

LLA : CM

PARAMETER

1. PASIEN DEWASA SKOR IMT dengan Standar

● IMT >20 ( )

● IMT18,5-20

● IMT<18,5

2. KLASIFIKASISTATUS GIZI UNTUK ANAK STANDAR GRAFIK CDC:(BB MENURUT TB)

● >90-110% ( )

● 70-90% ( )

● <70% ()

3. SKOR KEHILANGAN BB YANG TIDAK DI RENCANAKAN 3-6 BULAN TERAKHIR

● BB HILANG <5% ( )

● BB HILANG5-10% ( )

● BB HILANG >10% ( )

4. SKOR ASUHAN GIZI UNTUK PENYAKIT AKUT

8
 ● ADA ASUPAN GIZI ( )

● TIDAK ADA ASUPAN NUTRISI>5 HARI ( )

JIKA PASIEN TIDAK DITIMBANG MAKA LAKUKAN PENGUKURAN LILA

5. KLASIFIKASI LLA UNTUK ORANG DEWASA

● >85% ( )

● 70,1-84,9% ( )

● <70% ( )

Hasil

● BERESIKO RENDAH;MONITORING SETELAH 7 HARI PERAWATAN

1-2 :RESIKO MENENGAH :MONITORING ASUPAN SELAMA 3

HARI,DILANJUTKAN SETIAP 7 HARI

JIKA ADA PERUBAHAN. RENCANA PERAWATAN DAPAT DIUBAH SESUAI

● KEBUTUHAN.

(≥3) : BERSIKO TINGGI ; BEKERJA SAMA DENGAN TIM DUKUNGAN

GIZI/PANITIA ASUHAN

NUTRISI UPAYA PENINGKATAN AZUPAN GIZI DAN MEMBERIKAN MAKANAN

SESUAI

DENGAN DAYA TERIMA.MONITORING AZUPAN MAKANAN SETIAP HARI.

● ULANGI SKRING SETIAP 7 HARI.

TANGGAL.......JAM:

NAMA DAN TANDA

TANGAN,

DIETISIEN/AHLI GIZI

NEW BALLARD SCORE

9
 NEUROMUSCULAR MATURITY

PSYSICAL MATURITY

PUSKESMAS Nama Bayi :

10
MALINJAK

Tgl. Lahir :

No RM :

IDENTIFIKASI BAYI
Nama Ibu By : ………………………..………….. Tanggal Lahir : …………………………………………
Nama Ayah By : …………………………………... Jenis Kelamin : ………………………………………..
Alamat : …………………………………… Berat Badan : …………………………………………
: ……………………………………. Panjang Badan : ………………………………………..
: ……………………………………. Ruangan : ………………………………………….
LK/LD : …………………………………….. Anus : ……..………………………………….
Kelainan : ……………………………………… Penolong : ………………………………………..
Diagnosa Ibu : ……………………………………………………………………………………………………………

SIDIK TELAPAK KAKI SIDIK TELAPAK KAKI

KIRI BAYI KANAN BAYI

SIDIK IBU JARI SAKSI

TANGAN KANAN IBU PETUGAS YANG MERAWAT BAYI

(………….………………………………)
NIP.

11
 Nama :

LEMBAR OBSERVASI PASIEN Tgl. lahir : L/P

PUSKESMAS MALINJAK No.RM :

12
Tanggal MRS :

Alamat :

Ruangan :

Tanggal/Jam Tekanan Darah Nadi Respirasi Suhu SpO2 GCS KU

(mmHg) (x/menit) (x/menit)
(⁰c) (%)

13