FORMULIR INVESTIGASI PENDERITA TYPHOID

Nama Fasyankes : Tgl Wawancara :

Tempat Tugas : HP Pewawancara :
Nama Pewawancara :

A. IDENTITAS PASIEN
Nama Berat lahir :
: :
pasien Panjang lahir
NIK : Pekerjaan :
Nama orang tua/ KK : Tempat Kerja :
□ Laki
Tgl lahir : …./…./……. Umur : … Tahun, … Bulan
□ Perempuan
Jalan/Blok : Kecamatan :
Alamat
RT/RW : Kabupaten/Kota :
(KTP) Desa/Kelurahan : Telepon/HP :
Jalan/Blok : Kecamatan :
Alamat
RT/RW : Kabupaten/Kota :
(domisili) Desa/Kelurahan : :
Telepon/HP

B. INFORMASI KLINIS
Tanggal pertama
: Berak dengan ingus : □ Ya □ Tdk □ Tdk Tahu
kali timbul gejala
Jam : Berak dengan darah :□ Ya □ Tdk □ Tdk Tahu
Berak tak tertahan : □ Ya □ Tdk □ Tdk Tahu Ada panas :□ Ya □ Tdk □ Tdk Tahu
Muntah : □ Ya □ Tdk □ Tdk Tahu Turgor jelek :□ Ya □ Tdk □ Tdk Tahu
Sakit perut hebat : □ Ya □ Tdk □ Tdk Tahu Berak 5 kali :□ Ya □ Tdk □ Tdk Tahu
Dingin : □ Ya □ Tdk □ Tdk Tahu Berak 5-10 kali :□ Ya □ Tdk □ Tdk Tahu
Lemah : □ Ya □ Tdk □ Tdk Tahu Berak lebih dari 10 kali :□ Ya □ Tdk □ Tdk Tahu
Shock : □ Ya □ Tdk □ Tdk Tahu Lainnya, sebutkan :
Riwayat Penyakit :

Kondisi Pasien
Nafsu makan
Sebelum sakit :

Saat sakit :

Dehidrasi :

Tanda dehidrasi :

Diagnosis
Diagnosis Pasien :
Oleh :
Apakah pasien dirawat di rumah
: □ Ya □ Tdk
sakit/puskesmas
Bila Ya, Nama RS/Puskesmas :
Tanggal masuk RS/Puskesmas : Jam :
Dokter :
Ruang rawat :
Jika ada, nama-nama :
RS/Puskesmas sebelumnya
Status pasien terakhir : □ Sembuh □ Masih Sakit □ Meninggal
Tanggal : Tanggal :
Bila tidak dirawat, alasan : □ Tempat jauh □ Tidak mengerti harus ke mana
□ Takut membayar □ Ke Dukun
□ Tidak percaya dengan □ Lainnya, sebutkan
dinas kesehatan ……………………………………
Pengobatan yang diberikan :
a. : …………… bungkus dengan dosis ……………
b. : …………… bungkus dengan dosis ……………
c. : …………… kalf dengan dosis ……………
d. Antibiotika, sebutkan :
1. : …………… kapsul
2. : …………… kapsul
3. : …………… kapsul

C. INFORMASI PEMERIKSAAN PENUNJANG

Spesimen/ rectal swab diambil
□ Ya, ............................ Hasil ......................................
□ Tidak

D. FAKTOR KONTAK/PAPARAN
Diduga tertular dari :
Nama Alamat Hubungan Perantara Keterangan

Diduga akan menularkan kepada :

Nama Alamat Hubungan Perantara Keterangan

Perilaku phbs :
□ Kebersihan botol minun □ Kebersihan mencuci tangan sebelum dan □ Higiene sanitasi
sesudah aktifitas
□ Kebersihan tempat makan □ Kebersihan lingkungan rumah □ Kondisi makanan dan minuman
dalam keadaan tertutup
□ Lainnya, sebutkan …………………………………
Konsumsi makanan dan minuman diolah dengan baik :
□ Memenuhi syarat kesehatan
□ Tidak memenuhi syarat kesehatan
Sumber air minum :
□ Ledeng □ Sumur gali □ Air hujan
□ Sungai □ Lainnya, sebutkan …………………………………
Keadaan sumur gali :
□ Memenuhi syarat kesehatan
□ Tidak memenuhi syarat kesehatan
Air untuk mandi, cuci, dan lain-lain :
□ Ledeng □ Sumur gali □ Air hujan
□ Sungai □ Lainnya, sebutkan …………………………………
Cara mencuci dan merebus botol susu (jika pada bayi) :

Catatan/ Keterangan :
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..