LAMPIRAN 6.

FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19)

Nama Fasyankes PKC Keb Baru

Nama Pewewancara Rahmat Tgl Wawancara 22/06/2022
Tempat Tugas PKC Keb Baru HP Pewawancara 087882955099

A. IDENT1TAS PASIEN
Nama pasien : Dea Desita Siswanti
TB : 165 CM BB : 85 KG IMT: 31 Kriteria* : □ Pasien dalam pengawasan Orang dalam
□
Nomor ID : 3374074812870001 **) pemantauan Kasus probabel
□
Kasus konfirmasi
Nama orang tua/ KK :- 

Laki-laki
Tgl Lahir : 08/12/1987 Umur : 34 tahun Pekerjaan : Karyawan Swasta
 Perempuan

Alamat Jalan/Blok : Jl. Haji Mahali I No.44 Kecamatan : Keb Baru

RT/RW : 004/008 Kabupaten/Kota : Jakarta Selatan
Desa/Kelurahan : Gandaria Utara Telepon/HP : 087831102570

B. INFORMASI KLINIS
Tanggal pertama kali timbul gejala
(onset) : 6 April 2022 Lemah (malaise) : £ Ya R Tdk □ Tdk Tahu
Nyeri otot : £ Ya R Tdk □ Tdk Tahu
Demam : Ya 37oC Riwayat Demam
Mual atau muntah : £ Ya R Tdk □ Tdk Tahu
Batuk
Nyeri abdomen : £ Ya R Tdk □ Tdk T«hu
Pilek :R Ya £ Tdk □Tdk Tahu
:R Ya £ Tdk □ Tdk Tahu Diare : £ Ya R Tdk □ Tdk Tahu
Sakit tenggorokan Lainnya, sebutkan :
:R Ya £Tdk □ Tdk Tahu
Sesak napas
:£ Ya RTdk □ Tdk Tahu
Sakit kepala
:£ Ya R Tdk □ Tdk Tahu
Kondisi Penyerta :

Hamil :□ Ya Tdk Gangguan imunologi :□ Ya  Tdk

Diabetes :□ Ya  Tdk Gagal ginjal Kronis :□ Ya  Tdk
Penyakit jantung :□ Ya  Tdk Gagal Hati Kronis :□ Ya  Tdk
Hipertensi :□ Ya Tdk PPOK :□ Ya  Tdk
Keganasan :□ Ya  Tdk Lainnya (sebutkan) :

Apakah pasien dirawat di rumah sakit : □Ya  Tdk

Bila Ya, Nama RS terakhir tanggal
masuk RS terakhir Ruang
rawat Tindakan perawatan
-dlrawat di ICU : □ Ya □ Tdk
-Imubasi : □ Ya □ Tdk
・ penggunaan EMCO ♦♦♦ ) : □ Ya □ Tdk

Jika ada, nama-nama RS sebelumnya

Status pasien terakhir :□ Sembuh □ Masih Sakit □ MeninggaL tgl:...

•) DiBi sesuai deepen definisi operasional (Itfiat pedcxnsn)

Nomor ID (pasien) : (kode kota/kab permendagri <3 digit nomot urut>)
oksigcrMsi membran •kstrakorporca
Diagnosis : Covid 19 Terkonfirmasi
Y« □Tdk □ Tdk Tahu □ Y« □ Tdk □ Tdk Tahu
Pneumonia (Klinis atBu Radiologi) ARDS (Acute Respiratory
Distress Syndrome) Diagnosis Lainnya, sebutkan ，

□ Ya Tdk □ Tdk Tahu

Apakah pasien mempunyai diagnosis atau etioiogi lain untuk
penyaklt p«mafasannya? Jika Y・.sebutkan : • ••

C. INFORMASI PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal
No. Jenk PemedlcsMfV Spesimen Pengambilan Tempat Pemerlksaan H MN
Spesimen
Laboratorium konfirmasi
21/06/2022 Laboratorium Klinik Positif
1. Nasopharyngeal (NP) Swab Medical Farma
21/06/2022 Laboratorium Klinik Positif
2. Oropharyngeal (NP) Swab Medical Farma
3. Sputum
4. Serum
Pemeriksaan lain
1. Derah
2. Serum

3. Lain, sebutkan

D. FAKTOR KONTAK^APARAN
Dal«m 14 Mri sebelum sakit. apakah memiliki riwayat : □ Ya  Tdk □ Tdk Tahu perjalanan keluar negeri ?

Negara Kota Tgt Perjalanan Tgl tiba Indonesia

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memilild riwayat : □ Ya  Tdk □ Tdk Tahu perjalantn ke area transmisi k ?

Provinsi Kota Tgl Perjalanan Tfl tiba di tempat sekarang

Dal«m 14 hah sebelum sakit. apakah paslen memiliki : □ Ya  Tdk □ Tdk Tahu riwayat berkunjungke fasilitas kesehatan, baik sebagai
pasien, pekerjs atau berkuniunc ?

Nama RS Kota Provinsi/Netara Tgl Kunjunfan

D«l«m 14 h«ri sebelum sakrt, mengunjungi pasar : □ YB  Tdk □ Tdk Tahu

hewan?
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
Nama Lokasi Kota Provinsi/Negan T<l Kunjuncan
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN BARU
Jalan Iskandarsyah Raya Nomor 105 Kelurahan Melawai Kecamatan Kebayoran Baru
D. FAKTOR KONTAK/PAPARAN (lanjutan)
Telepon (021) 7264855 Faximile (021) 29307717
Email : pkmkebayoranbaru@gmail.com
JAKARTA
Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak : □ Ya  Tdk □ Tdk Tahu erat dengan kasus pasien dalam pengawasan
Kode PosCOVID-19
: 12160
Nama Alamat Hubungan Tgl Kontak Pertama Tgl Kontak Terakhir
I

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak : □ Ya  Tdk □ Tdk Tahu erat dengan kasus konfirmasi COVID-19

Nama Alamat Hubungan Tgl Kontak Pertama Tgl Kontak Terakhir

Apakah pasien termasuk cluster ISPA berat (demam ； □ Ya □ Tdk □ Tdk Tahu dan pneumonia membutuhkan perawatan Rumah
Sakrt) yang tidak diketahui penyebabnya dimana kasus COVID-19 diperiksa?

Apakah pasien seorang petugas kesehatan? : □ Ya  Tdk □ Tdk Tahu

Jika Ya# alat pelindung dirl (APD) apa yang dipakai? □ Gown □ Masker medis □ Sarung tangan
□ Masker NIOSH- N95, AN EU STANDARD FFP2 □ FFP3
□ Kacamata pelindung (goggle) □ Tidak memakai APD

Apakah melakukan prosedur yang menimbulkan : □ Ya □ Tdk, sebutkan ....

| Lain-Iain, sebutkan

E. DAFTAR KONTAK ERAT KASUS

Hub. dg Alamat rumah No HP/telp yang dapat Aktifhas kontak yang
Nama Umur JK
Kasus dihubungi dilakukan

F. CATATAN PASIEN
NIK (KTP) pasien 3374074812870001

Latidu Longitude
Lokasi rumah pasien

KETERANGAN:
, Data Msuai dengan definisi operasi(xi»l (lihat pedoman)
INSTRUKSI:
• Semua pertanyaan dalam formulir ini harus diisi, tidak boleh pada pertanyaan apapun yang
kosong/tidak terjawab. .Untuk
 SURAT KETERANGAN TIDAK ADA RUANG ISOLASI
NOMOR :

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama : Dea Desita Siswanti

Umur : 34 Tahun
Alamat : Jl. Haji Mahali I No.44 RT.004/RW.008 Kel. Gandaria
Utara Kec. Kebayoran Baru, Jakarta Selatan

Tidak memungkinkan yang bersangkutan untuk isolasi mandiri di rumahnya karena tidak
ada fasilitas kamar khusus (terpisah)/ tidak ada kamar mandi khusus (terpisah) / rumah
dalam Kawasan padat penduduk / tinggal di rumah kos / hidup sendiri.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Jakarta, 22 Juni 2022

Dokter Pemeriksa Kesehatan

dr. Tri Suci Ramadhani

NIP. 198805102019032011