FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19)

Nama Fasyankes : PKM Cakung    

: 20-07-2021
Nama Pewawancara : Tgl Wawancara
08:44:22
Tempat Tugas : HP Pewawancara :

A. IDENTITAS PASIEN
Kriteria *

Nama Pasien : Eko Yuswanto □ Konfirmasi Bergejala Ringan

□ Konfirmasi Bergejala Sedang
□ Konfirmasi Bergejala Berat
□ Konfirmasi Tanpa Gejala
□ Suspek Bergejala Ringan
☑ Suspek Bergejala Sedang
Nomor ID : 3175082512790003
□ Suspek Bergejala Berat
□ Suspek Tanpa Gejala
□ Probable
□ Pelaku Perjalanan
□ Kontak Erat
Kewarganegaraan : WNI □ Discarded

☑ Laki-laki
Tgl Lahir : 25-12-1979 Umur: 41 tahun
□ Perempuan

Alamat
: JL. PRAMUKA GG DAHLIA NO.
Jalan/Blok Kecamatan : non-dki
100, PANDASARI
RT/RW : 7 /16 Kabupaten/Kota : non-dki
Desa/Kelurahan : non-dki Telepon/HP : 085718796601

B. INFORMASI KLINIS

Tanggal pertama kali timbul gejala (onset) : 09-07-2021

Demam / Riwayat Demam : □ Ya □ Tdk □ Tdk Tahu Lemah (malaise) : ☑ Ya □ Tdk □ Tdk Tahu
Batuk : ☑ Ya □ Tdk □ Tdk Tahu Nyeri otot : ☑ Ya □ Tdk □ Tdk Tahu
Pilek : □ Ya □ Tdk □ Tdk Tahu Mual atau muntah : □ Ya □ Tdk □ Tdk Tahu
Sakit tenggorokan : ☑ Ya □ Tdk □ Tdk Tahu Nyeri abdomen : □ Ya □ Tdk □ Tdk Tahu
Sesak Napas : ☑ Ya □ Tdk □ Tdk Tahu Diare : □ Ya □ Tdk □ Tdk Tahu
Sakit kepala : □ Ya □ Tdk □ Tdk Tahu Lainnya, sebutkan !

Kondisi Penyerta :
 Hamil / Pasca
: □ Ya □ Tdk Gangguan imunologi : □ Ya □ Tdk
Melahirkan
Diabetes : □ Ya □ Tdk Gagal ginjal Kronis : □ Ya □ Tdk
Penyakit Jantung : □ Ya □ Tdk Gagal Hati Kronis : □ Ya □ Tdk
Hipertensi : ☑ Ya □ Tdk PPOK : □ Ya □ Tdk
Keganasan : □ Ya □ Tdk Lainnya

Apakah pasien dirawat di rumah sakit : □ Ya   □Tdk

Bila Ya,
Nama RS terakhir : ...
Tanggal masuk RS terakhir : ...
Ruang rawat : ...
Tindakan Perawatan - dirawat di ICU : □ Ya □ Tdk
- Intubasi : □ Ya □ Tdk
- Penggunaan EMCO ***) : □ Ya □ Tdk

Jika ada, nama-nama RS sebelumnya : ...

Status pasien terakhir : □ Sembuh   □ Masih Sakit   □ Meninggal

Status Rawat : Self Isolation RS Rujukan :

Tanggal Rawat /
: 16-07-2021
Pantau
Tanggal Pulang
:
Isolasi / Perawatan

Diagnosis

Pneumonia (Klinis atau Radiologi) : □ Ya   □ Tdk   □ Tdk Tahu

ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) : □ Ya   □ Tdk   □ Tdk Tahu
Diagnosis lainnya, sebutkan ! : ...

Apakah pasien mempunyai diagnosis atau etiologi lain

: □ Ya   □ Tdk   □ Tdk Tahu
untuk penyakit pernafasannya?
Jika Ya, sebutkan ! : ...

*) Diisi sesuai dengan definisi operasional (lihat pedoman)

**) Nomor ID (pasien) : (kode kota/kab permendagri )
***) Oksigenasi membran ekstrakorporea

C. INFORMASI PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pengambilan Swab : □ Ya   □ Tidak

Nama Pemeriksa
Tanggal Ambil Swab : :
di Lab
Pemeriksaan
: Tanggal Hasil Lab :
Laboratorium Tujuan

Tanggal Jam
Jenis Pemeriksaan
No. Pengambilan Pengambilan Hasil No Sample Metode
/ Spesimen
Spesimen Spesimen

Laboratorium konfirmasi

Nasopharyngeal
1.          
(NP) Swab
 Oropharyngeal (NP)
2.          
Swab

Nasopharyngeal
(NP) &
3.          
Oropharyngeal (NP)
Swab

4. Sputum          

5. Serum          

6. N/A          

Pemeriksaan Lain

Menggunakan
X Ray Paru : □ Ya   □ Tidak : □ Ya   □ Tidak
Ventilator
Hasil X Ray Paru :

Hitung Sel Darah

: □ Ya   □ Tidak
Putih
Jumlah Lekousit (/ul) :
Jumlah Limposit (%) :
Jumlah Trombosit (/ul) :

D. FAKTOR RIWAYAT PERJALANAN

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat perjalanan keluar negeri ? :

□ Ya   □ Tdk   □ Tdk Tahu 

Negara Kota Tgl Perjalanan Tgl tiba di Indonesia

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat perjalanan ke area transmisi lokal ? :

□ Ya   □ Tdk   □ Tdk Tahu 

Provinsi Kota Tgl Perjalanan Tgl tiba di tempat sekarang

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat berkunjung ke fasilitas kesehatan, baik sebagai pasien,
pekerja atau berkunjung ? :

□ Ya   □ Tdk   □ Tdk Tahu 

Nama RS Kota Provinsi/Negara Tgl Kunjungan

Dalam 14 hari sebelum sakit, mengunjungi pasar hewan ? :

□ Ya   □ Tdk   □ Tdk Tahu 
 Nama Lokasi Kota Provinsi/Negara Tgl Kunjungan

E. FAKTOR KONTAK/PAPARAN

Nama Kontak Erat

Riwayat Kontak : Tidak Ada Kontak Kasus PDP Maupun :
Konfirmasi COVID-19
Tanggal Kontak :

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak erat dengan kasus konfirmasi COVID-19 ? :

□ Ya   ☑ Tdk   □ Tdk Tahu 

Nama Alamat Hubungan Tgl Kontak Pertama Tgl Kontak Terakhir

Apakah pasien termasuk cluster ISPA berat (demam dan pneumonia membutuhkan perawatan Rumah Sakit)
yang tidak diketahui penyebabnya dimana kasus COVID-19 diperiksa?

□ Ya   □ Tdk   □ Tdk Tahu 

Apakah pasien seorang petugas kesehatan ? : □ Ya   ☑ Tdk   □ Tdk Tahu 

Jika Ya, alat pelindung diri (APD) apa yang dipakai :
□ Gown  
?
□ Masker medis  
□ Sarung tangan  
□ Masker NIOSH-N95, AN EU
STANDARD FFP2  
□ FFP3  
□ Kacamata pelindung
(goggle)  
□ Tidak memakai APD  

Apakah melakukan prosedur yang menimbulkan

: □ Ya   □ Tdk   , Sebutkan ...
aerosol ?

Lain-lain, sebutkan !

F. DAFTAR KONTAK ERAT KASUS

Hub. dg. No HP/telp yang dapat Aktifitas kontak yang
Nama Umur JK Alamat rumah
Kasus dihubungi dilakukan

             

             

             
             

G. CATATAN PASIEN
NIK (KTP) pasien 3175082512790003

Latitude Longitude
Lokasi rumah pasien
   

KETERANGAN :

Diisi sesuai dengan definisi operasional (lihat pedoman)

INSTRUKSI :

Semua pertanyaan dalam formulir ini harus diisi, tidak boleh ada pertanyaan apapun yang kosong/tidak
terjawab.
Untuk pertanyaan dengan pilihan jawaban “Ya/Tidak/Tdk Tahu”, pilih salah satu jawaban saja.